肿胀麻醉技术.doc

精选培训首页 技能培训 专家指导 美容专家指导肿胀麻醉技术发布日期：2010-7-10 | 来源：网络收集一、肿胀麻醉技术概念 肿胀技术(Tumescenttechnique)，又称肿胀麻醉(TumescentAnesthesia)，是一种局部麻醉方法，其狭义定义为在脂肪抽吸时将大量含有稀释的肾上腺素和利多卡因的生理盐水溶液注射至皮下组织，使之肿胀，注射量与预计抽吸脂肪量之比为23：1，无须系统麻醉及静脉输液，且脂肪的抽吸量少于4L或小于患者体重的4%。其广义定义指在皮下组织或组织间隙内注射大量含有稀释的肾上腺素和利多卡因的溶液，使之肿胀，以达到局部麻醉、止血及分离组织的作用。 肿胀技术及超湿性技术不仅可以作为单独的局部麻醉方式，而且在全麻、局部阻滞麻醉时，亦可在抽吸局部注射(含或不含利多卡因)，成为脂肪抽吸术不可或缺的组成部分。 超湿性技术(SuperwetTechnique)是指在脂肪抽吸时注射与预计抽吸脂肪相同量的含有肾上腺素的盐水，加或不加利多卡因。 二、演变过程 1977年法国整形医师Yves-GerardIllouz将Convers的“皮下灌注”技术发展为湿性技术，引用到脂肪抽吸手术中，即术前在皮下注射200300ml的低渗盐水和适量透明质酸酶，使细胞肿胀、细胞膜破裂，采用钝吸管(吸头、吸管侧孔均圆钝)将脂肪吸出，开创了湿性技术(wettechnique)，之后不断改进完善，最终导致了超湿性技术、肿胀技术的产生(表-1)。 肿胀技术的演变 技术日期(年)创始人出血比例(%) 干性技术1983Founier2045 干性技术1992Courtiss? 湿性技术1980Illouz810 湿性技术(加肾上腺素)1984Hetter48 超湿性技术1986Fodor? 超湿性技术1990Samdal1 肿胀技术1993Klein1 肿胀技术和超湿性技术改变了传统局部麻醉的观念，阐明了利多卡因在皮下脂肪组织中的作用机制，其用量大大超过药典上所规定的极限，使脂肪抽吸术更为安全简便，是脂肪抽吸术发展历史上的一个重大飞跃，对脂肪抽吸术在世界范围内的推广起了重要的促进作用。例如，美国1996年完成近30万例脂肪抽吸术，其中92%采用肿胀技术，约50%采用全麻(部分患者联合使用两者)。但是该技术并非绝对安全，应用不当，可导致严重并发症乃至死亡。 Schleich于1976年首先提出稀释的局部麻醉药物可降低毒副作用，美国内科、皮肤科医师及临床药理学家JeffreyAKlein凭借其掌握的多学科知识于1986年首先提出了肿胀技术的概念，即将大量含有稀释的肾上腺素和利多卡因的生理盐水溶液注射至皮下组织，使之肿胀变硬，注射量与预计抽吸脂肪量之比为23：1，最高可达8：1。同年Mckayw提出在肿胀液中加用碳酸氢钠可中和pH值，减轻注射时疼痛。该技术问世以来，因其具有：提高局部麻醉效果，避免了全麻的潜在危险;止血效果好;皮下输液可减少静脉输血输液;放大皮下脂肪，抽吸损伤小而精确，手术后效果较好，无凹凸不平等优点，为众多整形外科及皮肤科医师所采纳、改良及发展，促进了脂肪抽吸术的发展，并将之应用于其他领域。 近年来，肿胀技术被广泛引用到腹壁整形术、颜面除皱术、体表肿瘤的切除、腋臭切除、皮肤瘢痕切除、皮肤及毛发移植、头皮瓣转移术、体表浅静脉切除等其他体表手术中，其麻醉效果良好，解剖层次清晰，操作简便，组织损伤小，出血少，手术后恢复快，具有良好的疗效。 肿胀液的配方及其药理学 一、配方 肿胀液体的配方目前尚无统一规范。不同地区的整形外科医师根据经验和临床情况而采用不同的配方，但其基本成分为利多卡因及肾上腺素，稀释溶液为乳酸林格液或含有碳酸氢钠的生理盐水。