抗生素类药物不良反应与安全用药.doc

温温州州医医学学院院成成人人高高等等教教育育 专专升升本本毕毕业业论论文文 论文题目论文题目 导师姓名导师姓名 导师签字导师签字 导师专业技术职称导师专业技术职称 学生学号学生学号 专业专业 学生姓名学生姓名 工作单位工作单位 完成时间完成时间 1 目录目录 引言 2 1 抗生素不良反应 3 1 1 过敏反应 2 1 2 毒性反应 3 1 3 特异性反应 4 1 4 二重感染 5 1 5 药物相互作用引起的不良反应 5 2 抗生素合理应用 5 2 1 严格遵循抗生素三级使用原则 6 2 2 严格遵循用药指征 避免过度治疗 6 2 3 熟悉药理作用 精确给药时间 6 2 4 根据药敏结果 合理换药停药 7 2 5 特殊人群合理用药 7 3 讨论 8 参考文献 9 2 抗生素类药物不良反应与安全用药 摘要 目前临床常用抗生素品种有 lOO 多种 抗生素虽然能有效地防治人类的疾病 但在临床使用上还存在着过敏反应 毒性反应 特异性反应 二重感染等不良反应问题 国家药监局 2010 年统计显示 我国每年有 8 万人死于抗生素滥用 不合理应用抗生素已成 为当前我国迫切需要解决的问题 本文将针对抗生素的不良反应进行分析 探讨如何合理 应用抗生素以及预防不良反应发生 关键词 抗生素 不良反应 安全 合理应用 引言 自1929年英国学者弗莱明发现了青霉素 肺炎 脑膜炎等疾病得到了救治 抗生素成 为应用最广泛的治疗药品 在感染性疾病的治疗上发挥着重要作用 挽救了无数生命 近1 个世纪以来 随着医药科研水平的提高 各种新型的抗生素不断进入市场 目前临床常用 抗生素品种有100多种 抗生素的成本不断降低 再加上抗生素不仅可以控制各种细菌感染 而且能够治疗严重的细菌感染降低死亡率 使得抗生素成为目前临床上进行抗感染治疗时 应用最广泛的药物 但是抗生素虽然能有效地防治人类的疾病 在临床使用上还存在着过 敏反应 毒性反应 特异性反应 二重感染等不良反应问题 统计显示 我国每年有20万 人死于药品不良反应 其中40 死于抗生素的滥用 该数字使中国成为世界上滥用抗生素 问题最严重的国家之一 即中国每年有8万人死于抗生素滥用 1 某医院统计了2008年至 2010年期间的318例药物不良反应 其中抗生素相关的不良反应占57 14 2 不合理应用抗 生素已成为当前我国迫切需要解决的问题 本文将针对抗生素的不良反应进行分析 探讨 如何合理应用抗生素以及预防不良反应发生 1 抗生素不良反应 抗生素是临床上治疗感染性疾病的常用手段 但即使在质量检查合格 正常用量下 由于个体差异以及长期大剂量地使用等 仍然可能引起药物不良反应 抗生素引起的不良 反应主要有以下几种 1 1 过敏反应 3 过敏反应是抗生素常见的不良反应 大多数抗生素药物均可引起不同程度过敏反应 主要原因是药品中可能存在的杂质以及氧化 分解 聚合 降解产物在体内的作用 或患 者自身的个体差异 发生过敏反应的患者多有变态反应性疾病 少数为特异高敏体质 3 抗生素相关的过敏反应临床表现多样 轻者仅有皮肤瘙痒主诉 临床表现为斑丘疹 荨麻 疹等 严重者 如青霉素过敏可迅速出现胸闷 呼吸困难 出冷汗 血压下降 甚至危及 患者生命 见表 1 表 1 抗生素过敏反应列表 4 过敏过敏反应类型反应类型常见药物常见药物 过敏性休克I 型变态反应青霉素类 氨基糖苷类 