临床合理应用抗生素的原则要求.ppt.ppt

临床合理应用抗生素的原则要求 葛绳德第二军医大学长海医院 背景 临床应用抗生素发展动态 早年问世20世纪20年代末进入临床20世纪40年代初临床应用60余年功绩卓著载入史册有些严重感染销声匿迹成功救治无数感染性疾病患者为发展手术治疗创造条件为开展免疫抑制治疗提供保障 抗生素学发展迅速 抗生素研制技术更新生产开发不断发展单一品种发展到多族多类品种繁多抗菌力增强抗菌谱增宽疗效增强药代动力学改善毒副作用减轻发展酶抑制剂增添复方品种临床提出合理应用抗生素的规范要求提高感染性疾病和并发症的临床疗效 临床抗生素应用现状 耐药问题发展迅速日趋严重染色体介导质粒传播基于基因新抗生素研制开发滞后于耐药问题发展天然抗生素来源枯竭人工合成代价较大依赖于医药化学合成技术的发展需要较大投资研制开发周期较长筛选成功率较低1 1000 危机 抗生素发展应用陷入危机 抗生素学发展危机跨国公司竞相合并加强研制开发实力临床应用面临青黄不接的严峻局面专家呼吁抗生素后时代已经来临抗生素已经进入晚年阶段临床迟早会面临无药可用的严重局面 who提示医院注意 组织多国医院死亡病例临床资料调查30 用药不合理不规范抗生素最严重呼吁抗生素学术界加强新抗生素的研制抗生素生产厂商加速新抗生素的开发医院要加强合理应用抗生素的管理控制新抗生素的使用发挥老抗生素作用 社会媒体关注国家机关过问 社会媒体反映人民健康医疗抗生素问题受重视人大政协立案讨论关注人民健康医疗问题着手解决问题国家卫生部组织有关专家撰写 应用抗菌药物防治感染的指导原则 中华医学会外科学会组织外科专家撰写 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 医院感染 医院感染定义 患者在住院期间发生的感染入院48h后发生的感染入院时社区感染入院后病原菌发生变化入院后超过潜伏期平均天数的传染病包括住院期间引起发生在出院后的感染包括胎儿经产道引起的新生儿感染包括医护人员在工作期间发生的感染 抗生素耐药问题 抗生素耐药抗生素都有临界期临床用迟早会耐药抗生素应用得越多耐药发展越快越重临床应用构成滥用事态严重难以控制耐药周期逐渐缩短交叉耐药逐渐严重新药有效期渐缩短临床起用很快耐药新药研发已经落后面临无药可用局面 医院感染问题 医院感染发展事态耐药菌株传播所致交叉感染日趋严重临床治疗难度较大死亡率呈明显增高医院感染逐步加重将更加依赖抗生素抗生素则越用越多逐步形成恶性循环滥用抗生素难制止相反促成更大滥用前景较为严峻形势令人担忧 滥用抗生素弊端 滥用抗生素为医界通病多方呼吁屡禁不止滥用抗生素的原因主要为无指征用药忽视临床微生物诊断盲目用药普遍保险系数过大过多依赖抗生素手术预防用药过多用法失当 滥用抗生素问题 临床用药不合理之中抗生素应用不合理最为严重不合理应用抗生素的重要项目之中滥用抗生素最为严重滥用抗生素的主要内涵用得太多太乱意指泛滥成灾 医院感染日趋严重 发展趋势萌生于20世纪60年代于20世纪60年代形成专业学科专业学会期刊 专著和学术会议指导临床形势后果日趋严重危重难治病例增多死亡率增高 医院感染问题 形成原因滥用抗生素造成耐药菌株增多忽视消毒隔离交叉感染严重带菌者 医护人员 增多感染来源危重集中使用抗生素过多的科室危重监护病房和烧伤外科病房 医院感染严重程度 耐药菌株广泛传播重点病区不能收治病人手术室 产房 婴儿室不能开展工作医院全院难以开展工作医护带菌过多集体治疗不堪负重调离岗位过多无法维持工作不得已关闭病区甚至关闭医院 措施 滥用抗生素发展因素 学术理论疏于有关感染和抗生素领域的理论修养医疗原则不耐烦临床和微生物学诊断盲目防治医德医风缺乏认真负责的精神关爱病患不够行政管理薄弱社会因素冲击 加强医疗行政管理 成立医院感染监控管理机构培训执业药师进入临床提供咨询服务组织成立医院药事管理委员会医院感染防治委员会临床专家 