脾破裂.ppt

脾破裂的护理 腹部主要脏器解剖结构 基本概述 脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官 脾是腹部内脏中最容易受伤的器官 其发病率在开放性损伤中约为6 闭合性损伤时约25 几乎占各种腹部损伤的40 左右 有慢性病理改变 如血吸虫病 疟疾 黑热病 传染性单核细胞增多证 淋巴瘤等 的脾更易破裂 脾脏的位置和形态 脾 splenn 是人体最大的淋巴器官 位于左季肋区 胃底与膈之间 第9 11肋的深面 其长轴与第10肋一致 正常时在左肋弓下触不到脾 脾呈暗红色 质较软而脆 故左季肋区受暴力打击时易造成脾破裂 脾呈扁椭圆形 分为膈 脏两面 前 后两端和上下两缘 膈面平滑隆凸 与膈相贴 脏面凹陷 近中央有脾门 是血管神经和淋巴管的出入之处 脏面与胃底 左肾上腺 左肾 胰尾 结肠左曲相邻 上缘较锐 有2 3个脾切迹 脾肿大时 脾切迹是触诊脾的标志 10 40 的人在胃脾韧带或大网膜等处 存在副脾 accessorysplenn 其大小和数目不定 在脾功能亢进时 副脾应一并切除 病因分类 根据不同病因 脾破裂分成两大类 外伤性破裂 占绝大多数 都有明确的外伤史 自发性破裂 极少见 且主要发生在病理肿大的脾脏 仔细询问病史 多数仍有一定的诱因 如剧烈咳嗽 打喷嚏 或突然改变体位等 病理分类 从病理上 脾破裂分为三种 中央型破裂 破裂在脾实质的深部 被膜下破裂 破损在脾实质周围部分 真性破裂 破损累及被膜 1级 脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤 手术所见脾损伤长度 5cm 深度 1cm 2级 脾裂伤总长度5cm 深度 1cm 但脾门未累及 或脾段血管受损 3级 脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断 或脾叶血管受损 4级 脾广泛破裂 或脾蒂 脾动静脉主干受损 脾脏损伤的范围和程度分级 病因 开放性损伤 多由锐器伤及左上腹造成 如刺伤 子弹伤等 战时多见 往往伴有其他内脏的损伤 闭合性损伤 多由于摔跌 车祸 拳等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成 为日常生活中常见的一种腹部损伤 脾破裂的临床表现以内出血及腹膜刺激征为特征 并常与出血量和出血速度密切相关 出血量大而速度快的就出现低血容量性休克 伤情十分危急 出血量少而慢者症状轻微 除左上腹轻微疼痛外 无其他明显体征 不宜诊断 随着时间的推移出血量越来越大 才出现休克前期的表现 继而发生休克 由于血液对腹膜的刺激而有腹痛 起始在左上腹 慢慢涉及全腹 但仍以左上腹最为明显 同时有腹部压痛 反跳痛和腹肌紧张 临床表现 诊断及辅助检查 创伤性脾破裂的诊断主要依据 1 损伤病史或病理性脾肿大病史 2 临床有内出血表现 3 腹腔诊断性穿刺抽出不凝血4 对诊断有困难 伤情允许的病例 采用腹腔灌洗 b超 核素扫描 ct或选择性腹主动脉造影等帮助明确诊断 b超是常用的检查 可明确脾脏破裂的程度 5 实验室检查发现rbc hgb 和hct进行性下降 提示有内出血 治疗原则 脾破裂一经诊断 原则上应尽紧急手术处理因脾组织脆弱 破裂后不易止血 缝合或修补 故通常采用脾切除术 治疗原则 近年由于对人体免疫功能的研究日益深入 对脾功能的认识深化 在坚持 抢救生命第一 保留脾第二 