头孢菌素类 溶血性贫血II 型变态反应头孢噻吩 氯霉素 头孢菌素类 青霉素 类 血清病 药物热III 型变态反 应 青霉素类 头孢菌素类 林可霉素 链霉 素 过敏反应IV 型变态反应链霉素 青霉素类 其他 皮疹 血 血管神经性水肿 重症大疱型红斑 中毒性表皮坏死 松解症 内脏病 变 剥脱性皮炎 等 未分型青霉素类 四环素类 链霉素 林可霉素 复方新诺明 1 2 毒性反应 抗生素的毒性反应是指抗生素对人体各器官或组织的直接损害 造成机体生理及生化 机能的病理变化 通常与给药剂量及持续时间相关 特别是化疗指数低的药物 安全范围 小 容易导致毒性反应 肝肾功能不全的患者 药物解毒 排泄功能低下 血药浓度较正 4 常升高 药物作用时间延长 易发生药物的毒性反应 见表 2 表 2 抗生素毒性反应列表 4 毒性反应毒性反应相关疾病相关疾病常见药物常见药物 神经系统毒性癫痫样发作 精神 障碍 眩晕 头晕 麻木 听力减退 视神经炎 视神经 萎缩 青霉素 G 氨苄西林 四环素 氨基糖苷 类 万古霉素 多粘菌素类 四环素 链 霉索 多粘霉素类 氯霉素 利福平 红 霉素 肾毒性血尿 少尿 无尿 肾功能衰竭 氨基糖苷类 多粘菌素类 万古霉素 肝脏毒性中毒性肝炎 浸润 性重症肝炎等 两性霉素 B 林可霉素 四环素 大环内酯 类 苯唑青霉素 血液系统毒性再生障碍性贫血 中毒性粒细胞缺乏 症 氯霉素 青霉素 第 3 代头孢菌素类 免疫系统毒性免疫功能障碍两性霉素 B 头孢噻吩 氯霉素 克林霉素 四环素 胃肠道毒性恶心 呕吐口服四环素类 青霉素类 大环内酯类 氯霉素类 心脏毒性心律失常青霉素 氯霉素 链霉素 1 3 特异性反应 少数患者使用抗生素后发生与药物作用完全不同的反应 与患者的遗传性酶系统的缺 乏有关 如氯霉素和两性霉素 B 进入体内后 可经红细胞膜进入红细胞 使血红蛋白转变 5 为变性血红蛋白 对于该酶系统正常者 使用上述药物时无影响 但对于具有遗传性变性 血红蛋白血症者 机体对上述药物的敏感性增强 即使使用小剂量药物 也可导致变性血 红蛋白症 1 4 二重感染 正常人体表面和腔道黏膜表面有许多细菌及真菌寄生 由于它们的存在 使机体微生 态系统在相互制约下保持平衡状态 因此这些微生物在机体免疫功能正常的情况下通常不 致病 当大剂量或长在正常情况下 人体表面和腔道黏膜表面有许多细菌及真菌寄生 由 于它们的存在 使机体微生态系统在相互制约下保持平衡状态 可乘机侵入 当这类菌成 为致病菌时 即可引起二重感染 导致消化道 肺 尿路感染及败血症 临床上 有些医 师为了预防感染 对于尚未发现感染症状的患者 或者病毒感染患者均给予抗生素 有些 医师求成心切 过度频繁的更换抗生素 使得药物在体内给以维持有效血药浓度 尚未起 到杀菌 灭菌的作用就已经停药了 有的医师为了加强治疗效果 延长抗生素使用时间 这样不仅没有提高临床治愈率并且浪费医药资源 反而还会埋下诱发二重感染的隐患 1 5 药物相互作用引起的不良反应 药物联合应用时 由于药物的药代动力学改变 可能引发或加重抗菌药物的不良反应 如红霉素和四环素能抑制地高辛的代谢 合用时可引起地高辛血药浓度明显升高 发生地 高辛中毒 头孢菌素类 氯霉素可抑制香豆素抗凝药在肝脏的代谢 使后者半衰期延长 作用增强 凝血时间延长 红霉素 四环素与制酸剂合用时 可使抗生索的吸收降低 大 环内酯类药物可以抑制肝细胞色素P450酶系统 