常见配方见表-28： 医科院整形医院配方 药物剂量或容量 2%利多卡因40ml(0.08%) 1：1000肾上腺素1ml(1：1000000) 5%碳酸氢钠10ml(6mEq) 生理盐水加至1000ml PH7.27.3 注：大容量脂肪抽吸利多卡因应稀释至0.04%0.05%。 出口正巳配方 药物剂量或容量 利多卡因1000mg 肾上腺素1mg 7%碳酸氢钠10ml(8.3mEq) 生理盐水10005000ml deSouzaPinto 药物剂量或容量 2%利多卡因20ml(0.076%) 1：1000肾上腺素1ml(1：526000) 8.4%碳酸氢钠10ml(10mEq) 生理盐水500ml Grazer配方 药物剂量或容量 1%利多卡因40ml 肾上腺素1mg 8.4%碳酸氢钠20ml(20mEq) 乳酸林格液1000ml 表-6Klein配方 药物剂量或容量 利多卡因肾上腺素 500mg(0.05%)和0.5mg(1：2000000)或 750mg(0.075%)和0.75mg(1：1500000)或 1000mg(0.1%)和0.75mg(1：1500000) 8.4%碳酸氢钠10or12.5ml(10or12.5mEq) 曲安西龙10mg(选择性成分) 生理盐水1000ml 表-7Toledo配方 药物剂量或容量 2%利多卡因20ml(0.076%) 1：1000肾上腺素1ml(1：526000) 3%碳酸氢钠10ml(3.6mEq) 乳酸林格液500ml 表-8Young配方 药物剂量或容量 1%利多卡因25ml(0.025%) 1：1000肾上腺素1ml(1：1000000) 8.4%碳酸氢钠10ml(10mEq) 乳酸林格液1000ml csc:pagelist 二、肿胀液的组成部分及其药理学 盐酸利多卡因 1概述：酰胺类中效局部麻醉药物，分子量为288.82(利多卡因的分子量为234.34)，pK=7.90，p=1.98，熔点7679，易溶于水及乙醇，4.42%为等渗溶液。不含肾上腺素的利多卡因商业成品其pH为6.5，含有肾上腺素的成品的pH为4.5。 代谢：利多卡因在体内代谢产物有：单乙基甘油二甲基苯胺(monoethylglycinexylidideMEGX)，其活性与利多卡因相等;甘油二甲基苯胺(glycinexylidideGX)，其活性仅为利多卡因的10%。MEGX、GX大部分在肝脏由细胞色素P450微粒体酶系统转化降解，90%的降解产物由肾脏排出。在酶系统功能正常的前提下，肝脏的血流量是利多卡因代谢的关键因素。利多卡因经皮下给药的半衰期为1.52h，注射后2h开始清除，清除率与吸收率持平时，血药浓度保持不变。主要药物动力学参数见表-9。健康青年男性平均清除率为15.6ml/min/kg或250mg/h，半衰期为1.6h，健康青年女性数值高于前者，而老年人下降约10%25%。 作用机理：非离子型利多卡因为脂溶性，易于进入细胞。利多卡因的pK=7.90，溶液的pH增高，非离子型比例增加;反之，在酸性环境中，如感染区域，非离子型利多卡因减少。利多卡因必须首先进入细胞内，与神经膜内层上的受体结合，抑制钠通道对Na+的流入，去极化时相延长，神经膜动作电位达不到阈值，破坏其动作电位的传导，达到阻滞神经的效应。首先阻滞最细的神经纤维，如痛觉神经(直径为0.41.2微米)，其次为温觉及压力感受纤维，最后为运动神经。 结合蛋白：其血浆结合蛋白为-1酸糖蛋白(alpha-1acidglycoproteinAAG)或白蛋白，结合型的利多卡因没有生理活性。结合的比例与两者的浓度有关。吸烟、口服避孕药物等可影响AAG的血浆水平。 