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蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈蒄螁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈莆蒈肅膄莅薁袈肀莄蚃肃羆蒃螅袆芅蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒁螀蚇肃蒀葿羃罿葿薁螆芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅薅薈螂芄薅蚀羈芀薄袃螀膆薃薂肆肂腿蚅衿羈腿螇肄芇膈蒇袇膂芇蕿肂肈芆蚁袅羄芅螄蚈莃芄薃袄艿芃蚅螆膅芃螈羂肁节蒇螅羇芁薀羀芆莀蚂螃膂荿螄羈肈莈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医疗质量管理前言 随着现代医学模式的转变和医疗需求的变化，根据我院的实际情况，医疗的质量已涉及工作效率，费用控制，服务态度等多方面，成为我院医务人员素质，技术服务水平，设施环境条件，医疗费用高低及管理水平的综合体现。由于医院的社会和经济效益，最终要通过医疗质量体现出来，所以，加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量，是我院的首要任务。本书介绍了医院医疗质量管理的方方面面医疗质量管理第一节 医疗质量形成要素医疗质量的形成既是一个过程，又有一定规律，分三个过程，即结构质量、环节质量和终末质量。一、结构质量结构质量是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础质量，是保证医疗质量正常运行的物质基础和必务条件。医疗质量要素通常由人员、技术、物质、规章制度和时间五个要素组成，是最基本要素。1.人员人是医疗质量要素中首要因素，人员素质对医疗质量起着决定性的作用，包括医院人员的政治思想，职业道德、工作作用、业务技术水平、身体健康状况、机构人员组织配臵的合理程度。2.技术技术是医疗质量的根本。医疗技术一般是指医学理论医疗技能和专科技术水平，但这里的“医疗技术”不只是单纯的专业技术，还包括在医疗活动中使用的所有技术。3.物资物质是医院存在的基础，也是医疗质量的基础，医院是看得见摸得着，客观存在的由物质构成的形体，医院物质、药品器械的供应，设备的完好是医疗质量的保证基础。4.药品物资指药品、试剂、消毒物品、消耗性物资、生活物资等方面医疗所需的药品物资，供应要齐全，及时和质优，加强医疗质量管理，必须抓好药品物资管理规章制度，严格执行药品管理法，完善药品物资管理规章制度，严格把好质量关，保证药品质量，杜绝假冒伪劣药品，合理用药，保障医疗需求。5.规章制度医疗质量管理必须以规章制度为准则，就是指医疗工作必须严格地执行各级各类的规章制度，按章办事，没有规章制度，医疗制度就无法形成，有了规章制度而不去执行，医疗质量同样不能保证。用规章制度规范医院工作：医院的工作，不论是直接参加医疗服务还是间接参与医疗服务的，都需要有一整套工作制度。如果没有这个规矩，医院的各项工作就进行不下去，一个病人从门诊到病房住院，对一个疾病从检查诊断到治疗护理都要在一套规章制度。用规章制度规范工作人员行为：医疗服务是一项严密的工作，对于每一个参与医疗服务活动的人员，都应该有相应的任务分工和责任要求，以使每个工作人员任其职，尽其责，共同完成医疗服务工作。用规章制度规范质量评价：医疗质量的高低，是通过对疾病的诊疗来形成，通过对各种服务效果的评价来体现，因此，必须有一套评价标准，如诊断质量，治疗质量，护理质量等的评价标准。6时间实施任何医疗过程，都要注意及时性、适应性和准时性，医疗质量必须有时间观念，如：在一般的疾病诊疗中，时间对于质量有影响，但并不是主要的，而在特殊情况下，如急症抢救时，时间就是生命，往往只有几分甚至数秒，病人的转归就可能是截然不同的两种结果，时间就是质量，争取时间就是提高质量。在医疗质量要素中，人的因素是第一位，人没有规章制度，在医疗活动中就没有规矩。各类工作人员不知道自己要干什么，该干什么，各自为政，各行其是，没有制度的约束，工作中就会造成脱节混乱，差错事故接踵而来，医疗质量就不可能高。二、环节质量环节质量指医疗全过程中的各个环节的质量。1医疗服务环节质量管理医疗服务的组织结构，分为临床、医技和门诊，临床科室的特点：直接为病人提供服务。各临床科室工作流程和内容基本相同，都是围绕病人的诊断、治疗和护理工作展开，临床医疗质量主要通过病历的质量反映，检查、评价医疗质量主要以病历为依据。医技科室医疗过程及其特点：大部分是为临床科室的提供服务，不直接服务于病人。医技科室较多，业务各异，质量要求各有特点。门诊医疗过程及其特点：不直接为病人提供服务，而且病人对诊疗技术和时间有较高要求。就诊环节较多，不仅仅是诊断、治疗和护理等医疗工作，还包括医技科室的诊断以及药房、收费等配合，因此，医院门诊质量管理是医疗质量管理的重点。病人就医流程。