使茶碱血药浓度增加 红霉素与茶碱合用 时 茶碱血药浓度可增加约40 而茶碱可影响红霉素的吸收 使红霉素的峰浓度降低 氯 霉素与甲苯磺丁脲及氯磺丙脲合用时 可抑制后者的代谢 使其半衰期延长 血药浓度增 加 作用增强 可导致急性低血糖 大环内酯类红霉素与卡马西平合用时 可引起卡马西 平中毒症 2 抗生素合理应用 加强临床用药过程中的监督以及合理应用抗生素 对减少临床不良反应的发生具有特别 重要的意义 直接关系到医疗安全和治疗效果 抗生素的种类繁多 不同种类的抗生素不 6 良反应在临床症状 易发药品及危害性等各方面均有不同 应熟悉各类抗生素的药理作用 及不良反应 掌握药物的临床药理作用 抗菌谱 适应证 禁忌证 不良反应以及制剂 剂量 给药途径与方法等 做到了解病人的用药过敏史 使用药有的放矢 避免不良反应 发生 对护理人员进行临床药理知识的培训 护理人员与患者接触较多 是对药物不良反 应及时发现和处理的重要环节 一旦发现不良反应应采取果断措施 力求做到在医 护 药三方面全面加强ADR的监测 临床应用抗生素时要注意以下几点 2 1 严格遵循抗生素三级使用原则 随着医学技术的不断发展 抗生素的品种越来越多 不断地更新换代 有些临床医师 认为 越新 越贵的抗生素疗效越高 殊不知滥用昂贵新品种抗生素 不仅会加速耐药菌 的产生 同时也增加了患者的经济负担 对于临床治疗疾病产生不良的后果 在临床工作 中本来一线抗生素可以解决的问题 就不要使用二线 三线抗生素 更不能因患者及家庭 的要求而不坚持用药原则 迁就患者 只有根据临床上的实际需要 其他抗生素以无法控 制感染时才能考虑用新品种或昂贵抗生素 2 2 严格遵循用药指征 避免过度治疗 对非感染性疾病如肠痉挛 单纯性腹泻以及普通感冒等疾病 不应应选用抗生素 目 前抗生素的预防性应用约占抗生素使用量的40 左右 而实际上有应用价值的占少数 5 过度使用抗生素治疗既不能缩短病程 更易导致耐药菌株产生和二重感染 因此 在使用 抗感染药物时 最好先检测病原菌 谨慎联合应用抗生素 临床上多数感染用一种抗生索 就能够控制 除非有明确的指征 一般应避免联合用药 如因临床需要 联合应用抗生素 时 应使用作用机制不同 抗菌谱互补的药物 最大限度减少药物 机体间相互作用引起 的不良反应 根据抗菌药的分类 第1类为繁殖期杀菌药 如青霉素类等 第2类为静止期 杀菌药 如庆大霉素等 第3类为速效抑菌药 如四环素等 第4类为慢效抑菌药 如磺胺 类 第1类和第2类合用可产生协同效应 因繁殖期杀菌药破坏细胞壁的完整性 有助于静 止期杀菌药进入细胞发挥作用 第1类和第3类合用可产生拮抗作用 因为速效抑菌药导致 细菌处于静止期 不利于繁殖期杀菌药发挥作用 第1类与第4类合用可产生无关或者相加 作用 因为慢效抑菌药对繁殖期杀菌药不会产生明显作用 第2类和第3类合用产生相加或 7 者协同作用 第3类和第4类合用可产生相加作用 2 3 熟悉药理作用 精确给药时间 抗感染药物按其作用特点可分为时间依赖型和浓度依赖型 前者需序贯治疗 后者则 不需要 有些医师尚未意识到给药时间的重要性 甚至认为 q6h q8h 或 ql2h 与 Qid Tid 或 Bid 没有太大区别 例如 内酰胺类 大环内酯类和磺胺类属于时间依赖型抗生素 无首次接触效应 当血药浓度达到最低抑菌浓度 MIC 以上时才有抗菌效应 低于 MIC 