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医院感染与控制 李素英首都医科大学附属北京佑安医院 前言 医院感染公共卫生问题 医院感染广泛存在 成为死亡率和发病率的重要原因 随着相关影响因素的增强 医院感染必将成为更加严重的公共卫生问题 相关影响因素 人口不断增长与拥挤导致免疫力下降的因素增多 年龄 疾病 治疗 新微生物不断出现抗生素耐药性不断涌现 sars 防控医院感染的重要性 耗资增加 美国报告因医院感染每年至少增加医疗费用46亿美元 国内近年统计 平均每例感染病人增加医疗费用2400 3200元 延长住院时间 平均每例感染病人延长住院时间15 18天 国内 外科伤口感染的病人延长8 2 9 9天 产科手术延长3天 整形外科手术延长19 8天 who 2002 防控医院感染的重要性 医院感染增加病死率 全球死因分析中死于各种感染者占38 英 美统计 因医院感染原因造成直接死亡0 9 间接原因占2 7 内科4 1 外科重症监护2 1 在美国 医源性感染已成为第四位死因 每年导致88000病人死亡 防控医院感染的重要性 医院感染率居高不下 全球55所医院现患率调查 平均8 7 的住院病人发生感染 who 2002 2001年国内193所医院现患率调查 大多数医院的医院感染现患率为4 8 2004年5月18日 北京二 80家 三级 34家 调查住院病人总人数为64112例 医院感染现患率平均为4 13 感染部位以下呼吸道为主占1 90 其次是泌尿道占0 80 胃肠道0 32 防控医院感染的重要性 医院感染暴发时有发生 1993年沈阳妇婴医院44名新生儿柯萨奇b型病毒感染 15名死亡 98年深圳妇儿医院的感染暴发事件 166名手术切口的龟分支杆菌感染 2005年12月11日 宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术 9人被单眼球摘除 2005年9月28日 吉林省德惠市人民医院血库自行采血后给患者输血 造成25人感染爱滋病 医院感染暴发对人造成的身心伤害无法估量 防控医院感染的重要性 医院感染纠纷增加 医源性感染 交叉感染医院负有责任 医院感染的定义 医院感染是指住院病人在医院内获得的感染 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发病的感染 但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染 医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染 who的医院感染定义 病人在医院获得不同于入院原因的感染 感染发生在医院或其他卫生保健机构 此感染在入院时尚未发生 也不处于潜伏期 包括在医院获得出院后才显示的感染 医疗机构中工作人员的职业性感染也属于医院获得性感染 探视和陪护者在医院或其他卫生保健机构获得的感染也是医院感染 医院感染分类 外源性感染 病原体来自病人以外的地方 其他患者 外环境 在检查治疗 手术 护理等操作过程中导致的感染 感染链为 病原体 传播途径 易感宿主 内源性感染 病原体来自病人本身 免疫机能低下时 病人的正常菌群感染或滥用抗生素引起体内微生态失衡导致的内源性感染 感染链为 储菌库 易位途径 易感生境 医院感染诊断原则 下列情况属于医院感染 1 无明确潜伏期的感染 规定入院48小时后发生的感染为医院感染 有明确潜伏期的感染 自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染 2 本次感染直接与上次住院有关 3 在原有感染基础上出现其他部位新的感染 除外脓毒血症迁徙灶 或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体 排除污染和原来的混合感染 的感染 4 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染 5 由于诊疗措施激活的潜在性感染 