腹腔镜下阴道-骶骨固定术手术区域解剖学及生物力学实验研究.pdf

广州医学院 硕士学位论文 腹腔镜下阴道 骶骨固定术手术区域解剖学及生物力学实验研究 姓名 陈礼全 申请学位级别 硕士 专业 妇产科学 指导教师 张晓薇 20090601 广州医学院硕士学位论文腹腔镜下阴道一骶骨固定术手术区域解剖学及生物力学实验研究 腹腔镜下阴道 骶骨固定术手术区域解剖学及 生物力学实验研究 硕士研究生 陈礼全 导师 张晓薇教授 中文摘要 女性盆底功能障碍性疾病主要包括盆腔脏器脱垂 压力性尿失禁 粪失禁和性 功能障碍等疾病 其中 盆腔脏器脱垂已成为威胁中老年妇女身心健康及生活质量 的主要慢性疾病之一 我国是一个入口大国 从2 0 世纪下半叶开始 人口老龄化日 趋明显 盆腔脏器脱垂的患病率逐渐增高 给患者生活及心理带来极大的困扰 同 时也给社会和家庭带来极大的负担 腹腔镜下阴道 骶骨固定术具有手术成功率高 术后复发率低 补片的侵蚀率低 手术创伤小 术中出血少和术后恢复快 对性生 活质量的影响少等优点 是治疗阴道穹窿脱垂 子宫脱垂另一可选择的手术方式 但由于骶前区血管丰富 血管解剖变异较大 术中易发生骶前区出血 甚至导致难 以控制的大出血而危及生命 目前 该术式中如何降低手术中骶前区出血的并发症 补片在骶骨区的缝合固定位置及补片材料的排异问题仍存在较大的争议 从而影响 了腹腔镜下阴道 骶骨固定术的广泛开展 因此 对该术式的手术安全性研究至关重 要 然而 国内 外针对该术式的安全性研究报道甚少 目的 通过对女性尸体骶前区血管灌注后 对腹腔镜下阴道 骶骨固定术手术区域进行 解剖学研究 了解骶前区的解剖特点 探讨手术的安全区域 旨在为腹腔镜下阴道 骶骨固定术提供应用解剖学资料 同时 对女性尸体骶前纵韧带分段进行离体的生 物力学试验 了解其生物力学性质 获取生物力学参数 以探讨s 1 s 5 骶前韧带不同 节段生物力学特点 为腹腔镜下阴道 骶骨固定术提供参考数据 进一步为确定的手 术固定位点提供力学依据 一2 一 广州医学院硕士学位论文腹腔镜下阴道一骶骨固定术手术区域解剖学及生物力学实验研究 材料与方法 第一部分1 0 福尔马林固定防腐的成年女性尸体1 8 具 所有标本会阴及盆腔 脏器发育正常 无缺失 无畸形 无泌尿生殖道膨出表现 对其骶前区血管灌注成 功后 1 6 例 进行解剖 观察骶前区域的组成 并测量骶前区与周围主要结构的距离 第二部分取自实验一尸体骶前纵韧带1 6 份 按其对应骶椎椎体的节段修剪为 s l 段 1 6 例 s 2 段 1 6 例 及s 3 5 段 1 6 例 每段修剪成长2 0m m 宽1 0m m 的标准试样 以数显卡尺测量试样的厚度 在材料试验机预调处理后进行拉伸试验 获取女性尸体骶前纵韧带生物力学数据 结果 1 从s l s 5 骶椎高度 骶前孔间距 骶前横干静脉间的间距递减 无血管区域面 积递减 p o 0 5 右侧分别为 1 9 4 8 4 0 0 m m 1 7 1 3 士5 1 7 m m 1 5 8 4 4 5 6 1 m m 和 1 2 2 8 4 2 0 0 m m 距离渐小 p 0 0 5 i i 型骶正中血管 偏右 于第 一 四骶前孔内侧缘的水平距离 左侧分别为 1 9 9 1 2 5 0 m m 1 8 3 7 士1 2 2 m m 1 6 2 8 2 6 5 和 1 6 1 5 士3 1 6 h i m 距离渐小 p o 0 5 5 与骶正中血管最靠近的血管在不同参考水平有所不同 1 骶岬水平 与i 型骶正中血管最靠近的左边为左髂总静脉 1 8 2 5 1 1 3 6 m m 右边为右髂内静脉 2 6 6 6 a 7 1 8 l l l r n 而与i i 型骶正中血管的左边为左髂总静 一3 一 广州医学院硕士学位论文腹腔镜下阴道一骶骨固定术手术区域解剖学及生物力学实验研究 脉 2 4 9 2 t 9 5 9 m l t l 右边为右髂内动脉 1 9 5 3 圭4 9 4 m m 差异有显著性 p 0 0 5 2 第一骶前孔水平 与i 型骶正中血管最靠近的左边为左髂内静脉 2 4 5 7 1 1 9 1 n l l l l 右边为右髂内静脉 2 8 5 2 1 4 5 4 m i l l 而与i i 型骶正中血管最靠近的左边 为左髂内静脉 3 7 5 2 a 8 7 1 m m 右边为右髂内静脉 2 6 7 1 4 1 9 5 6 r a i n 差异 有显著性 p 0 0 5 3 第二 四骶前孔水平 无论是i 型还是i i 型骶正中血管 左右两侧距离最近的 血管均为互相伴行的椎旁静脉与骶外侧动脉 差异有显著性 p 0 0 5 6 骶前纵韧带s 1 段 s 2 段 3 4 段的厚度分别为 o 5 9 a 0 1 2 m m o 3 7 主 0 0 8 r l l n l 和 0 