利多卡因药物动力学参数 参数数值 排泄系数Fe0.020.01 消除率Kn0.39/hr 尿路排泄(%)21 血浆结合率(%)705 清除率70kg个体640ml170ml/min/70kg 毒性血药浓度6g/ml 2安全剂量及有效浓度 有效浓度：肿胀液利多卡因的有效浓度为0.1%0.025%(Pitman认为0.025%的肿胀液麻醉效果不佳)，Klein通过临床观察发现利多卡因在0.05%0.08%之间，患者手术中及手术后的感觉并无差异，但浓度在0.04%0.05%之间，则患者的感觉有差异。纤维组织较多的区域，如乳房、背部、脐周等部位应采用较高浓度的肿胀液。 安全剂量：据“1998PhysiciansDeskReference”的推荐，含有肾上腺素的利多卡因，在正常成年人硬膜外麻醉、腰麻、周围神经阻滞麻醉时，最高限量为7mg/kg，其总量不能超过500mg。但据LillisPJ的发现，Astra药物制品公司1948年向FDA申请利多卡因的销售时并未做安全剂量的详尽研究。此外，PDR对利多卡因最高限量的规定仅限于其商业成品，即1%或2%浓度的利多卡因，对其他浓度的利多卡因未做阐述。国内药典对利多卡因的最高限量及总量的规定与PDR相同，但对规定的适用范围未做阐述。 林子豪等的研究证实，国人利多卡因的耐受量基本与西方学者的研究结果相似，35mg/kg可视为安全上限，但对于继续加大利多卡因的用量应持谨慎态度，若加大用量应在血药浓度监测下进行。此外利多卡因的个体差异较大，临床应用时应加以考虑。 近年来Klein等研究证明，在皮下脂肪组织，低浓度(0.15%)利多卡因的安全用量可超过推荐量的45倍，达35mg/kg，最高者可达55mg/kg，血浆浓度低于3g/ml(手术后1h为0.040.6g/ml);手术后612h达到高峰。之后许多学者相继报道低浓度利多卡因安全用量可达60、70、90mg/kg，美国美容外科学会2000年脂肪抽吸指南规定利多卡因的最高剂量为4550mg/kg。但1%2%利多卡因的安全剂量应在7mg/kg以下。 3药理动力学：注射于皮下脂肪组织低浓度的利多卡因类似于缓释药片，为单室性药理动力学模型，在此室中无浓度梯度，利多卡因浓度的降低仅与该系统的释放量有关。由于利多卡因的脂溶性特征，脂肪组织与之结合成为利多卡因的储积库，利多卡因的脂肪血液浓度比在1：1至2：1之间，利多卡因在15mg/kg时，注射后414h达到一较低的血浆浓度高峰，60mg/kg时逐渐上升为一高峰平台，持续到注射后16h，最长者可达23h，48h后降为0ml/L。而高浓度(1%2%)的利多卡因注射后3060min即达到血浆浓度高峰。肿胀技术采用大剂量的利多卡因而无毒性反应，其原因是皮下组织吸收较慢，使利多卡因的血浆浓度高峰推迟。导致利多卡因吸收慢的确切原因不清，可能与下列因素有关： (1)药物定向释放：肾上腺素的定向释放可达到较好的血管收缩效应，减慢其吸收。目前认为肾上腺素的收缩血管作用是利多卡因血浆浓度高峰推迟的主要原因。 (2)皮下组织药物储积效应：利多卡因为脂溶性药物，可储积于皮下组织，1g脂肪组织可吸收1mg利多卡因。脂肪的缓冲作用，延长了麻醉时间，减缓了利多卡因的吸收。 (3)抽吸出的比例：5%30%的利多卡因随抽吸混合液被抽出， (4)组织放大效应：据Nahas的研究表明，注射肿胀液后，脂肪小叶的直径增加30%40%，体积增加1倍以上。组织肿胀增加了利多卡因的弥散距离，减缓了利多卡因的吸收。 Klein等的研究表明20%30%的利多卡因被抽吸出体外，而Toledo认为仅有5%。 (5)注射速度：利多卡因血浆浓度与注射速度有关，注射速度较快，由于肾上腺素缩血管作用延迟，利多卡因的吸收较快，形成一个暂时性早期血药浓度高峰，注射速度慢血浆浓度上升缓慢而平稳。 (6)低浓度利多卡因其血管内皮两侧的浓度梯度降低，吸收率慢于高浓度。 (7)压迫效应：大量肿胀液注射至皮下组织，使之肿胀压迫血管，阻止其吸收。也有学者认为肿胀液注射后皮下组织的压力很快下降，并不能减缓利多卡因的吸收。 (8)碳酸氢钠使pH升高，游离碱基增多，进入神经速度增快，膜外离子型利多卡因减少，吸收随之减慢。 (9)高峰浓度的推迟，使部分利多卡因被代谢。 4影响利多卡因血浆浓度的因素：利多卡因正常血浆浓度在14g/ml时，60%80%为结合状态。影响其血浆浓度的因素有： (1)药物因素：受体阻滞剂降低心排出量、肝脏血流量及利多卡因的清除率;升高20%30%血浆浓度;口服避孕药物降低AAG，使游离型利多卡因增多;竞争性抑制剂钙离子通道阻滞剂、苯二氮卓类、三环类抗抑郁药物、减肥药物等药物与利多卡因的代谢均需肝脏细胞色素P4503A4同工酶，竞争性抑制利多卡因的代谢。 (2)疾病因素：主要有低蛋白血症白蛋白、AAG减少，游离型利多卡因增多;肾脏疾患排泄减少;肝脏疾患对利多卡因的降解减弱;其他心排出量降低、有效血容量不足、低钙血症、低磷酸盐血症等。 (3)其他因素：注射部位面颈部血运丰富，利多卡因血浆高峰浓度出现时间比下肢早6h左右;注射速度注射过快，可能加快利多卡因的吸收;吸烟可导致AAG升高，游离型利多卡因减少约15%20%，与未吸烟者相比达到同样的麻醉效果需要更高剂量;其他局部浸润的体表面积、肿胀液的pH、有无收缩血管的药物、应激状态、消瘦、年龄增大、性别等。 细胞色素P4503A4抑制剂 中文名称英文名称中文名称英文名称 乙酰唑胺acetazolamide咪康唑miconazole 阿普唑仑alprazolam咪唑安定midazolam 胺碘酮amiodarone米非司酮mifepristone 阿红霉素azithromycin柑桔素naringenin 大麻素类cannabinoids奈法唑酮nefazodone 西咪替丁cimetidine硝苯地平nifedipine 克拉霉素clarithromycin氟哌酸norfloxacin 氯霉素chloramphenicol去甲氟西汀norfluoxetin 环孢霉素cyclosporine奥美拉唑omeprazole 达那唑danazol帕罗西汀paroxetine 安定diazepam已酮可可碱pentoxifyline 硫氮卓酮diltiazem普鲁泊福propofol 红霉素erythromycin心得安propranolol 非洛地平felodipine奎尼丁quinidine 氟康唑fluconazole立马醋胺remacemide 氟西汀fluoxetine舍曲林sertraline 氟伏沙明fluvoxamine四环素tetracycline 葡萄柚胶Grapefruitjuice特非那定terfenadine 异烟肼isoniazide甲状腺素thyroxine 伊曲康唑itraconazole三唑仑triazolam 酮康唑ketoconazole醋竹桃霉素troleandomycin 美沙酮methadone丙戊酸盐valproate 甲硝唑metronidazole文拉法辛venlafaxine 异搏定verapamil 改自KleinJA.Tumescenttechnique：tumescentanesthesiaµcannularliposuction.St.Louis：MosbyInc.2000，p132 5毒副反应：肿胀液利多卡因的剂量超过目前药典所规定的极量，因此在手术中手术后要严密观察。抽吸前应达到良好的麻醉效果，手术中不要追加麻药，以免利多卡因经破裂的血管进入血循环。 全身毒性反应：文献报道利多卡因的血浆浓度在46g/ml即可能导致死亡。