时 细菌可很快生长 如果不严格按照规定时间序贯给药 将达不到抗菌作用 因此 医师应 了解各种抗生素的药理机制 根据药物半衰期 给药时间及浓度合理给药 以达到预期的 临床治疗效果 2 4 根据药敏结果 合理换药停药 临床上 对于怀疑感染的患者 往往首先给予经验性广谱抗感染治疗 再根据所留取 的标本药敏试验进行药物调整 但如某种抗生素疗效不佳时 有些医师急于求成 便过早 地更换药物 影响了治疗效果 此时应全面综合分析考虑药物剂量 用药时间 给药途径 抗生素选择 全身免疫功能等因素 如与此有关只要改善这些因素 疗效就会提高 有些 医师通过延长抗生素使用时间以加强抗感染疗效 殊不知这样既没能加强疗效 又增加了 二重感染的风险 临床上应用抗生素一般以体温 血象正常 临床症状消退后 72 96 小时 为宜 重症感染可以适当延长 若抗生素疗效不佳 急性感染可以于 48 72 小时后考虑换 用抗生素 2 5 特殊人群合理用药 儿童肝 肾等脏器发育不完善 酶系统尚未建立 若抗生素应用不当 容易产生不良 反应 儿科用药时应充分考虑以下药物的毒性反应 尽量避免使用 氨基糖苷类药物因 经济 方便 无过敏 是基层医疗单位常用的药物 但该药最主要的毒性反应是耳肾毒 性 已成为儿童致聋最常见的药物 且耳毒性是永久的 不可逆的 6 喹诺酮类药物具有 广谱 高效的特点 也是临床频繁使用的抗生素 但该类药物干扰软骨基质成分 氨基葡萄 糖 胶原 蛋白等 的分泌及合成 并破坏线粒体 DNA 代谢 具有软骨毒性 儿童用药后可 出现关节痛和关节水肿可发生肌肉 骨骼系统不良反应 磺胺类药物抗菌疗效肯定 抗菌 8 谱广 但该药具有肝 肾 血液系统毒性 引起血尿 无尿 甚至肾功能衰竭 因此小儿 慎重 新生儿 早产儿绝对禁用 应用过程中如有药物过敏 呼吸困难 腹痛等症状时立 即停药 5 老年人合并症多 常联合用药 且生理上一出现退行性改变 解毒 排泄功能逐渐下 降 从而影响药物在体内的转运过程 使血药浓度升高 药物易在体内蓄积 从而导致老 年人药物不良反应的发生率提高 某三级医院2010年抗生素不良反应统计 发生药物不良 反应的住院住院患者中 65岁以上人群药物不良反应的发生率是小于45岁人群的15倍 7 因此 对老年患者给予抗生素治疗 必须结合老年人的生理特点 合理 规范 个体化治 疗 尽量减少药物种类 小剂量调整用药 以防止不良反应的发生 在用药过程中严密观 察症状及疗效 如出现某些异常的情况 应提高警惕 查明原因 结合必要的实验室检查 全面综合分析 做出正确诊断与及时纠正 3 讨论 综上所述 药物都有双重作用 既有治病作用 也有致病作用 抗生素不良反应临床 表现不一 需要医务人员及时诊断处理 因此医务人员应重视并加强平时的业务学习 熟 悉并掌握抗生素的药理作用 抗菌谱 适应证 禁忌证 制剂 剂量 给药途径以及不良 反应特点等 在诊疗过程中 应仔细询问患者用药过敏史 加强不良反应监测 积极积累 相关经验 尤其对儿童及老年患者 一旦发现不良反应应采取果断措施 如停药或换药 若出现过敏反应 应立即采取抢救措施 这些做法对抗生素不良反应的预防和补救都是行 之有效的 合理使用抗生素 重视患者用药过程中的临床监护对于临床医生安全用药 保 证患者生命健康 减少不良反应的发生具有重要的意义 9 参考文献 参考文献 1 1 毛利东 临床不合理应用抗生素分析及对策 中国实用医