门诊一般流程是挂号、候诊、就医、检查、取药或治疗、收费；住院就医流程大体可分：就诊、入院、诊断、治疗、疗效评价及出院六个阶段。环节质量不同的工作部门和性质，有其不同的质量要求，主要包括：诊断质量，指检查各项技术操作、诊断等。治疗质量，指一切治疗工作的实施质量，如医疗措施的决断和治疗方案的选定，手术、抢救、用药以及各种医疗的处臵。护理质量，指对病人的基础护理和专科护理，各种护理技术操作，医疗用品灭菌质量等。医技科室工作质量，包括放射、检验科、心电b超等各种治疗性操作质量。药品管理质量：主要指药品的采购、保管、领发、供应工作质量。后勤保障质量：包括水、电、气的供用，后勤生活物资的供应等。经济管理：包括医疗经费成本核算，资金使用，医疗收费标准执行和经济效益分配等。2诊断环节质量管理诊断：是医疗活动的第一步，也是一个关口，是医疗活动的第一环节。诊断的“诊”是指看病，“断”是指判断，通常诊断既是一个过程，又是一个结果。影响诊断环节质量的主要因素：一是临床医生的物理检查质量，如一些专科操作技术质量，二是医技科室的仪器检查质量。诊断环节医疗质量管理方法：根据诊断环节的几个步骤，诊断环节质量管理主要应该加强：落实检诊制度中规定的新入院伤病员，医师应在2小时内进行检诊，疑难、急危重伤病员应立即检诊，并报告上级医师，实行经治医师，主治医师分级检诊。落实查房制度规定的一般经治医师最少每天要查房一次，特殊情况要随时查。主治医师每天应对本组重危急病人查房一次。落实会诊、疑难病例讨论和术前讨论制度。3治疗环节质量管理治疗是一个结果：就是指治疗后即产生相应的结果，一般来说病人到医院看病的目的是为了治疗，治疗效果是病人对医疗质量的直接评价。但有时治疗后并没有效果，这本身也是一种结果。治疗的结果以疗效来表示，共分为治愈、好转、无效、死亡和未治。通常通过门诊抢救脱险率、治愈好转率、无菌手术切口甲级愈合率、手术并发症发生率等指标评价治疗质量。治疗环节质量：一是医生、主要是制订治疗计划和实施治疗包括手术、医疗技术操作等。二是护士、各级护士是各种治疗方案的直接实施组，药物等一些治疗方案，一经医生确定（下医嘱）就由护士执行。三是药师治疗用药的调剂、配制等。四是技师仪器的治疗由医技人员操作的。技术水平：是治疗疾病的基础。技术水平高，治疗效果肯定好，治疗质量也就高，否则就相反。制度是治疗环节医疗质量的保证：一是靠制度管理，除了国家的有关规定外，各个医院还有自己的规定，主要包括各科室工作制度，对于各类人员，加大专业技术训练，保有专业技术水平提高了，治疗环节的医疗质量才能提高。4护理环节质量管理护理工作质量：对医疗质量作用很大，如果没有临床护理工作，医疗活动仍然是无法进行的。护理环节质量内容：总的来说，大的项目并不是很多，但具体的环节工作内容还是不少的，且每件都是实实在在地去干。如：观察记录病情变化：测量病人的体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入量和瞳孔等项目，并如实记录。协助病人日常生活。进行病区秩序管理。常用的护理质量指标有病区管理合格率、护理技术操作合格率、急救物品准备完好率，五种表格书写合格率和护理差错发生率等。护士素质：对于护理质量有着直接的影响，包括思想素质、业务素质、身体素质和心理素质，另一方面，护理质量管理水平的高低对护理质量也有很大影响。护理环节质量管理要点：监督落实规章制度，分析以往发生的护理差错事故，大部分是没有执行规章制度所致。要监控护理环节医疗质量，首先要监督各项护理规章制度的落实，如：医嘱制度、查对制度和分级护理制度等，规章制度不落实，要保证护理环节医疗质量是不可能的。督促履行工作职责，如果护理人员职责不清，责任不明，不知道该干什么，出了问题该负多大责任，护理质量要提高是不可能的，要监控护理环节医疗质量，就要督促护理人员严格履行自己的工作职责。护理操作技术引起护理质量降低的情况在临床上并不少见，如吸痰操作不过硬，就有可能因为痰没有被及时吸出而致病人窒息死亡，导尿技术不过关，不但会损伤病人的尿道，而且还影响疾病的救治，静脉穿刺技术不精，就可能由于给药不及时而延误抢救时机。因此，只有强化训练，才能提高护理操作技术。三、终末质量医疗终末质量是医疗质量管理的最终结果，主要以数据为依据，综合评价医疗终末效果的优劣，发现问题并解决质量问题。诊断质量：包括入院与出院诊断符合率，手术前后诊断符合率，临床诊断与病理诊断符合率等。诊疗质量：包括单病种治愈好转率，急诊抢救成功率，住院病人抢救成功率，无菌手术切口甲级愈合率，单病种死亡率，住院产妇死亡统治，活产新生儿死亡率等。工作效率指标：包括病床使用率，病床周转率，出院病人平均住院日，医院感染，经济效益等方面。 第二节 医疗质量控制一、分层质量控制控制是质量管理的基本手段，完整的医疗质量控制应是以个体质量控制，科室质量控制和院级及机关职能部分质量控制三级层次展开。1个体质量控制临床医护人员，包括医技科室人员，多是在没有外部监控条件下下独立操作，独立决断，独立实施各种诊疗服务，因此，个体自我控制就构成了医疗质量管理最基本的形成，职业责任，敬业精神，学识，技能和经验占有相当重要作用。2科室质量控制从某种意义上说，科主任的技术水平和管