乡村医疗机构新农合“15＋100”补偿模式实施办法.doc

桂阳县新型农村合作医疗管理委员会文件桂合管委发20121号桂阳县2012年乡村医疗机构新农合“15100”补偿模式实施办法为进一步完善我县新型农村合作医疗制度（以下简称新农合），充分发挥新农合基金运行效益，扩大参合农民受益面，提高参合农民的医疗保障水平，引导参合农民及时、合理就医。经县新型农村合作医疗管理委员会研究，制定本实施方案。一、“15100”补偿模式的基本内容我县参合农民在县内乡镇卫生院与定点村卫生室看门诊时，最多交15元钱可以看一次门诊，费用少于15元的按实际交费，在乡镇卫生院住院时，交100元钱可以住一次院，其余费用由新农合补偿，属意外伤害的除外。二、指导思想和基本原则以科学发展观为指导，坚持以人为本。以解决群众“看病难、看病贵”为目标。以新农合资金总量增加为前提，以乡镇卫生院和定点村卫生室实施基本药物制度和统一集中核算为基础。门诊统筹资金总量全县统一预算，县内统筹使用。实行县、乡、村医疗机构分级医疗，加强医疗质量监管，确保群众得实惠和农合资金运行安全、高效。三、“15100”补偿模式的实施办法（一）15元门诊门诊补偿遵循“县级统筹管理，医疗机构限额包干”的原则。（1）补偿范围参合农民因病在本乡镇卫生院和定点村卫生室就诊，单次门诊费用超过15元的可获得门诊医疗补偿。补偿范围为实行药品零差率后的基本药物目录内药品、辅助检查和医疗服务的费用。（2）补偿程序1、普通门诊每人每次最多自付15元，超过部分由新农合补偿，以月为单位计算，中心卫生院（含参照中心卫生院管理）、一般卫生院与定点村卫生室月门诊次均费用分别控制在45元、40元和30元以内，每人次分别最高补偿30元、25元和15元，不足30元、25元或15元的按实际补偿。参合患者凭户口簿、身份证和合作医疗证就诊和办理补偿手续。补偿资金先由定点医疗机构垫付。2、医疗机构审核员凭户口簿、身份证和合作医疗证,核实申请补偿人员身份。3、建立手工台帐。填写门诊费用补偿登记表；门诊收据(计账联)、处方等资料存乡镇卫生院。4、建立电子台帐。医疗机构审核员将补偿信息录入新农合门诊补偿管理系统。5、乡镇卫生院于每月10日前,将上月补偿资料报乡镇合管办汇总初审。乡镇合管办初审后报县合管办复审。县合管办按审核后的补偿金额通过网上银行拨付到乡镇卫生院在县卫生局会计核算中心的银行账户。定点村卫生室于每月底将补偿资料报乡镇卫生院汇总初审。卫生院初审后报乡镇合管办复审,再上交县合管办。县合管办按审核后的补偿金额通过网上银行拨付到乡村医生的银行账户。（3）费用的控制县合管办将根据乡镇卫生院及定点村卫生室的参合人口与业务量分别核定全年门诊统筹指标，实行总额预付制。全县门诊统筹资金总量按参合人次每人40元预算，其中36元作门诊统筹资金总量预算，4元作调节金。门诊次均费用以定点医疗机构为单位核算，控制在指标内的，县合管办全额拨付，超过指标的，由定点医疗机构承担。每月考核一次，年终结账。（二）100元住院1、补偿范围参合农民因病在乡镇卫生院住院治疗，诊断不属意外伤害外的，住院期间的一切诊疗费用及国家基本药品目录内的药品费用全部纳入补偿范围。2、起付线和补偿比例的设置参合农民因病在乡镇卫生院住院治疗，起付线为100元，补偿比例为100%。因意外伤害住院的补偿比例为80%。