感染学 微生物学 流行病学 药学 抗生素学等 行政管理人员 调查宣传医院感染管理动态 定期调查研究公布医院感染流行病学动态组织学术活动普及基础知识组织专家研讨会传播学术发展新动态定期检查或不定期抽查临床病历资料严格临床查房逐级考察严格无菌观念和技术无菌技术严格消毒隔离制度 考核制度 国内现行情况医院接受参与地区医院感染管理检查考评基层单位医院感染问题纳入科室建设考评医护人员医院感染问题纳入个人业务考核国际现行情况欧美日韩我国 香港 台湾 医疗保险公司干预考核情况与职务晋升和级别待遇等挂钩 合理应用抗生素 明确抗生素的治疗作用 治疗作用定位为针对病原菌的抗感染药物不是预防药物用药原则方法原则上要求有指征用药临床诊断依据提倡科学用药要有微生物学诊断依据允许经验用药临床要求强烈依据不足 明确临床和微生物学诊断 要求临床诊断明确细菌性感染要求微生物学提供病原菌检测结果标本涂片染色初步区分球菌杆菌标本细菌培养明确病原菌提供抗生素敏感试验结果报告病原菌产酶检测结果 微生物学检测标本处理 循证医学呼吁从经验临床医学向科学临床医学转移感染诊断的科学依据有赖于微生物学检测送检标本至关重要掌握要求送检标本时机应用抗生素前确定标本种类强调技术规范要求及时处理及时报告临床 抗生素选用原则 选用要求针对性强敏感度高药代动力学符合情况毒副作用小给药途径用药次数持续时间方便使用主张单一用药和必要时联合用药严格限制新抗生素的使用积极发挥老抗生素的治疗作用考虑药物经济学 限制应用抗生素 新上市的抗生素要严加管理临床应用必须履行审批手续同类抗生素原则上不宜联合应用肾毒性抗生素不得联合使用不得使用耐药抗生素限制局部使用抗生素禁止外用抗生素 抗生素应用策略 基本策略 抗生素临床应用的基本策略按照临床和微生物学诊断履行合理应用抗生素的基本条款遵守卫生部发布的 指导原则 参照专科推荐的 指导意见 学术界推荐的抗生素应用策略均属针对当时存在的问题强调基本条款的新提法 抗生素临床应用策略 策略性换药针对耐药的第三代头孢菌素停用耐药的抗生素3月好转6月明显好转1年恢复改用第四代头孢菌素或碳青霉烯类抗菌力强抗菌谱相当或广阔对细菌产酶的稳定性高低诱导作用 抗生素临床应用策略 降阶梯疗法临床诊断明确缺乏微生物学依据病情发展严重原先已经应用过抗生素转入监护病房危重患者果断选用碳青霉烯类用药前采集标本送微生物学检查用药4天根据微生物学检测结果必要时可调整用药 抗生素临床应用策略 干预疗法针对产esbl的病原菌用头孢菌素或青霉素与esbl抑制剂复方esbl抑制剂棒酸克拉维酸苏巴坦青霉烷砜他唑巴坦三唑巴坦 单一用药和联合用药 单一窄谱用药针对明确的病原菌选择敏感度高毒副作用小的抗生素单用针对性强副作用少单一广谱抗生素或联合用药明确病原菌单一窄谱抗生素疗效不佳病原菌不明确感染严重用单一广谱抗生素或联合用药 预防性应用抗生素 感染防治的战略思考 防治对象增强免疫机能维护机体内环境稳定增强营养代谢疗法医院举措消除医院感染来源加强医疗护理行政管理加强消毒隔离规章制度增强无菌观念和无菌技术外用化学抗菌药物必要时应用抗生素 把握病情果断主动治疗 提倡增强免疫机能严密观察临床病情变化局部感染重在局部处理和施用抗菌药物创面感染重在创面处理和外用抗菌药物全身抗生素治疗针对感染扩散和入侵属于积极主动治疗即所谓防治感染扩散和入侵才是应用抗生素的指征 围手术期应用抗生素 术前用药术前15min静脉推注前30min静脉滴注术中用药手术持续3h以上失血失液量多应该追加剂量术后用药1 2剂量最多不得超过2d后续用药必须另有指征不属于围术期 临床存在的部分问题 治疗方案常规设立抗感染项目不论有无感染常规全身应用抗生素手术预防感染成为常规项目常规手术后用抗生素没有手术前用药没有手术中必要的追加剂量手术后用药期限超标 抗生素应用弊病 达着抗感染的旗号