如疱疹病毒 tb杆菌等的感染 6 医务人员在医院工作期间获得的感染 下列情况不属于医院感染 1 皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现 2 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现 3 新生儿经胎盘获得 出生后48小时内发病 的感染 如单纯疱疹 弓形体病 水痘等 4 患者原有的慢性感染在医院内急性发作 医院感染的国内外现状 医院感染率 国外医院感染情况 经济发达国家 感染率5 经济中等国家 感染率10 发展中国家 感染率15 国内医院感染情况 床位数 张 感染发手术部位感病率 染率 100 7 1100 500 8 0 5 500 10 0 5 医院感染病原菌特点 90 以上为条件致病菌 病原菌多重耐药 免疫功能低下病人病原菌谱广 且随抗生素应用或免疫功能缺损程度而有变迁 一种病原可引起多部位感染或一个部位有多种菌感染 感染的多发部位 who调查感染部位排列为 外科伤口 泌尿道 下呼吸道美国感染部位排列为 泌尿道 外科伤口 下呼吸道 菌血症国内感染部位排列为 下呼吸道 外科伤口 泌尿道 胃肠道 易感人群和危险因素 年老 潜在性疾病 慢性病 各种介入性操作 免疫抑制剂的应用 医院感染监测 监测的目的 1 提供医院感染本底情况 2 调查存在问题 3 采取控制措施 4 评价控制措施效果 监测的定义 医院感染监测是指系统地观察一定人群中的医院感染的发生和分布及各种有关影响因素 对监测资料进行分析 并向有关人员进行反馈 及时采取防治对策和措施 同时对防治效果和效益进行评价 不断改进 以达到控制医院感染的目的 监测分类 全面综合性监测目标性监测 全面综合性监测 是连续不断地对医院所有单位 所有病人和医务人员的所有感染部位及其有关因素进行综合性监测 这种监测即可以提供医院的总体情况 又能早期鉴别潜在的医院感染的集聚性 全面综合性监测主要有发病率调查和现患率调查两种监测方法 目标性监测 包括 从优监测轮转式监测部门监测等 从优监测 是一种以感染的相对重要性确定优先监测的方法 部门监测 针对高危性的特殊单位或区域进行监测 这种方法将重点放在最危险的部门或感染危险不断增加的病人 轮转式监测 周期性地 有组织地在一个特殊时期监测一个特殊部门 医院的所有区域在连续的周期性时间间隔内轮流被监测 医院中的每个部门1年应被评估一次 感染部位监测 是集中特殊感染部位的监测 暴发监测 留意医院工作人员任何不寻常的集聚的报告 细菌的分型能较准确地了解集聚性的发生 其它监测方法 实际是全面综合性监测和目标性监测的组合 有限度的周期性监测 这种方法主张全院综合性监测每季进行一次 其它时间采用目标性监测 选择性监测 是在高危病人组和某些感染部位采取连续性监测 而其它的部门和部位采用轮转监测 这一系统包括 高流行率中的普遍研究 前瞻性研究和低流行率中的回顾性研究 监测内容 1 医院感染病例监测 2 消毒灭菌效果监测 3 无菌器械保存液和使用中消毒剂监测 4 医院环境微生物学监测 5 抗生素合理使用监测 6 重点部门的医院感染监测 7 污水 污物处理监测8 控制医院感染措施 法规执行情况监测 医院感染病例监测 发病率监测 包括医院感染发病率和感染例次发病率 医院感染发病率 是指一定时间内处于一定危险人群中新发医院感染病例的频率 医院感染发病率计算方法 医院感染发病率 同期新发医院感染病例数 100 同期出院病人数 感染例次发病率 一个人住院期间可以发生多次或多种感染 就出现了例次发病率 是指在一定时间里 处在一定危险人群中新发感染的例次频率 感染例次发病率计算方法 医院感染例次发病率 同期内发生的医院感染例次数 100 同期出院病人数 现患率监测 分为点现患率和阶段现患率监测 1 现患率调查是人为地确定某点或某时间段 来收集有关实际处于医院感染状态的病例的资料 以此估计发病率 由于现患率监测包括新老病例 所以总是大于发病率 现患率定义 现患率是指在一定时间里 处于一定危险人群中的实际感染病例频率 现患率计算方法 现患率 观察期间存在的新旧医院感染病例数 