5个单病种质量管理工作实施计划方案.doc

. . . .泉州医高专附属人民医院单病种质量管理工作实施方案征求意见稿2012-8-28单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，根据卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知（卫办医政函2009757号）文件精神，以及卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知（卫办医政函2009425号）文件、卫生部办公厅关于印发第二批单病种质量控制指标的通知（卫办医政函2010909号）文件的要求，结合我院实际，经医院医疗质量管理委员会研究决定，制定本实施方案。一、指导思想进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。二、组织领导（一）为加强对单病种质量管理工作的领导，医院成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作:组 长:陈榕生副组长:叶传勇 张振辉成 员:叶娉婷 江美卿 林炳煌 傅金木 王文山 林佩凤 秦晓文 蔡震文 曾华彬 黄建忠 王进胜 王 凯 杨兆瑞 黄胜兴 宋炳坤 翁海莺 李 岩 林丽玉 周韶晶 陈乃玉 陈小莉 薛燕莲 黄明珍 秘 书:洪朝辉信息报送员:王惠琼领导小组下设办公室，由质量控制科负责单病种质量管理的日常工作。（二）依据我院具体情况，遴选试点单病种，并成立“单病种质量管理”专家组:序号单病种目录专业编码ICD-10/ICD-9-CM-3专家组组长专家组成员1单侧甲状腺叶切除术普外ICD-9-CM-3:06.21.黄建忠2.王进胜1.2.2阑尾切除术（非腔镜手术）普外ICD-9-CM-3:47.03腹股沟疝单侧/双侧修补术（非腔镜手术）普外ICD-9-CM-3:53.0/53.14计划性剖宫产产科ICD-9-CM-3:74.0/74.1/74.25社区获得性肺炎呼吸内科ICD-10:J13-J15/J18注:依据上周我院对去年及今年以来病种摸底工作情况报告，为力求信息统计的有效性及准确性，遴选严格按照卫生部试点第一批及第二批单病种的疾病ICD-10/操作ICD-9-CM-3编码进行。请相关科室主任组织相关专家人员对上述表格进行审核，并拟定各个单病种专家组组长1名，专家组成员若干名，各个病种相关科室病例信息报送员1名。下周二（4/9）前将名单报送质控科汇总。三、具体工作职责:1、“单病种质量管理”工作领导小组:定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。2、“单病种质量管理”专家组:根据实施过程中存在的问题，向“单病种质量管理”工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。3、病种收治科室职责:认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。四、工作目标通过学习和实践5个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医院的服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范单病种的临床医疗行为，争取1年内5个单病种的过程（核心）质量指标总体达标率达到70%以上。五、工作内容和安排以5个单病种为单位，组织临床各专科开展规范单病种诊疗常规和单病种上报工作。（一）基线调查和动员工作（2012年08月-2012年12月）1、以5个单病种为单位，分别与全院主要收治该种疾病的科室进行调查和动员工作，了解单病种质量管理实施过程中存在的问题，动员相关科室人员积极参与单病种质量控制。2、根据5个单病种的ICD编码，检索2012年1月至2012年8月底的5个单病种收治情况，初步了解我院2012年度单病种的基本质量控制指标。3、12月，召开全院单病种质量管理工作会议，向临床相关专科和职能科室汇报2012年度5个单病种的收治情况，动员相关收治科室做好单病种的质量管理和上报工作，并与职能科室落实在单病种管理中的职责。医务科:负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。病案室:负责监督单病种的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。护理部:组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。药剂科:制定单病种的用药规范，并负责监督。麻醉科:负责制定单病种手术麻醉的规范和工作流程，并保证落实到位。科教信息科:协助解决各病区单病种上报链接问题；统一科室代码，规范归口管理；利用电子病案或HIS系统获取单病种上报的相关数据。 质量控制科:根据单病种质量控制的评价标准，监控临床医疗与服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。采用历史对照法（实施前后数据分析对比）或对照组方法（不同医院或本院不同病区间进行数据分析对比），进行定期效果评估。4、12月底和1月初，对各专科单病种信息上报员进行培训，将上报途径、用户名和密码告之相应的上报人员；并解决各上报科室的网络上报问题。（二）策划和落实阶段（2013年1月-2013年12月）单病种质量管理是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程，任何一个环节受阻，都会影响单病种质量管理的顺利完成。如何保证单病种的质量控制尽快达到我院5个单病种核心质量控制指标，需要各科室加强协调与沟通，特别是加强医疗、护理、医技及行政后勤的跨部门合作。尤其是“接口”流程的衔接、绿色通道的建立、各项辅助检查的时限完成等，需要打破部门壁垒，建立团队合作，保证所有环节和人员都能按照规定时间和要求完成任务。