其常见症状有： 消化道恶心、呕吐等。 中枢神经系统利多卡因的毒性与其血浆浓度密切相关，血浆浓度为36g/ml时，可出现轻度头疼、头晕、耳鸣、倦睡、口舌麻木、金属异味、眼球震颤等症状;59g/ml，则出现颤动、肌肉抽搐等症状;10g/ml则抑制中枢神经系统，出现惊厥、昏迷;20g/ml出现呼吸窘迫;25g/ml则导致心血管系统的抑制乃至死亡。 心血管系统发生心动过缓、外周血管舒张、高血压及心肌功能减退等。由于毒性反应是一个进行性的过程，中枢神经系统症状的发生早于心血管系统，注射时应密切注意观察患者的反应。呼吸道严重中毒时出现呼吸窘迫。 csc:pagelist 利多卡因血浆浓度与中毒症状 血浆浓度(g/ml)中毒症状 46中枢神经及心血管系统轻度中毒症状 68中枢神经及心血管系统重度中毒症状 8癫痫发作、高血压、呼吸抑制、心排出量降低 处理措施： 控制惊厥，应用苯二氮卓类和巴比妥类药物。 保持呼吸道通畅，建立良好的通气(100%氧气)。 出现心血管毒性反应，采用儿茶酚胺、阿托品，必要时给予溴苄胺。 局部毒性反应：亦称组织直接损害反应、类过敏反应。较高浓度利多卡因、肾上腺素溶液可直接损伤组织，导致肌肉坏死及外周神经损伤，肿胀液也有造成皮肤及深层组织坏死的可能;在注射过程中，要警惕利多卡因的类过敏反应，随时注意观察注射部位有无异常血管扩张、瘀斑及针孔渗血。若产生上述症状，应立即停止注射并对症治疗，以免发生注射部位皮肤软组织坏死。 变态反应：是一种病理性免疫反应，罕见，应与毒性反应及局部收缩血管反应鉴别，重复使用易发生。主要表现为皮肤损害、水肿、荨麻疹、水疱、剥脱性皮炎、结膜喉头水肿甚至过敏性休克等，其发生机制不详，可能与制剂中的保护剂对羟基苯甲酸甲酯有关，诱导B细胞产生大量特异性IgE抗体。对酰胺类局部麻醉药物高度敏感的个体禁用。利多卡因的皮肤过敏实验价值不大。过敏反应轻者可局部涂地塞米松软膏，重者口服地塞米松或静脉滴注氢化考的松。发生过敏性休克，应给予0.20.5mg的肾上腺素。 肾上腺素 1概述：属于儿茶酚胺类药物，化学名称为(R)-4-2(甲氨基)-1-羟基乙基-1，2-苯二酚(C9H13NO3)，分子量183.21，pH2.55.0。正常血浆浓度为0133pg/ml。肿胀液收缩血管的显效时间约为1520min，3h达到血浆浓度高峰，为正常上限的34倍，12h后经肝脏代谢恢复至正常浓度，对人体无损害。由于肾上腺素在碱性溶液中不稳定，半衰期缩短，因此肿胀液体应在术前临时配制，以免药物失效。 肾上腺素通过直接激活1、2、1、2受体，产生多种心血管效应，其效应与所结合的受体有关。当与2受体结合，激活磷脂酰肌醇系统及腺苷酸环化酶，产生收缩血管作用。 2肿胀液中肾上腺素的作用：收缩血管，减少出血;减缓利多卡因的吸收时间，降低了利多卡因的危险性;延长了麻醉药物的作用时间，可延长约4倍;可消除利多卡因的抑制心肌收缩的不良作用。但肾上腺素并不能降低利多卡因的血浆浓度高峰。 3安全有效浓度：肾上腺素的有效浓度为1：650001：1000000，在此浓度下很少发生心动过速;最低有效浓度为1：2000000，但其显效时间较长。一般认为，其安全剂量在0.07mg/kg以下。 4禁忌证：患有嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进、严重高血压、心脏病、外周血管疾病等的患者禁忌应用肾上腺素。Rao曾报道3例患者死于低浓度(1：2000000)的肾上腺素。 5Lalinde提出用L-Orrthine8-Vasopressin代替肾上腺素。该药为戊多肽，类似于下丘脑抗利尿激素，局部使用可直接作用于小血管产生止血作用。