2 z l 0 0 4 m n l 骶前纵韧带s l 段 s 2 段 s 3 5 段的厚度渐小 p 0 0 5 最大载荷 应力 弹性模量依次递减 p o 0 5 差异有显著性 提示即骶前纵韧带从s l s 5 强度与刚度逐渐变小 结论 一 女性骶前区域解剖复杂 血管丰富且解剖变异较大 是引起腹腔镜下阴道 骶 骨固定手术术中出血的主要原因 s l 椎体盆腔面无血管区域最大 是腹腔镜阴道 骶骨固定术相对安全的缝合固 定区域 相对安全区域上界位于骶岬下1 0m m 下界位于骶岬下方4 0r l l l r l 宽度为 1 51 1 i 1 为一3 0 1 51 t u t i 的矩形 以骶正中血管为参照点 当骶正中血管居中或偏 左时 矩形位于骶正中血管的右侧 当骶正中血管偏右时 矩形位于骶正中血管的 左侧 三 s l 椎体盆腔面距离骶正中血管最近的大血管为右髂内静脉 术中应避免损伤 四 骶前纵韧带在s l 处为厚度最厚 强度及刚度最大部位 也是腹腔镜阴道 骶骨 固定术最佳的缝合固定部位 关键词 盆腔脏器脱垂 腹腔镜下阴道 骶骨固定术 骶前区 解剖 骶前纵韧带 生物力学 一4 一 广州医学院硕士学位论文腹腔镜下阴道一骶骨固定术手术区域解剖学及生物力学实验研究 c a d a v e ra n a t o m yf o r t h es a f e t yo fl a p a r o s c o p i cs a c r o c o l p o p e x y a n de x p e r i m e n t a ls t u d yo nb i o m e c h a n i c a lp r o p e r t i e so fh u m a n a n t e r i o rl o n g i t u d i n a ll i g a m e n to fs a c r a lv e r t e b r a e b a c k g r o u n d p o s t g r a d u a t e c h e nl i q u a n s u p e r v i s i o n z h a n gx i a o w e i a b s t r a c t f e m a l ep e l v i cf l o o rd y s f u n c t i o nm a i n l yi n c l u d e sp e l v i co r g a np r o l a p s e s t r e s s u r i n a r yi n c o n t i n e n c e s e x u a ld y s f u n c t i o na n df e c a li n c o n t i n e n c e p e l v i co r g a np r o l a p s e a r em a j o rh e a l t ha n dq u a l i t yo fl i f ep r o b l e mo fw o m e ni nt h er e p r o d u c t i v ea n d m e n o p a u s a ly e a r s o u rc o u n t r yi sap o p u l o u sc o u n t r y t h ep r e v a l e n c eo fp e l v i co r g a n p r o l a p s ei si n c r e a s i n gw i t ha g i n gf r o mt h es e c o n dh a l fo ft h e2 0 t hc e n t u r yo n w a r d s w h i c hb e c o m e st ob eag r e a tl i f ea n dp s y c h o l o g i c a ld i s t r e s st ot h ep a t i e n t sa n dt h eh e a v y b u r d e nt ot h ep a t i e n t sf a m i l ya n dt ot h es o c i e t y l a p a r o s c o p i cs a c r o c o l p o p e x yi sa n o t h e r a l t e r n a t i v es u r g e r yt r e a t m e n to fp e l v i co r g a np r o l a p s ew i t hah i 曲s u c c e s sr a t e l o w r e c u r r e n c er a t ea n ds u r g i c a lt r a u m a