3、费用控制根据县合管办与乡镇卫生院签订的服务协议规定，卫生院人次均住院费用不得超过关于核定桂阳县新型农村合作医疗定点医疗机构2012年度次均住院医药费用控制标准的通知（桂合管办函20122号）文件规定的标准，否则，按服务协议予以扣款处理，不允许挂床住院，经查实属挂床住院的,将按服务协议严肃处理。4、补偿程序参合农民在办理入院手续时，先由卫生院审核员确认其真实身份，将患者户口簿、身份证和合作医疗证复印，再由乡镇合管办审核员审核，填写实名查验单，属于五保户住院的将五保证件复印，按桂阳县农村五保户住院基本医疗费用补偿方案（桂卫发20112号）文件规定执行。参合农民办妥相关出院手续后，补偿款实行“即付即补”，由卫生院垫付，再由县合管办将补偿款通过网上银行拨付到乡镇卫生院在县卫生局会计核算中心账户。四、“15100”补偿模式的监督管理（一）加强组织管理，明确工作职责。县卫生局和县合管办、乡镇合管办要负责对新补偿办法的组织实施、管理、监督和指导，要加强对医疗机构医疗服务行为的监管，定期对医疗机构新农合政策执行情况和费用控制情况进行检查，发现不规范行为，要分析原因，督促整改。要对门诊统筹实施动态管理，每年进行一次考核确认；卫生院要加强对村卫生室的业务指导，实行一体化管理；各乡镇人民政府、村委会要加大宣传力度，让广大农民知情、认可，满意。（二）坚持公平、公开、公正原则，接受群众监督。乡村医疗机构经办人员在接诊参合患者时，必须按照医疗服务规范要求，为患者提供质优价廉的医疗服务，做到门诊有登记、用药有处方和收费有收据。合作医疗门诊统筹要将合作医疗门诊补偿项目收费标准、合作医疗基本用药目录及价格上墙公示，每月公示合作医疗门诊与住院病人补偿情况。乡镇合管办应每月公示本乡镇合作医疗住院补偿情况，自觉接受群众监督，确保合作医疗补偿的公开、公平，公正。（三）建立举报投诉制度，严格责任追究。县合管办和乡镇合管办应对外公布咨询、投诉电话，设立举报箱。对投诉事项要及时调查、回复，并将调查结果报告相关部门处理。对违规操作，弄虚作假，套取合作医疗基金的单位和个人,依照上级有关新农合的规定严肃查处。构成犯罪的，移送司法机关处理。五、本方案自2012年1月1日起实行。六、本实施办法由县合作医疗管理委员会负责解释，未尽事宜在桂阳县2012年乡村医疗机构新农合“15100”补偿模式实施细则中进一步明确。附件：桂阳县2012年乡村医疗机构新农合“15100”补偿模式实施细则二一二年一月一日附件桂阳县2012年乡村医疗机构新农合“15100”补偿模式实施细则根据桂阳县2012年乡村医疗机构新农合15100”补偿模式实施方案第四项第六条之规定，制定本细则，对桂阳县2012年乡村医疗机构新农合15100”补偿模式实施方案未尽事宜进一步予以明确。一、定点村卫生室的认定（一）本办法中所指定点村卫生室是指经县合管办审核认定，为参合农民提供门（急）诊医疗服务及新农合门诊医疗费用补偿的村级医疗机构。（二）确定定点村卫生室的原则是：自愿申请、具备资质、一村一室（乡镇政府所在地原则上不设）、实行一体化管理。（三）定点村卫生室应具备以下条件（1）符合设置规划、布局合理，管理规范并取得县卫生局核发有效的医疗机构执业许可证，且按时年检合格。（2）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准。