园岭街道社区养老服务需求调查问卷.doc

编号：园岭街道社区养老服务需求调查问卷尊敬的老年朋友：您好，我们是园岭街道办工作人员。首先，非常感谢您在百忙中抽时间完成这份调查问卷。为了深入了解老人社区养老现状及探索未来发展方向，我们在辖区开展了这项调查，希望得到您的支持和帮助。本问卷无需填写您的姓名和工作单位，问卷的答案也无所谓对与错，您的回答我们将予以保密，请您不必有任何顾虑。 深圳市福田区园岭街道办事处1、请问您的性别： a、男 b、女2、请问您的年龄：a、6065 b、6670 c、7175 d、7680 e、80以上3、您目前的婚姻状况： a、有老伴 b、老伴已过世 c、离异 d、无婚姻经历 4、您现在的居住情况：a、自己独住 b、夫妻同住 c、和子女或孙辈一起住 d其他 5、您现在是否有医疗保险？【可多选】a、有，农村医疗保险 b、有，城镇医疗保险 c、有，其他商业医疗保险 d、没有6、请问您的文化程度：a、未上过学 b、小学 c、初中 d、高中（中专） e、本科（大专）以上7您以前的职业：a、机关（事业）单位职工 b、企业单位职工 c、自谋职业 d、无工作8、您现在生活经济来源主要是哪里？【可多选】a、退休金（养老保险金） b、股份证券红利或房屋商铺租金等 c、子女赡养 d、老伴供养 e、自己劳动所得 f、政府福利补助 g、其他9、请问您个人每月的总收入（包括以上经济来源）是多少？ a、1000元以下 b、1000-2000元 c、2000-3000元 d、3000-4000元 e、4000-5000元 f、5000元以上10、您觉得自己目前的身体健康状况怎么样？a、较差，完全需要别人照顾b、一般 ，有些事情需要别人照顾c、较好，一般不需要别人照顾d、很好，还可以照顾别人11、您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？【可多选】a、自己 b、老伴 c、儿女子孙或其他亲属 d、保姆/钟点工 e、邻里帮助 f、其他 12、请问您对当前所在社区为老年人提供的服务项目（如星光老人在之家等）满意吗？ a 很满意 b 比较满意 c 一般 d很不满意13、您了解社区老人日间照料中心吗？a 不了解（回答此项，不用回答第14项 ） b 了解14、您认为社区老人日间照料中心哪些方面需要改善的？【可多选】a、设施不完善 b、床位不足c、服务内容单一 d、收费偏高e、专业人员不足 g、其他 15、您现在更倾向于哪一种养老模式？a、居家养老（主要由家庭成员提供照料）b、机构养老（入住公立或民营的养老院、福利院、敬老院等）c、社区内公办老人日间照料中心等养老机构（提供一般性服务、但收费较低的养老服务）d、社区内民办老人养老机构（提供较高服务质量，但收费较高的养老服务）e、其他 16、如果您选择社区养老机构养老，哪些原因是最重要的？【请选3个】a、离家近，方便家人照应 b、和社区其他相识的老人一起有伴c、价格可能比社区外面的便宜 d、可以晚上回家和家人一起生活e、自己身边的机构值得信赖 g、其他 17、您希望社区养老机构提供哪些服务？【可多选】a、餐饮 b、身体康复 c、医疗保健 d、心理慰藉e、运动健身 f、文化娱乐 g、知识培训 h、其他 18、如果入住区养老机构，您每个月愿意支付多少费用？a、2000元以下 b、2000-3000元 c、3000-4000元 d、4000-5000元 e、5000元以上19、您认为政府通过哪一种方式资助社区老人养老比较合适？a、发放养老服务券，老年人可凭券到社区养老机构消费b、购买一般性的服务，老年人可免费到社区养老机构消费c、直接发货币补助，老年人可自由消费d、物质补助，给老年人派发生活必需品20、您对社区养老有什么建议？【