l e s se r o s i o na n db l o o dl o s s f a s t e rp o s t o p e r a t i v e r e c o v e r y l e s si n f l u e n c et ot h eq u a l i t yo fs e x u a ll i f e g r e a tb l o o dl o s so ft h ep r e s a c r a l s p a c et h a td i f f i c u l tt o c o n t r o la n de v e nl e a dt o l i f e t h r e a t e n i n gb l e e d i n gi st h em o s t s e v e r i t yi n t r a o p e r a t i v ec o m p l i c a t i o no fl a p a r o s c o p i cs a c r o c o l p o p e x y d u et ot h er i c ha n d g r e a tv a r i o u sb l o o dv e s s e l so fp r e s a c r a ls p a c e b u th o wt op r e v e n tg r e a tb l o o dl o s so ft h e p r e s a c r a ls p a c ei n t r a o p e r a t i v ea n de r o s i o no ft h em e s hp o s t o p e r a t i v e w h e r ei st h e r e a s o n a b l ef i x e dp o s i t i o no nt h es a c r u mo ft h e m e s h i t sa r g u e da tp r e s e n ta n dp r e v e n t e d t h i so p e r a t i o nc a r r y i n go u tw i d e s p r 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t e st of i g h t t h e r e c t a n g l el o c a t e si nt h el e f ts i d eo ft h em i d d l es a c r a lv e s s e l s 三 t h el a r g eb l o o dv e s s e l sc l o s e s tt ot h ep r e s a c r a ls p a c eo fsli st h er i g h ti n t e r n a li l i a c v e i nt h a ts h o u l db ea v o i d e di n j u r yi n t r a o p e r a t i v e 四 t h ea n t e r i o rl o n g i t u d i n a ll i g a m e n to fs a c r a lv e r t e b r a eo fs1s e g m e n ti st h et h i c k e s t w i t ht h eg r e a t e s ts t r e n g t ha n ds t i f f n e s s i ti st h eb e s tr e a s o n a b l ef i x a t i o np o s i t i o nf o r l a p a r o s c o p i cs a c r o c o l p o p e x yt h a tc a np r o v i d es t r o n g e rf i x a t i o ns t r e n g t ha n ds t i f f n e s s k e yw o r d s p e l v i co r g a np r o l a p s e l a p l o s c o p i cs a c r o c o l p o p e x y p r e s a c r a ls p a c e a n a t o m y t h e a n t e r i o rl o n g i t u d i n a ll i g a m e n to fs a c r a lv e r t e b r a e b i o m e c h a n i c s 9 广州医学院硕士学位论文 腹腔镜下阴道一骶骨固定术手术区域解剖学及生物力学实验研究 