100 观察期间处于危险中的病人数实查率 实际调查的人数 100 应查的住院病例数 漏报率监测 漏报率是指在医院感染监测中某一时期内医院感染病例数的漏报频率 调查样本量应不少于年监测病人数的10 1 漏报率卫生部要求应 20 2 计算方法 漏报率 漏报病例数 100 已报病例数 漏报病例数 医院感染罹患率 暴发监测 罹患率是用来衡量住院病人中发生医院感染新发病例频率的一种方式 一般用于小范围或短时间的流行 可以日 周 月或一个流行期为时间单位 分母应为暴露于危险因素的病人数 分子为同一危险因素所致医院感染新发病例数 罹患率计算方法 罹患率 观察期间医院感染新发病例数 100 同期暴露于危险因素的病人数 外科手术医生感染专率监测 1 外科手术医生感染专率监测是一种目标性监测 通过对手术后病人感染的监测发现感染病例 外科手术感染专率计算方法 手术医生感染专率 某医师手术病人感染例数 100 该医师手术病人数 icu医院感染监测 定义 是指对住进icu的全部病人所发生的各部位的医院感染进行的监测 被监测的病人必须是住进icu进行观察 诊断和治疗的病人 感染必须是发生在icu 即病人住进icu时 感染不存在也不处于潜伏期 icu病人转移到其他病房后 48小时内确定的感染仍属icu感染 其他监测 感染部位监测 感染病原菌及耐药菌监测 医院感染死亡率 医院感染病死率监测等 感染病例监测步骤 1 明确并统一诊断标准 2 向医护人员宣讲监测的意义 内容 方法和步骤 3 设计医院感染监测登记表 参考规范 4 建立临床医院感染监控小组 有专人负责发现 报告医院感染病例并填写登记表 5 确定采用的监测方法 病例监测方法 全面综合性监测一般采用前瞻性调查和回顾性调查两种方式结合进行 规范 要求 医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测 1 前瞻性调查 1 主动巡视病房 每周最好三次以上 重点监测发热病人 接受抗生素治疗的病人 接受各种插入性操作和应用免疫抑制剂治疗的病人 2 根据检验科的病原菌结果翻阅患者病程记录 3 根据兼职人员报告病例进行监测 2 回顾性调查 去病案室翻阅每月出院病例 用于核实医院感染病例的诊断 以及堵漏报 监测后的资料利用 1 每月统计发病率 例次率 多发部位 多发科室 高危因素 病原体特点及耐药性等 并进行汇总分析 2 每季度向院长 医院感染委员会书面报告监测结果 并向全院医务人员反馈 特殊情况及时反馈 3 每年对监测资料进行评估 进行漏报率调查 4 县以上医院及 300张床医院 应逐步开展监测资料的计算机管理 进行趋势分析 消毒灭菌效果监测 压力蒸汽灭菌效果监测灭菌合格标准 灭菌过程必需使物品污染微生物的存活概率减少到10 6 既为灭菌合格 规范 规定灭菌合格率必须达到100 灭菌物品不得检出任何种类微生物 高压灭菌质控内容 应包括灭菌前的物品准备 灭菌过程的规范操作 以及灭菌后物品的规范管理 1 物品清洗 自动超声清洗机 2 物品包装 装量及摆放 下排气锅 包体积不应超过30 30 25cm 装量不超过柜室容积的80 预真空和脉动真空高压锅 包体积不得超过30 30 50cm 两者装量均不超过90 又分别不得小于柜室容积的10 和5 以防止 小装量效应 金属包的重量不超过7kg 敷料包不超过5kg 3 储放无菌物品应放于离地高20 25cm 离天花板50cm 离墙远于5cm处的搁物架上 并加防尘罩 4 包外观 无水渍 破损 并松紧适宜 5 湿度 水含量不超过3 手感干燥 6 合格标志 灭菌批号 失效日期 7 检查灭菌登记本 高压灭菌效果监测 1 工艺监测 每锅进行 2 化学监测 每包进行 b d试验 每天灭菌前进行 3 生物监测 每月进行 紫外线消毒效果监测 消毒合格标准 消毒后媒介物携带的微生物数量等于或少于国家规定的数量 在医院消毒中 若能使人工污染的微生物减少99 9 或使消毒对象上污染的自然微生物减少90 则可认为消毒合格 紫外线监测内容 1 灯管安装数量 悬吊式灯应不少于1 5w m3 2 灯管洁净度 每2周用酒精棉擦拭一次 发现表面有灰尘或油污时 