其优点为作用强、见效快、持续时间长，无肾上腺素的毒副作用，但临床应用较少，尚未证实上述优点。 碳酸氢钠 pH7.58.5(不高于8.6)，肿胀液中的有效浓度为1015mEq/L，最高可至20mEq/L。其作用： 1加强局部麻醉效果：根据Henderson-Hasselbach方程，碳酸氢钠升高酸性麻醉溶液的pH，使游离碱基增多，CO2穿过神经细胞膜进入轴浆，导致轴浆内pH下降，使局部麻醉药物离解，阳离子增多，与受体结合加强局部麻醉效果，减慢利多卡因的吸收。 2减轻注射时疼痛：其机理为：中和肿胀液的pH值，减轻酸性物质注射时的不适;但是临床观察发现普鲁卡因(pH3.0)注射时的疼痛小于利多卡因，说明皮下注射利多卡因所致的疼痛程度并非单纯与H+的多少有关，而是与利多卡因本身的特性有关。痛觉感受器对离子型利多卡因的敏感度较高，对非离子型敏感度较低。碳酸氢钠改变了利多卡因离子型与非离子型的比例，离子型减少，非离子型增加，对痛觉感受器刺激减小。非离子型利多卡因弥散力强，容易穿透神经鞘，麻醉起效快，阻止了伤害性脉冲的传播，从而降低了痛感。 但碳酸氢钠应使局部麻醉溶液的pH在7.07.4之间，过多时可产生沉淀，例如，9ml1%的利多卡因加入1ml8.4%碳酸氢钠，pH在7.27.3之间，患者痛感减轻;加入2.5ml碳酸氢钠即可产生沉淀，影响利多卡因的效应，且沉淀物对组织有损害作用。一般认为1000ml肿胀液中碳酸氢钠应20mEq。 也有学者认为碳酸氢钠可减少出血量，目前尚无可靠的证据。 其他 1透明质酸酶：Lewis通过对照研究证实，肿胀液中加入透明质酸酶可以减少出血。但多数学者认为肿胀液中加入透明质酸酶意义不大，而且增加注射时疼痛。 2曲安西龙(去炎松)：曲安西龙可减轻组织肿胀，但目前认为其消肿的作用不大，而且降低了患者的免疫反应，使手术后发生感染的几率增加。 3维生素C：SenenD等于2002年提出在抽吸局部注射维生素C可激活LPL的活性，以增加脂肪的溶解;也可促进胶原的合成，以增加局部纤维化。 稀释液 一般采用生理盐水，其钠离子=154mEq，pH为5。大量注射肿胀液时可用乳酸林格溶液(钠离子=130mEq，pH6.36.5)，以减轻钠负荷。乳酸林格溶液可增加肾上腺素的稳定性。但根据作者的临床观察，单纯采用乳酸林格溶液而不加碳酸氢钠，如Hunstad配方，注射时疼痛等不适感较重，而且对利多卡因的镇痛效果有影响，其机理有待研究探讨。 三、作用机理 肿胀技术的效应主要有： 水压分离效应。 药物定向释放效应。 皮下组织的药物储积效应。 压迫效应。 组织提升扩大效应。 减少手术中失血 皮下脂肪组织在常态下，血流量为214ml/min/100g脂肪组织，血管舒张时血流量可达2050ml/min/100g，注射肿胀液时降至1ml/min/100g。与其他技术相比，肿胀技术止血效果明显，出血量占抽吸混合液的0.7%7.8%，平均为1%;每抽吸1000ml脂肪上悬液，血细胞比容降低1%，每升抽吸混合液含有10.55.2ml血液。手术中患者的血压、脉搏等生命特征稳定，其原因： 1药物定向释放效应：定向释放肾上腺素，其收缩血管作用在较低浓度仍能有效止血。 2压迫效应：组织肿胀压力增高，压迫血管结构，从而减少出血。 3组织提升扩大效应及水压分离效应：放大皮下组织间隙，加之采用小直径吸管，减少了血管的损伤。 4皮下灌注的大量肿胀液使组织压力增高，驱使肾上腺素进入细胞。 失血的减少可大量抽吸脂肪而不需输血输液，增加了脂肪抽吸术的安全性。 增加手术的安全性 1避免了系统麻醉的危险性：系统麻醉(全身麻醉及区域麻醉)及出血是脂肪抽吸术发生严重并发症的主要原因。