英文缩写 p f d s u i p o p s d f i s c l s c v p p s r 中英文对照词汇表 英文全称中文全称 p e l v i cf l o o rd y s f u n c t i o n a ld i s e a s e s 盆底功能障碍性疾病 s t r e s su r i n a r yi n c o n t i n e n c e 压力性尿失禁 p e l v i co r g a np r o l a p s e 盆腔器官脱垂 s e x u a ld y s f u n c t i o n f e c a li n c o n t i n e n c e s a c r a lc o l p o p e x yo rh y s t e r o p e x y 性功能障碍 粪失禁 阴道一骶骨固定术 l a p a r o s c o p i cs a c r o c o l p o p e x y 腹腔镜下阴道一骶骨固定术 v e n o u sp l e x u so f p r e s a c r a lr e g i o n 骶前静脉丛 s a l la n t e r i o rl o n g i t u d i n a ll i g a m e n to fs a c r a lv e r t e b r a e 骶前纵韧带 广州医学院硕士学位论文腹腔镜下阴道一骶骨固定术手术区域解剖学及生物力学实验研究 学位论文原创性声明 本人郑重声明 所呈交的学位论文 是本人在导师的指导下 独立进行研究工作所取得的成 果 文中依法引用他人的成果 对本文的研究作出重要贡献的个人和集体 均已在文中做出明确 标注或得到许可 论文内容未包含法律意义上已属于他人的任何形式的研究成果 也不包含本人 已用于其他学位申请的论文或成果 本人如违反上述声明 愿意承担以下责任和后果 1 交回学校授予的学位证书 2 学校可在相关媒体上对作者本人的行为进行通报 3 本人按照学校规定的方式 对因不当取得学位给学校造成的名誉损害 进行公开道歉 4 本人负责因论文成果不实产生的法律纠纷 论文作者签名 嗍斗d 月卫日 学位论文知识产权权属声明 本人在导师指导下所完成的论文及相关的职务作品 知识产权归属广州医学院及附属单位 广州医学院及附属单位享有以任何方式发表 复制 公开阅览 借阅以及申请专利等权利 本人 离校后发表或使用学位论文或与该论文直接相关的学术论文或成果时 署名单位仍然为广州医学 院及附属单位 任何其他收存和保管本论文的单位和个人 未经本论文作者 导师授权 不得将 本论文转借他人 复制 抄录或以其他任何方式传播 否则 引起有碍作者的著作权益问题 将 会追究相应的 论文作者签名 导师签名 日期 日期 月驴日 p 月n 日 关于学位论文使用授权的说明 l 学校可以保留本论文的原件及复印件和磁盘 允许论文被查阅和借阅 可以采用影印 缩印 或扫描等复印手段保存 汇编学位论文 2 本人授权学校向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版 允许论文被查阅和借阅 论文作者签名 导师签名 雌日啤 啦骚 日期k 岔 年j 生日 一6 0 一 年 月l 日 广州医学院硕士学位论文腹腔镜下阴道一骶骨固定术手术区域解剖学及生物力学实验研究 前言 刖吾 女性盆底功能障碍性疾病 p e l v i cf l o o rd y s f u n c t i o n a ld i s e a s e s p f d 主要包括 盆腔脏器脱垂 p e l v i co r g a np r o l a p s e p o p 压力性尿失禁 s t r e s su r i n a r yi n c o n t i n e n c e s u i 性功能障碍 s e x u a ld y s f u n c t i o n s d 和粪失禁 f e c a li n c o n t i n e n c e f i 等 随着人们生活质量的提高和人口的老龄化 盆底功能障碍性疾病的发病率逐年 上升 是中老年妇女的常见疾病 盆底功能障碍性疾病症状包括尿失禁 子宫脱垂 阴道脱垂 肛门失禁 性生活障碍或反复下尿路感染的症状等 p f d 虽然不是致命 的疾病 但它严重影响中老年妇女的日常生活及性生活质量 影响身心健康 已成 为越来越受关注的社会卫生问题 据美国的资料l l 显示 8 0 岁以上的妇女 施行盆 底重建手术及抗尿失禁手术机率11 需重复2 次手术占2 9 需重复3 次手术1 4 而国内流行病学显示p f d 的发病率高达4 0 2 子宫脱垂是指子宫从正常位置沿阴道下降 宫颈外口达坐骨棘水平以下 甚至 子宫全部脱出于阴道口外 常伴有阴道前壁和后壁脱垂 