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姓名班级性别出生年月入学时间政治面貌民族学生社会实践详细情况记载及学分认定序号服务时间服务地点社区服务活动内容表现评价自我评价服务对象评价12345社区服务活动 综合等级评价班主任签名： 年 月 日 学分认定班主任意见 （在相应栏签名）政教科审查意见 （在相应栏签名）学校主管领导审批意见 （在相应栏签名）合格 （1分）不合格（0分）合格 （1分）不合格 （0分）合格 （1分）不合格 （0分）x x x x x x x学生社区服务学分认定表第 学年X X X X X X学生社区服务活动记录表姓名班级服务时间小组成员服务天数服务内容服务对象服务地点个人所做 的主要服 务工作及 完成情况在服务过程中产生的体验与感受服务对象的评价意见（签章） 年 月 日班主任（签章） 年 月 日政教科(签章) 年 月 日X X X X X X学生社会实践学分认定表第 学年姓名班级性别出生年月入学时间政治面貌民族学生社会实践详细情况记载及学分认定序号活动时间活动地点社会实践活动内容自我表现评价自我评价组织者评价12345社会实践活动 综合评定等级班主任签名： 年 月 日 学分认定班主任意见 （在相应栏签名）政教科审查意见 （在相应栏签名）学校主管领导审批意见 （在相应栏签名）合格 （1分）不合格（0分）合格 （1分）不合格 （0分）合格 （1分）不合格 （0分）X X X X X X学生社会实践活动记录表姓名班级小组成员指导人实践内容实践时间实践地点实践天数个 人 实 践 过 程 简
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