（3）接受所在地乡镇政府、乡镇合管办和乡镇卫生院的管理与领导，参与所在地公共卫生服务，自愿申请成为新型农村合作医疗定点村卫生室，严格执行新型农村合作医疗的相关政策、制度和规定，主动配合与自愿接受相关部门的督查和考核。（4）需按诊断室、治疗室、药房、留观室四室分开设置。（5）建立健全与新农合管理相适应的医疗、药品、财务管理制度，接受乡镇卫生院在人、财、物上实行一体化管理。（6）认真执行物价政策、实施基本药物制度和药品零差率销售。（7）服务质量和服务态度好，社会评价好，近两年无医疗事故发生。（四）申请定点村卫生室需提供以下材料（1） 新型农村合作医疗定点卫生室审批表；（2）医疗机构执业许可证副本原件及复印件；（3）乡村医生执业证书或执业助理医师证书或执业医师证书原件及复印件，身份证原件及复印件。（五）定点村卫生室的认定程序（1）乡村医生本人写出书面申请交乡镇卫生院，乡镇卫生院审核后，发放新型农村合作医疗定点卫生室审批表。（2）乡村医生持审批表，交村委会签署意见并盖章，涉及一村多室的由村委会与乡镇卫生院共同商定，择优确定一所为申报对象。（3）乡镇卫生院根据村委会意见在审批表上签署意见并盖章。（4）乡镇政府根据乡镇卫生院意见在审批表上签署意见并盖章。（5）乡镇卫生院将本乡镇申报对象的审批表收齐后统一上交县合管办。（6）县合管办对各乡镇卫生院上交的申报对象进行现场查看，审查合格后，通知乡镇卫生院，由卫生院督促申报对象按四室分开，对卫生室进行改造。（7）乡镇卫生院认为申报的卫生室改造符合条件后，报告县合管办，由县合管办对其进行现场验收，合格的当场予以认定，不合格的需继续改造，直至验收合格后，才予认定。（8）县合管办将定点卫生室的认定结果交县卫生局进行备案，公布定点资格，村卫生室增挂“桂阳县新型农村合作医疗定点卫生室”标牌与相关上墙制度。（六）定点村卫生室与县合管办签订桂阳县新型农村合作医疗门诊统筹服务协议书，协议的内容应包括双方的权利与义务，全年门诊统筹指标、补偿办法与标准、违约责任追究等，协议一年一签。二、定点村卫生室的管理（一）定点村卫生室与乡镇卫生院实行“五个统一”管理。（二）对定点村卫生室实行动态管理。县合管办每年组织人员对其进行检查评估，在征求乡镇合管办与乡镇卫生院意见的基础上，评估合格的可以续定，评估不合格的取消下一年度的定点资格。（三）定点村卫生室要切实承担管辖范围内的公共卫生服务任务。（四）定点村卫生室要按规定公示物价、财政、卫生等部门制定的收费项目和收费标准，及时公示管辖范围内的住院和门诊病人的补偿情况。（五）定点村卫生室人员要加强自身业务学习，不断提高业务素质，严格执行临床诊疗技术规范，掌握抗菌药物临床应用指导手册等内容，合理检查，合理用药，确保医疗安全，一旦出现医疗纠纷或医疗事故，如属于定点村卫生室的责任，承担完全责任。（六）定点村卫生室需严格执行处方书写与管理规定，保证处方书写的真实性。（七）定点村卫生室必须建立药品进出台帐，药品必须报计划由乡镇卫生院统一采购，确保药品质量，严禁使用假、劣药品，过期药品及基本药物目录外药品。（八）定点村卫生室要认真执行首诊负责制，积极落实便民措施，不推诿或截留病人，经门诊治疗三天仍不能明确诊断者，应转上级医院治疗。（九）乡镇卫生院需确定一名院领导分管合作医疗工作，一名合作医疗专干具体负责定点村卫生室门诊补偿资料的收集、初审和监管工作，对定点村卫生室的监督检查，每月至少一次，并有记录可查。（十）乡镇合管办、乡镇卫生院要加强对村卫生室管理与培训工作，提高业务水平，做好有关新农合政策宣传工作。