阴道前壁脱垂是指阴道前 壁支持组织过度伸展 撕裂 使其支撑作用减弱 阴道前壁向下膨出 阴道前壁脱 垂常伴有膀胱膨出和尿道膨出 可合并压力性尿失禁 而阴道后壁脱垂常伴有直肠 膨出或肠疝 p o p 严重影响中老年妇女生活质量 目前己成为妇科领域新的研究熟 点之一 国内大样本流行病学调查显示已婚妇女子宫脱垂的发病率为o 0 4 o 1 4 而6 0 岁以上发病率上升至0 7 1 p 5 1 盆腔器官脱垂发病与妊娠 分娩 肥胖 雌 激素缺乏 盆腔手术史和盆腔神经损害等因素有关 随着p f d 基础研究的深入 对女性盆底结构解剖学的认识日新月异 a l w i n m a c k e n r o d t 6 早于18 9 5 年完整而准确地描述了与盆底器官脱垂相关的盆腔结缔组织 1 9 9 0 年p e t r o s 和u l m s t e n i 7 提出了整体理论 i n t e r g r a lt h e o r y 和 三腔室系统 t h r e ec o m p a r t m e n t ss y s t e m 该理论将盆底的所有解剖结构视为一个整体 同 时按缺损的部位将盆底结构分为 前盆腔 a n t e r i o rc o m p a r t m e n t 包括阴道前壁 膀 胱及尿道 中盆腔 m i d d l ec o m p a r t m e n t 包括阴道顶部及子宫 后盆腔 p o s t e r i o r c o m p a r t m e n t 包括阴道后壁及直肠 缺损部位出现相应的脱垂 将脱垂量化到各个 腔室 前盆腔功能障碍主要是指阴道前壁的膨出 同时合并或不合并尿道及膀胱膨 一1 0 一 广州医学院硕士学位论文腹腔镜下阴道一骶骨固定术手术区域解剖学及生物力学实验研究 出 主要表现为下尿道功能障碍性疾病 中盆腔功能障碍主要是子宫或阴道穹窿或 阴道残端脱垂 表现为盆腔器官膨出 后盆腔功能障碍主要表现为直肠膨出和会阴 体组织的缺陷 整体理论的核心就是重建结构的同时重建功能 1 9 9 2 年d el a n c e y 8 基于尸体解剖提出了阴道 三个水平 支持理论 t h r e el e v e l so f v a g i n a ls u p p o r t 将阴道的支持组织分为三个水平 i 水平为上层支持结构 包括主韧带 子宫骶骨韧 带复合体 垂直悬吊支持子宫 阴道上1 3 是盆底最为主要的支持力量 i i 水平 为阴道侧旁水平支持结构 包括肛提肌群及直肠 膀胱阴道筋膜 由耻骨宫颈筋膜附 着于两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线 支持膀胱 阴道上2 3 和直肠 水平为远端支持结构 包括会阴体及括约肌 耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远 端延伸融合于会阴体 支持尿道远端 在此基础上d el a n c e y 提出盆底重建功能生物 力学要求为 i 水平重在悬吊 i i 水平加强阴道侧方支持 水平主要进行远端融 合 不同腔室及不同阴道支持轴共同构成一个解剖和功能的整体 对p o p 治疗的基 本点是用解剖的恢复达到功能的恢复 分析盆底功能 做出诊断和定位 按前 中 后盆腔的缺陷的部位进行修复 发生在中盆腔的缺损常常会引起子宫脱垂 阴道穹窿脱垂 子宫切除术后阴道 残端的脱垂以及直肠膨出 t o o z s h o b s o n 等 9 报道 全子宫切除术后 阴道残端脱 垂的发生率在5 左右 中盆腔缺损引起的p o p 手术治疗的关键在于对i 水平支持 结构的悬吊 即对阴道顶端或子宫的悬吊 主要术式为阴道 骶棘韧带固定术和阴道 骶骨固定术 阴道 骶棘韧带固定术是将阴道顶端缝合固定在骶棘韧带上 而阴道一 骶骨固定术是将阴道顶端或子宫向上悬吊固定在骶骨前方的前纵韧带上 使阴道轴 恢复正常 术后阴道解剖恢复更趋生理状态 有较高的性生活满意度 1 9 5 7 年a r t h u r e 首次开腹在骶骨与阴道之间应用移植物固定 称为阴道 骶骨固定术 s a c r a l c o l p o p e x y s c 最初该术式是用于治疗子宫切除术后的阴道顶端脱垂的患者 开 腹进入腹腔后 利用移植物 如自体筋膜或人工合成材料等将阴道顶端用缝线缝合 固定到s 2 s 4 水平的骶骨前纵韧带上 m a h e r 等 1 的一项前瞻性随机研究中表明 开 腹阴道 骶骨固定术与经阴阴道 骶棘固定术的成功率分别是7 6 和6 9 b e n s o n 等 对4 2 例经阴阴道 骶棘固定术和3 8 例开腹阴道 骶骨固定术进行随访 提示阴道 骶骨固定术临床效果优于阴道 骶棘固定术 开腹手术创伤大 并发症也相对多 随着腹腔镜技术及器械的发