多数研究表明，完全由麻醉(系统麻醉)引起死亡率为1/500010000，其中神经区域阻滞出现的并发症和死亡率与全身麻醉没有本质区别，可能导致呼吸心跳骤停、过敏性休克、肺栓塞、恶性高热等致死性并发症，在2009例全麻下行脂肪抽吸的患者中，即发生心跳骤停、呼吸骤停、过敏性休克各一例。其中，全麻中人为性错误及全麻药物的毒副作用是发生严重并发症的主要原因。 2内环境稳定：由于肿胀液的皮下输液作用(注射后2h可被吸收进入血液循环)，手术中患者尿量充足，血压、脉搏稳定，对人体内环境影响较小，可耐受大容量脂肪抽吸，而无须输血输液。增加了脂肪抽吸术的安全性。 肿胀技术加强了局部麻醉效果，从而部分取代了系统麻醉，同时避免服用镇静止痛药物，减少了其所导致的死亡率和严重并发症。加之出血量明显减少，使脂肪抽吸术安全可靠。肿胀技术的手术后恢复较快，若抽吸量2000ml，患者无须住院观察。 麻醉效果彻底、作用时间延长 肿胀液的体积流在注射压力或重力的作用下，逐渐扩张并水压分离皮下组织，利多卡因均匀地分布于皮下组织，与感觉神经末梢的距离缩短，麻醉效果彻底。由于利多卡因吸收减慢(原因见上)，血浆浓度高峰明显延迟，麻醉作用时间可持续1820h，手术后止痛好，减少了手术后止痛药物的服用。 改变皮下脂肪组织的物理性质 皮下注射的大量肿胀液大大降低了脂肪组织粘滞度，使组织间隙肿胀，其本身具有液压分离的效应，还可能降低了周围组织的粘着牵引力，较低的负压即可将脂肪组织撕脱吸入抽吸管内。csc:pagelist 四、不足及潜在危险 肿胀技术有潜在的危险性，据Graze等的信访调查，美国19941998年6月所实施的500000余例脂肪抽吸术导致的死亡人数为130人，死亡的原因见表-12。 据此Graze等认为近年来脂肪抽吸术致死率上升的原因为： 操作者的掉以轻心。 注射大容量的湿性液体。 过度大容量抽吸。 操作者未经严格培训。 肿胀液中高剂量的利多卡因和/或肾上腺素的心脏毒性作用。 死亡原因 原因死亡数百分比 脂肪栓塞综合征3023.1 腹壁或内脏穿孔1914.6 药源性(麻醉、镇静及其他药物)1310.0 脂肪栓塞118.5 心肺衰竭75.4 重症感染75.4 出血，64.6 不明原因者3728.5 总计130100 摘自GrazerFM，JongRH.Fataloutcomesfromliposuction：censussurveyofcosmeticsurgeons.PlastReconstrSurg，2000，105：439 费时费力 该技术明显不足是费时较长，注射时间与抽吸时间大致相等。手工注射较为费力，采用输液泵可减轻劳动强度。但利多卡因的血浆浓度与注射速度有关，为避免其毒性反应，机器输液的速度也应控制在200ml/min左右，需有经验的医师实施。其次，注射速度过快，会增加患者的痛感。 药物的毒副作用 虽然肿胀技术的药物经大量研究证实其无或很少有毒副作用，但毕竟有潜在危险。在Klein的患者中有倦睡等轻度中毒反应，提示利多卡因的超量使用应慎重。术前应仔细检查患者的心、肺、肝、肾等主要脏器，以免因代谢障碍而发生毒性蓄积。 麻醉药物的血浆浓度与下列因素有关：作用时间及注射的总剂量;吸收的比例;结合型的比例;药物动力学效应;与其他药物的相互作用;注射药物的种类;注射部位的血运。利多卡因的血浆浓度水平与注射的剂量呈线性关系，但受局部血运及组织对其结合能力等因素的影响，不同部位注射同等剂量的利多卡因，在皮下组织注射时的血浆浓度最低。近年来部分学者建议用布比卡因替代利多卡因，可延长麻醉的显效时间，但其对心血管系统的毒性较高。 毒性作用不一定出现在手术中，由于血浆高峰浓度可延迟到手术后1224h，在此段时间内应密切观察患者。此外，肿胀技术的药物研究多在血运较少部位如腹部、腰部、腿部，血运丰富部位的安全注射剂量应进一步研究。