1、制定方案并组织实施。临床各专科和相关的医技辅助科室在医院部署的总体要求下，认真分析医院或科室工作中存在的未能达到单病种质量控制要求的问题，对照目前的工作测算需要的资源投入，制定“单病种质量管理”的诊疗规范或流程改造的计划和方案，并落实执行。各科室将5个“单病种质量管理”的诊疗规范或流程改造的计划和方案，再由专家组组长汇总，在2013年2月底前完成相关单病种的实施方案，并在2013年3月1日前交质量控制科。（请参照附件1质控指标项目）2、积极实施单病种质量管理诊疗规范和上报工作，强化科室单病种管理。（1）各专科成立单病种质量控制实施小组，小组成员包括科主任、护士长、医生及护士等。主要负责单病种质量管理诊疗规范的具体执行和落实工作。（2）确定单病种质量控制信息上报专人负责制度，并将信息报送人名单告之质量控制科。使用我院统一修改好的用户名和密码，登录“单病种质量管理控制系统”（/quality）上报相关病例信息。登录后，请勿更改密码，并做好密码保护工作，确保系统安全。（3）从2013年1月1日起，各专科正式开展5个单病种的信息上报工作，在完成5个单病种的每例诊疗后10日内报送相关病例信息，2012年开展的诊疗病例信息于2013年3月30日前补报完毕。3、逐步建立和完善我院单病种质量控制体系（1）由质量控制科协同单病种质量管理专家组，负责单病种质量管理的监督工作。采用定期督查；例会通报；限期整改；纳入科室绩效评估等形式进行质量控制。重点评价指标为:5个单病种质量的过程（核心）质量指标达标率。（2）加强单病种医疗质量的统计分析和质量控制，制定系统的监控细则，对所有符合上报条件的病例，进行检查和考评。根据预先制定的评价标准，定期或不定期地检查该病种是否已达到规定标准，进行状态分析和反馈，促使临床科室不断改进。（三）工作总结阶段（2013年12月）1、2013年7月30日前，各专科提交单病种质量管理中期总结报告，主管职能部门提交单病种质量管理工作中期监测报告。2、2014年1月30日前，各专科提交单病种质量管理全年总结报告，主管职能部门提交单病种质量管理工作全年监测报告。六、要求5个单病种质量控制指标是卫生部2008年医院管理年活动方案四项重点工作之一，也是2009年医院管理年活动方案八项重点工作之一。本次单病种质量管理工作由卫生部委托中国医院协会进行组织和管理，包括单病种网上直报系统的建立、质量控制指标的制定以及质量指标评价与分析，并组织专家组对上报单位进行定期或不定期的检查和指导。各科室要充分认识该项工作的重要性，统筹组织，广泛动员，全员参加，各负其责，抓好落实，确保该项工作顺利完成。 附件1：单病种质量控制指标一、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一） 到达医院后即刻使用阿司匹林 （有禁忌者应给予氯吡格雷） 。（二）实施左心室功能评价。 （三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。1、到院30 分钟内实施溶栓治疗；2、到院90 分钟内实施PCI治疗；3、需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后即刻使用阻滞剂（无禁忌症者）。（五）住院期间使用阿司匹林、-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。（六）出院时继续使用阿司匹林、-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。（七）为患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。（八）平均住院日/住院费用。二、心力衰竭（ICD-10 I50）（一）实施左心室功能评价。（二）到达医院后即刻使用利尿剂钾剂。（三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。 （四）到达医院后即刻使用-阻滞剂。（五）醛固酮拮抗剂（重度心衰）。（六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、-阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示。（七）出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、-阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示。（八）非药物心脏同步化治疗（有适应症）。（九）为患者提供：心力衰竭（HF）健康教育。（十）平均住院日/住院费用。 三、住院病人社区获得性肺炎（ICD-10 J13-J15，J18）（一）判断是否符合入院标准。（二）氧合评估。（三）病原学诊断。1、住院24 小时以内，采集血、痰培养；2、在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养。（四）抗菌药物时机。1、入院8小时内接受抗菌药物治疗；2、入院4小时内接受抗菌药物治疗；3、入院6小时内接受抗菌药物治疗。（五）起始抗菌药物选择。1、重症患者起始抗菌药物选择；2、非重症患者起始抗菌药物选择；3、目标抗感染药物的治疗选择。（六）初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查。（七）抗菌药物疗程（平均天数）。（八）为患者提供：戒烟咨询/健康辅导。（九）符合出院标准及时出院。（十）平均住院日/住院费用。四、缺血性脑梗死（ICD-10 I63）（一）卒中接诊流程。1、按照卒中接诊流程； 2、神经功能缺损NIHSS评估；3、45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查。 （二）房颤患者的抗凝治疗。 （三）组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估。 （四）入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗。 （五）评价血脂水平。 （六）评价吞咽困难。 （七）预防深静脉血栓（DVT） 。 （八）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。（九）为患者提供：卒中的健康教育。 （十）住院24小时内接受血管功能评价。 （十一）平均住院日/住院费用。 五、髋膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）/（ICD 9-CM-3 81.54）（一）实施手术前功能评估（属二次、 或翻修、 或高难复杂全髋）。（二）预防抗菌药应用时机。 （三）预防术后深静脉血栓形成。 （四）手术输血量大于400ml。 （五）术后康复治疗。 （六）内科原有疾病治疗。 （七）手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱）。 （八）为患者提供：髋与膝关节置换术的健康教育。 （九）切口愈合：I/甲。（十）住院21天内出院。 （十一）平均住院日/住院费用。 六、冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1） （一）到达医院后即刻使用阿司匹林与内科再灌注治疗。 （二）CABG手术适应症与急症手术指征。 （三）使用乳房内动脉。 （四）预防性抗菌药物应用时机。 （五）术后活动性出血或血肿再手术。 （六）手术后并发症治疗。 （七）为患者提供冠状动脉旁路移植术（CABG）的健康教育。 （八）切口愈合：/甲。 （九）住院21天内出院。 （十）平均住院日/住院费用。 七、阑尾切除术（不含腹腔镜下） （一）全身情况。 （二）局部检查。 （三）抗菌药物应用时间（平均天数） 。 （四）辅助检查：心电图、胸片、血常规、凝血功能、尿常规、B超。 （五）内科原有疾病的治疗。 （六）鉴别诊断。 （七）手术适应证。 （八）手术输血量。 （九）手术后出现并发症治疗。 （十）切口愈合：/甲。 （十一）符合出院标准及时出院。 （十二）平均住院日/住院费用。 （十三）为患者提供健康知识教育。 八、腹腔镜下胆囊切除术 （一）全身情况。 （二）局部检查。 （三）抗菌药物应用时间（平均天数）。 （四）辅助检查：心电图、胸片、血常规、凝血功能、B 超、必要时作MRCP（磁共振胰胆管成像）。 （五）鉴别诊断。 （六）手术适应证。 （七）手术输血量。 （八）手术后出现并发症治疗。 （九）切口愈合：/甲。 （十）住院七天内出院。 （十一）符合出院标准及时出院。 （十二）平均住院日/住院费用。 （十三）为患者提供健康知识教育。 九、甲状腺次全切除术 （一）全身情况。 （二）局部检查。 （三）抗菌药物应用时间（平均天数） 。 （四）辅助检查：心电图、胸片、血常规、凝血功能、颈部 X线检查、喉镜检查、基础代谢率、B超、病理学检查、T3、T4、必要时作ECT。 （五）鉴别诊断。 （六）手术适应证。 （七）手术输血量。 （八）手术后出现并发症治疗。 （九）切口愈合：/甲。 （十）住院七天内出院。 （十一）符合出院标准及时出院。 （十二）平均住院日/住院费用。 （十三）为患者提供健康知识教育。 十、单则乳腺改良根治术（不含乳腔镜下） （一）全身情况。 （二）局部检查。 （三）抗菌药物应用时间（平均天数） 。 （四）辅助检查：心电图、胸片、血常规、凝血功能、B 超、近红外线乳房扫描、钼钯 X 线摄片或 ECT 检查、病理学检查（包括立体定位穿刺活检或手术中快速切片病理检查） 。 （五）鉴别诊断。 （六）手术适应证。 （七）手术输血量。 （八）手术后出现并发症治疗。 （九）切口愈合：/甲。 （十）符合出院标准及时出院。 （十一）平均住院日/住院费用。 （十二）为患者提供健康知识教育。 十一、子宫肌瘤切除术（不含腹腔镜下） （一）全身情况的记载。 （二）妇科检查的记载。 （三）抗菌药物使用时间（平均天数） 。 （四）辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、心电图、胸片、血型加交叉、凝血功能、B超、病理学检查。 （五）鉴别诊断。 （六）术前讨论不否具有手术适应证。 （七）手术后是否出现并发症。 （八）手术后出现并发症治疗。 （九）切口是否/甲愈合。 （十）是否术后九天内出院。 （十一）符合出院标准。 （十二）平均住院日/住院费用。 （十三）是否为患者提供健康教育。 十二、全子宫切除术（不含腹腔镜下） （一）全身情况的记载。 （二）妇科检查的记载。 （三）抗菌药物使用时间（平均天数） 。 （四）辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、心电图、胸片、血型加交叉、凝血功能、B超、病理学检查。 （五）鉴别诊断。 （六）术前讨论是否具有手术适应证。 （七）手术后是否出现并发症。 （八）手术后出现并发症治疗。 （九）切口是否/甲愈合。 （十）术后九天内出院。 （十一）符合出院标准。 （十二）平均住院日/住院费用处于同等类型医院水平。 十三、剖宫产术 （一）术前全身健康状况评价。 （二）产科专科检查，如胎位、先露、胎心、宫高、腹围等。 （三）合理使用抗菌药物（平均天数） 。 （四）辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、心电图、乙肝、HIV、RPR、HCV、凝血功能、B 超、胎心监测、必要时病理学检查。 （五）手术适应证。 （六）手术输血量（酌情） 。 （七）术后并发症相应治疗，如羊水栓塞、出血、DIC、感染等。 （八）切口愈合：/甲。 （九）住院九天内出院。 （十）符合出院标准及时出院。 （十一）为妊妇提供母乳喂