的原则下 尽量保留脾的原则已被绝大多数的外科医生接受 有人主张以裂口修补术 生物胶黏合止血 物理凝固止血 单纯缝合修补 或脾部分切除术代替脾切除术 以免日后招致严重的全身感染 以肺炎球菌为主要病原的暴发型感染 治疗原则 对于某些破损严重而难以修补或保留的粉碎性脾破裂 有人主张将切除的脾切成小薄片 移植于大网膜囊内 总量占原脾的1 3 以恢复脾功能 对于这类保脾手术的评价 在儿童中已较为肯定 在成人 因暴发型感染的发病率不超过1 实际价值尚无统一意见 此外 对于轻度的单纯脾破裂 可以在严密的观察下进行非手术治疗 一般护理 严密观察监护伤员病情变化 把病人的脉搏 血压 神志 氧饱和度及腹部体征为监测项目 建立治疗数据为动态监测病人生命体征提供依据 补充血容量 建立两条静脉通路 快速输入液体 扩充血容量 改善休克状态 护理措施 保持呼吸道通畅 及时吸氧 改善因失血而导致的机体缺氧状态 并注意清除口腔中异物 假牙 防止误吸 保持呼吸道通畅 密切观察尿量变化 怀疑脾破裂的患者应常规留置导尿管 观察单位时间的尿量 如尿量 30ml h 说明休克已纠正或处于代偿期 如尿量 30ml h甚至无尿 则提示病人已经进入休克或肾功能衰竭期 术前准备 观察中如发现继续出血 48小时内输血超过1200ml 或其他脏器损伤 应立即做好药物皮试 备血 腹部常规备皮等手术前准备 心理护理 对病人要耐心做好心理安抚 让患者知道手术的目的 意义及手术效果 消除紧张恐惧心理 使病人有充分的思想准备 积极主动配合抢救和治疗 体位 全麻术后应去枕平卧 头偏向一侧 如清醒后血压平稳 病人情况允许可采取半卧位 以利于腹腔引流 患者不得过早起床活动 一般要卧床休息10 14天 密切观察生命体征变化 按时监测血压 脉搏 呼吸 体温 观察再出血倾向 部分脾切除患者 体温维持在38 40度2 3周左右 化验室检查白细胞计数不高 称为 脾热 对脾热的病人 按照高热护理及时给予物理降温 补充水和电解质 术后护理 管道护理 保持深静脉留置管通畅 并保持无菌 定期消毒 保持胃管 导尿管及腹腔引流管通畅 妥善固定 防止脱出 注意引流液的量及性状的变化 若短时间内引流管引流出大量鲜红的血性液体 提示有活动性性出血 及时报告医生处理 改善机体状况 给予营养支持 术后保证病人有足够的休息和睡眠 禁食期间补充水 电解质 避免酸碱平衡失调 静脉滴注复方氨基酸 脂肪乳 血制品等 肠功能恢复后方可进食 应给予高热量 高蛋白 高维生素饮食 保证机体需要 促进伤口愈合 减轻并发症 健康指导 1 病人住院2 3周后出院 出院时复查ct或b超 嘱患者每月复查1次 直至脾损伤愈合 脾脏恢复原形态 2 嘱病人若出现头晕 口干 腹痛等不适 均应停止活动并平卧 及时到医院检查治疗 3 继续注意休息 脾损伤未愈合前避免体力劳动 避免剧烈运动 如弯腰 下蹲 骑摩托车等 注意保护腹部 避免外力冲撞 4 避免增加腹压 保持排便通常 避免剧烈咳嗽 5 脾切除术后 病人免疫力低下 注意保暖 预防感冒 避免进入拥挤的公共场所 坚持锻炼身体 提高机体免疫力 病例 患者 男性 41岁 主因被他人用刀刺伤左侧胸部致胸部 腹部疼痛 出血伴胸闷 憋气 心慌 气短1小时余于2012年3月16日凌晨3 15分入院 急诊给予留置左侧胸腔闭式引流及右锁骨下深静脉 完善胸 腹部ct等相关检查 行初步抗休克处理后 收入我科治疗 来时观患者神志清 精神差 面色苍白 测t 35 8 p 100次 分r 26次 分bp 