在注射过程中，要警惕利多卡因的过敏及类过敏反应，随时注意患者的呼吸、血压、心率的变化，并观察注射部位有无异常血管扩张、瘀斑及针孔渗血。若产生上述症状，应立即停止注射并对症治疗，以免发生全身中毒反应及注射部位的皮肤软组织坏死。肿胀技术若与全身麻醉或局部麻醉镇静技术联合使用，应降低利多卡因的剂量，以免药物的相互作用导致中毒。配制时应避免人为错误，防止错误加大药物的浓度，Grazer曾报道1例人为错误导致死亡的病例(5mg肾上腺素加入750ml溶液，注射后患者死亡)。 循环负荷过重 由于肿胀技术在皮下大量灌注液体，注射后2h可被吸收入血液循环，而且其本身具有缓冲效应(tamponadingeffect)，限制水分的丢失，可造成细胞水肿、血浆蛋白稀释、大量液体被吸收进入循环系统，循环负荷过重，使中心静脉压升高，产生心肺并发症。Gilliland等报道一例脂肪抽吸的健康男性患者，皮下注射7900ml肿胀液，静脉输注2200ml液体，手术后发生肺水肿。Pitman认为该例患者肺水肿的主要原因是静脉输液过多，循环负荷过重。 肺水肿发生的原因是由于肺泡内液体的渗出率超过吸收率，导致肺脏血管外水分增多。出现缺氧、呼吸困难、罗音等症状体征。 腹部、下肢注射过量肿胀液体可导致静脉回流受阻，组织因子释放，手术后血流缓滞，可造成静脉血栓形成。 因此，肿胀液的注射量不要盲目增大，一般为抽吸混合液估计量的1.53倍，大容量脂肪抽吸肿胀液注射量应适当减少，可采用超湿性技术(即注射量与抽吸量的比例为1：1);限制静脉输液量，如抽吸液中血液少，不需输血输液;在大容量脂肪抽吸时可应用Commons公式估计剩余的液体量，即剩余液体量=(肿胀液的注射量+静脉入量)(抽吸出的肿胀液量+尿量+手术中及手术后1h的引流量)。剩余液体量小于70ml/kg，不会加重循环负荷;若大于70mg/kg或输入总量(皮下注射量加静脉入量)超过总出量(抽吸液、尿量及滞留于组织间隙的血液)34倍，应加用利尿药物;稀释液用林格液以减轻钠负荷。 局部并发症 1出血：注射针头损伤血管，较为少见。 2注射针管折断：动作粗暴所致，尤其是自制的注射及抽吸针管，操作应轻柔。 3神经损伤：注射大量肿胀液体及静脉液体，可能发生双手水肿、麻木，Tinel征阳性，导致腕管综合征，压迫正中神经;可口服速尿，一般37d症状减轻消退。面部注射时面神经(额支、颊支、下颌缘支)、股神经可能有暂时性麻痹，也有损伤的可能。 4其他：皮肤坏死、晕厥、视觉问题等。 配方不规范 目前临床上肿胀液尚无统一的配方，注射量也是根据术者的经验而定，需进一步研究，以规范配方及注射量，特别是关于适合东方人的肿胀液的配方及注射量。 第三节脂肪抽吸术肿胀液的注射技术 一、术前准备 药物 原则上脂肪抽吸术前2周应停用一切与手术无关的药物，尤其应停止服用阿司匹林、口服避孕药物、受体阻滞剂、三环类抗抑郁药物、减肥药物、西米替丁等药物，以免影响患者的凝血机制、利多卡因等药物的血浆浓度，导致出血、局部麻醉药物中毒。此外某些中草药可以导致心律不齐、中风、过敏，影响凝血机制，而且可以与麻醉药相互影响相互作用，因此美国麻醉医师协会规定术前23周停止服用中草药。 肿胀液的配制 抗体结合实验显示碱化的利多卡因(pH7.2)，其浓度可保持27d不变。但碱化的利多卡因的降解与温度相关，其长期稳定性不可靠;而且肾上腺素在碱性溶液中不稳定，因此不能提前配置肿胀液，应在术前临时配制。配方根据操作者的经验和临床情况而定。肿胀液可适当加温，使其与体温相近(3638左右)，以减少患者热量丧失及注射时的疼痛。同样道理，手术室的温度和手术床的温度都应接近体温，非抽吸部位覆盖无菌巾单，使热量的丧失减至最小，可减少心肌缺血等并发症，这在大容量脂肪抽吸时尤为重要