随时擦拭 3 灯管辐射强度 紫外线监测方法 1 使用累计时间登记 每日监测 2 物理监测 每半年监测一次 3 生物监测 必要时进行 使用中消毒剂监测 质控标准1 使用中无菌器械保存液必须无菌生长 目前不主张浸泡消毒 2 使用中消毒液细菌菌落总数 100cfu ml 消毒剂监测内容和方法 1 查证件 即消毒产品生产企业卫生许可证 地省级 卫生许可批件 卫生部 有效证件的复印件应当加盖原件持有者的印章 必要时看检测报告和临床试验报告 2 严把质量关 消毒产品的命名 标签 含说明书 应与卫生部审批的有关规定一致 并列出有效杀菌成分 浓度 消毒灭菌使用剂量 生产日期 有效期 消毒剂使用浓度监测 1 了解消毒剂配制方法 2 有效浓度检测 包括试纸法 常用的有g 1浓度试纸及戊二醛浓度试纸 和滴定法 3 染菌量监测 消毒剂使用浓度监测 生物监测时间 灭菌剂每月监测 消毒剂每季度监测一次 化学监测时间 含氯制剂和过氧乙酸每日监测 戊二醛每周至少监测一次 医院环境污染监测 质控标准1各类环境空气 物体表面 医护人员手细菌菌落数卫生学标准 见表 2不得检出致病微生物 如乙链 金葡等 3母婴同室 早产儿室 婴儿室 新生儿室及儿科病房 物体表面不得检出沙门氏菌 细菌菌落总数 各类环境空气 物表 医护人员手细菌菌落总数卫生标准环境类别范围空气物体医护表面人员手 cfu m3 cfu cm2 一类环境层流洁净手术室 层 10 5 5流洁净病房二类环境普通手术室 产房 婴儿室 早产儿室 普通保护性隔离室 供应室的无菌区 200 5 5烧伤病房 重症监护病房 细菌菌落总数 各类环境空气 物表 医护人员手细菌菌落总数卫生标准环境类别范围空气物体医护表面人员手 cfu m3 cfu cm2 三类环境儿科病房 妇产科 检查室 注射室 换药室 治疗室 500 10 10化验室 急诊室 供应室的清洁区 各类普通病房和房间四类环境传染病科及病房 15 15 监测时间 重点部门 每月监测一次 当发生医院感染流行 高度怀疑或确定与空气 物体表面 医护人员手污染有关时 应及时进行监测 监测内容 采样时间及采样方法 空气监测1 采样时间 消毒处理后与进行医疗活动前采样 采样前关好门窗 在无人走动情况下 静止10分钟进行采样 空气监测采样方法 平板暴露和空气采样器法 采样高度 离地面垂直高度80 150cm 布点方法 平板暴露法 室内面积 30m2 设一条对角线上取3点 即中间一点 两端各距墙1m处各取一点 室内面积 30m2 设东南西北中5点 东南西北各点均距墙1m 用直径为9cm营养琼脂平皿 暴露5分钟后送检 物体表面监测 1 采样时间 选择消毒处理后4小时内进行采样 2 采样面积 被采表面 100cm2 取全部表面 被采表面 100cm2 取100cm2 3 采样方法 用5 5cm2的灭菌规格板 放在被检物体表面 用浸有无菌生理盐水的棉拭子1支 在规格板内横竖往返各涂抹5次 并随之转动棉拭子 连续采样1 4个规格板面积 剪去手接触部分 将棉拭子放入装有10me采样液的试管中送检 小型物品直接涂抹物体采样 医护人员手监测 采样时间 在接触病人 从事医疗活动前进行采样 采样方法 被检人五指并拢 将浸有无菌生理盐水的棉拭子一支在双手指曲面从指根到指端来回涂擦各两次 一只手涂抹面积约30cm2 并随之转动采样棉拭子 剪去手接触部分 将棉拭子放入装有10me采样液的试管内送检 抗生素合理应用监测 抗生素用药原则 1最适合病情需要 2避免产生抗药性及毒性 3尽量减轻药费支出 监测内容 1有无健全的抗生素应用管理制度2抗生素使用种类 数量及排列3抗生素使用率 力争控制在50 以下 4细菌对各种抗生素的耐药情况5药敏指导用药率6使用指征及用药原则 围术期用药 7配伍禁忌及配制要求8应用疗程 疗效和方法 监测方法 管理措施 1成立药事管理委员会及合理应用管理小组 2制定合理使用抗生素规则 分线应用 围术期用药原则 3各病区建立抗生素使用登记本 统计抗生素应用率 4检验科定期公布主要致病菌及药敏试验结果 5药剂科定期向临床医务人员提供抗生素信息 便于临床选药参考 6临床医生应提高药前临床标本的