105 60mmhg 观左侧背部腋后线相当于8 9肋间可见长约2 5cm长伤口 入院初步诊断为 创伤失血性休克 腹腔脏器损伤 脾破裂 左侧血胸 膈肌破裂 左胸部开放性损伤 病例 入院后给予积极抗休克治疗 留置胃管 尿管等相关术前准备 于急诊全麻下行剖腹探查 脾破裂修补 胰腺修补 胃短动脉及胃网膜血管结扎 膈肌破裂修补及左胸部开放性损伤清创缝合术 术中出血2500ml 输注 ab 型悬浮红细胞液7个单位 血浆1000ml 在手术室胸腔闭式引流管脱出 术后入住监护室 给予重新留置胸腔闭式引流管 引出暗红色血性液体1000ml 同时静脉给予抗炎 止血 补血 补液等治疗 病例 术后第一天患者胸腔闭式引流引出洗肉水样液体150ml 腹腔引流引出暗红色血性液体140ml 胃内容物100ml 患者排气后给予遵医嘱拔除胃管 术后第二天胸腔闭式引流引出暗红色血性液体100ml 腹腔引流引出暗红色血性液体13ml 术后第三天胸腔闭式引流引出暗红色血性液体80ml 腹腔引流引出暗红色血性液体15ml 医生给予拔除胸腔闭式引流及腹腔引流 现患者病情平稳 无发热 腹胀 腹痛等不适 入院查体 t 35 8 p 100次 分r 26次 分bp 105 60mmhg 胸廓无畸形无压痛 左侧胸背部腋后线相当于8 9肋间可见长约2 5cm长伤口 深及胸腔 未触及皮下捻发感 腹部略膨隆 腹式呼吸 未见胃肠型及蠕动波 左上腹压痛 无反跳痛及肌紧张 移动性浊音阴性 肠鸣音正常 约4次 分 正常情况下 肠鸣音大约3 5次 分 每分钟大于10次以上 但音调不特别高亢称肠鸣音活跃 见于急性胃肠炎 服用泻药后或胃肠道大出血时 如次数多且肠鸣音响亮 高亢 甚至呈叮当声或金属调称肠鸣音亢进 见于机械性肠梗阻 入院查体 数分钟才听到一次 称肠鸣音减弱 见于老年性便秘 腹膜炎 电解质紊乱 低血钾 胃肠动力低下等 如持续听诊3 5分钟未听到肠鸣音 称为肠鸣音消失 见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻 辅助检查 入院时查血rt wbc16 5 109 l hgb111g rbc3 1 1012 l plt285 109 l 血气分析 ph 7 239 pco2 34 8mmhg po2 115 2mmhg 血糖 15 7mmol l 凝血四项结果正常 胸 腹部ct示 左侧胸腔积液 腹腔大量积液 胸腹部超声示 胸腔及腹 盆腔积液 辅助检查 术后 查血rt wbc11 4 109 l hgb88g rbc2 95 1012 l plt147 109 l 血气分析 ph 7 351 pco2 42 6mmhg po2 95 1mmhg 术后6小时查血rt wbc11 5 109 l hgb93g rbc2 95 1012 l plt141 109 l 术后第一天查血rt wbc13 6 109 l hgb95g rbc3 11 1012 l plt142 109 l 血气分析 ph 7 444 pco2 40 2mmhg po2 101 1mmhg 术前护理问题及护理措施 一 有生命体征异常改变的危险 与创伤失血性休克 脾破裂再出血 左侧血胸 膈肌破裂等有关 1 加强生命体征监测 如血压低于90 60mmhg 心率大于100次 分 呼吸大于24次 分等异常情况及时报告医生 2 严密观察患者的意识状态 腹痛 腹胀情况 一旦发生异常及早报告医生 做出处理 3 建立有效的静脉通路 