医务人员要准确掌握新农合业务知识及相关政策，认真执行各项规章制度。每年集中培训不得少于2次。（十一）乡镇合管办对定点村卫生室的监督检查，每月至少一次，并有记录可查。（十二）乡镇合管办按时将上个月的门诊报账资料，经审核后整理汇总。按10%的比例进行抽查核实，若发现不按规定程序操作的，则按所查比例类推，从该批次报账资金总额中核减，核减资金由定点村卫生室承担。驻乡镇审核员将抽查情况如实记录在“门诊统筹补偿审核表”上，连同报账资料，一并上报县合管办复核。（十三）县合管办对上报的门诊统筹报账资料，进行复审，发现不符合要求的，再予以扣减。县级抽查比例不得少于报账人次的1%。三、补偿程序1、就诊验证：乡村医生给就诊农民检查诊断后，再开具处方和计价。并要求参合农民出示合作医疗证、身份证和户口簿等，乡村医生核对农民参合信息。2、记录补偿：对单次门诊费用15元以上的，乡村医生则按门诊费用补偿登记表填写要求，如实记录患者姓名、性别、年龄、详细家庭住址、就诊时间、合作医疗证号、临床诊断、门诊医药费总额、补偿金额、经办人等，同时主动告知就诊农民此次就诊的总费用、合作医疗补偿费用及患者应交费用。3、签名认证：就诊农民交纳自付医药费用后，乡村医生主动把门诊收据(收据联)交给农民。对单次门诊费用15元以上的，让农民在门诊补偿登记表上签名，并留下联系电话。4、信息录入：乡村医生及时将单次门诊费用15元以上的补偿信息录入新农合门诊补偿管理系统。未在规定时间内录入的，新农合基金不予支付。四、结算程序（1）定点村卫生室将下列资料上交乡镇卫生院1、门诊补偿登记表(第一、二联)；2、门诊收据(计账联)；3、双联处方中的报账联；要求：粘贴收据(计账联)的处方与补偿登记表按参合患者就诊时间先后顺序整理。（2）乡镇卫生院将定点村卫生室资料审核汇总上交乡镇合管办1、门诊补偿登记表(第一联)2、门诊收据(计账联)；3、处方（报账联）；4、补偿审核汇总表。要求：（1）粘贴收据(计账联)的处方与门诊补偿登记表按参合患者就诊时间先后顺序整理。（2）补偿审核汇总表须有卫生院审核人员和院长的签名，并加盖公章。（3）乡镇合管办将卫生院上交资料进行审核后上报县合管办：1、门诊补偿登记表(第一联)；2、补偿审核汇总表。要求补偿审核汇总表须有驻乡镇审核员签名，并加盖公章。（4）县合管办对上报的资料进行集中复审，经审核符合补偿规定的，由县合管办财会室，把每年第一个月的门诊统筹补偿款，预留作为门诊补偿责任保证金,如协议期间停止门诊统筹补偿服务,则解入合作医疗资金账户,不予拔付。定点医疗机构未在每月10日前将全部报账资料上交县乡审核的，按所拖延的报账资料总补偿金额的10%予以核减, 解入合作医疗资金账户。把每所定点医疗机构的2012年门诊统筹指标分为十二等份,如补偿金额低于一等份指标金额标准的,按实际拔付；高于一等份指标金额标准的,按一等份指标金额拔付；累计全年, 如门诊统筹指标有结余,符合考核标准的，一次性把还未拔付的实际补偿金额，拔付给定点医疗机构; 对存在违规违纪行为，将根据协议予以处罚。五、资金的调配（一）门诊基金补偿遵循“县级统筹管理，医疗机构限额包干”的原则。（二）县合管办综合乡镇卫生院及定点村卫生室的参合人口与业务量分别核定全年门诊统筹指标，实行总额预付制。（三）资金调配。定点村卫生室全年门诊统筹指标，原则上不予增加。卫生院的全年门诊统筹指标，根据具体情况，