院感监控督查表.doc

聊城市精神卫生中心感染监控督查表 科室： 得分：项 目考 核 项 目评 分 标 准分值得分规章制度职责相关知识1、感染核心制度熟练掌握一项不符合要求扣1分22、在院感控制中应履行的职责熟练掌握一项不符合要求扣1分13、医院感染暴发预警、报告与处理流程熟练掌握一项不符合要求扣1分24、多重耐药菌管理与控制措施熟练掌握,知晓率达100%一项不符合要求扣1分25、基本消毒隔离知识熟练掌握一项不符合要求扣1分26、积极参加感染科组织的相关培训，科室监控小组有对感染科安排和以上知识掌握情况的培训、考试考核、知晓率汇总与效果评价，有分析、整改措施并落实。不符合要求扣1-5分，不参加或参加人员过少扣1-5分5手卫生1、水龙头功能良好，能正常使用。一项不符合要求扣1分12、有擦手纸或干手设施（设备），能满足正常需要。一项不符合要求扣1分13、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液，一项不符合要求扣1分14、手卫生依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征，七步洗手法符合规范要求，手细菌监测达标一项不符合要求扣1分15、检查科室监控小组有对以上内容的督导评价记录、依从性及正确率汇总，有分析、整改措施，并落实到位。正确率达90%，依从性达85%。不符合要求扣5分5无菌原则1、治疗室、抢救室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。一次性无菌物品存放符合要求（距地面20cm，距墙5cm，距房顶50cm）一项不符合要求扣1分22、一次性无菌纱布、棉球一经打开4小时内使用，棉签24小时内使用，注明开启时间。无菌持物钳一用一灭菌。一项不符合要求扣1分23、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。一项不符合要求扣1分24、酒精、碘伏、手消毒剂等在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密，启瓶后碘伏1周内有效，手消100毫升一周内、500毫升一月内有效一项不符合要求扣1分25、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。一项不符合要求扣1分16、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。一项不符合要求扣1分17、.需灭菌的器械及物品由科室送消毒联络处交由鼎盛康灭菌机构集中统一处理一项不符合要求扣1分18、一次性无菌物品并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入，不得重复使用，存放在清洁干燥区域，无过期，无破损，一经打开4小时内使用。一项不符合要求扣1分19、科室监控小组有对以上内容的督导记录，有分析、整改措施，并落实。不符合要求扣5分5消毒隔离1、治疗室每日紫外线消毒1次，记录规范；紫外线灯管定期清洁，每周用95%酒精至少擦试一次并记录。紫外线灯管强度70uw/cm2重新换管。一项不符合要求扣1分12、消毒液配制浓度符合要求，物品浸泡消毒符合要求。一项不符合要求扣1分13、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。一人一针一管执行率达100%一项不符合要求扣1分24、呼吸机螺纹管、简易呼吸器、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶、口含嘴、网套等用后消毒干燥洁净保存、存放符合要求。一项不符合要求扣1分15、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化液用无菌水每日更换，鼻导管（面罩）清洁。一项不符合要求扣1分26、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。一项不符合要求扣1分27、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。一项不符合要求扣1分18、餐具按要求充分清洗、消毒。一项不符合要求扣1分19、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一套一桌一巾，病人被服清洁无污染。一项不符合要求扣1分110、按要求进行床单终末消毒处理;不在病房走廊清点污被服,不得混用被褥。一项不符合要求扣1分111、护工护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用。一项不符合要求扣1分112、拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干悬挂备用，容器清洁。一项不符合要求扣1分113、耐药菌隔离消毒措施落实到位，一项不符合要求扣1分214、检查科室监控小组有对以上内容的督导记录，有分析、整改措施，并落实到位有成效。不符合要求扣5分5标准预防1、了解标准预防的内涵及主要内容一项不符合要求扣1分12、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品一项不符合要求扣1分13、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法一项不符合要求扣1分14、规范使用锐器器盒，一次性锐器用后立即入利器盒一项不符合要求扣1分25、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施一项不符合要求扣1分26、检查科室监控小组有对以上内容的督导记录，有分析、整改措施，并落实到位有成效。不符合要求扣5分5感染病例与多重耐药菌监测及现患率调查1.专人（医院感染兼职医师）负责监测工作一项不符合要求扣1分12.散发医院感染病例24小时内报院感科，聚集性或爆发病例及时报告，有分析、有改进措施。一项不符合要求扣1分23.医院感染率10%，医院感染漏报率0，医院感染病原学检测送检率60%一项不符合要求扣1分14.掌握多重耐药菌标本采集及运送正确方法；检验科人员掌握标本溢洒和锐器伤处理方法及流程.微生物标本送检率非、限、特分别达到30%、50%、100%一项不符合要求扣1分比例每超过一个百分点扣1分25.多重耐药菌感染病例立即报告，监测与管理到位。一项不符合要求扣1分26科室人员了解本科室院感特点、感染率及相关控制措施，知晓率100%一项不符合要求扣1分27按要求开展现患率调查，数据准确、汇总报告及时。一项不符合要求扣1分18、检查科室监控小组对感染率、抗菌药物管理的监管督导记录与汇总分析，有整改措施，见成效，数据真实可靠。不符合要求扣5分5医疗废物1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、锐器盒使用规范，专物专用。一项不符合要求扣1分12、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样一项不符合要求扣1分13、包装、称重、封口、标识贴、交