保证输血 输液及抢救用药的应用 积极补液抗休克治疗 4 密切监测患者每小时尿量及24小时出入量 如尿量每小时 30ml 及时报告医生 5 认真做好记录 对病人的神志 体温 脉搏 呼吸 血压 贫血征象 尿量尿质 中心静脉压 吸氧情况及用药反应等均要做出详细的记录 二 体液不足 与外伤失血失液 呕吐 胃肠减压 禁食等有关 1 遵医嘱给予静脉快速补液 注意滴速变化 防止液体滴速过快或过慢发生肺水肿或补液不足 2 必要时遵医嘱监测中心静脉压 为补液提供依据 3 观察皮肤粘膜及皮肤弹性情况 4 准确记录出入量 包括尿量 呕吐量 胃肠减压量 5 当肠蠕动恢复 拔除胃管后 根据病人情况 可给予口服补液 6 禁食或体液不足的病人常常口干 易发生口腔感染 给予口腔护理2 日 三 疼痛 与脾破裂 左侧血胸 腹膜炎 留置胸腔闭式引流等有关 1 协助患者采取合适体位 2 病人咳嗽时 给予帮助固定腹部 以减轻疼痛 3 分散病人注意力 消除恐惧心理 4 必要时遵医嘱应用止痛剂 四 低效型呼吸形态 与胸腔积液 膈肌破裂 脾破裂等有关 1 监测病人的呼吸形态 频率及呼吸的深浅度变化 2 给予持续低流量吸氧2 3升 分 注意血气分析值变化 3 保持胸腔闭式引流通畅 做好固定4 听诊肺部呼吸音 注意呼吸时有无呼吸音减弱或消失 5 鼓励病人做深呼吸 防止肺不张 五 营养失调低于机体需要量 与病人暂时禁食水 机体摄入不足 疾病的大量消耗有关 1 留置深静脉 给予静脉输入脂肪乳 氨基酸等高营养药物 2 根据患者病情 遵医嘱给予更改饮食 3 病人停禁食水后 给予病人高热量 高蛋白 高维生素流质饮食 六 潜在并发症 脾破裂大出血1 密切监测生命体征 意识状态变化 2 绝对卧床休息14天 避免搬动 3 观察患者腹痛和腹膜刺激征情况 4 听诊患者肠鸣音 如肠鸣音逐渐减少 消失或出现明显腹胀 及时报告医生 5 监测血常规 如红细胞计数进行性下降 及时报告医生 术后护理问题及措施 一 有再出血的危险 与留置胸腔闭式引流 术中止血不彻底等有关 1 密切观察患者生命体征变化 尤其是血压 脉搏及呼吸变化 如有异常 及时报告医生 2 观察胸腔闭式引流 腹部伤口引流及胃肠加压引流情况 如各管路有鲜红色血性液体200ml h的速度流出 及时报告医生 提示有再出血的可能 3 观察患者的意识状态 面色等情况 如有异常及时报告医生 4 保留静脉通路 保证发生大出血时应急使用 5 注意监测出凝血时间变化 如有异常及时报告医生 二 有电解质紊乱的危险 与术后补液及疾病消耗等有关 1 准确记录24小时尿量及每小时尿量 做好液体的晶 胶搭配 防止肺水肿的发生 2 准确监测每小时中心静脉压监测 做好记录 有异常及时报告医生 3 密切关注各项生化检查值 有异常及时报告医生 三 有感染的危险 与腹部引流管 胸腔闭式引流 留置尿管 深静脉等有关 1 严格无菌操作 操作前后要洗手 2 做好引流管护理 将各管路放置较低的位置 防止引流液倒流 3 引流管拔除后协助医生做细菌培养 4 术后采取半卧位 有利于腹腔引流 5 监测体温4 日 有异常及时报告医生 6 监测白细胞变化 7 及时 准确应用抗生素 四 疼痛 与手术创伤及留置胸腔闭式引流有关 1 协助患者采取合适体位 2 病人咳嗽时 给予帮助固定腹部 以减轻疼痛 3 分散病人注意力 消除恐惧心理 4 必要时遵医嘱应用止痛剂 五 有伤口裂开的危险 与腹胀引起腹压增高 手术切开缝合不彻底有关 1 密切观察患者腹痛 腹胀情况 2 加强胃