微小结节肺癌手术治疗方法综述及探讨论文.pdf

虫国应 瘴 志 q 生z 月第 l 7 卷第 7 期 c h i n j l u n g ca n c e r j u l y 2 0 1 4 v o 1 1 7 no 7 5 3 1 l 加 3 j sn 叭 4 c m d a t s 年 会 专 题 微小结节肺癌手术治疗方法综述及探讨 罗清泉 di s c us s i o n a n d s u m ma r y o n op e r a t i o n t r e a t me nt o f s ma l l lu n g no d u l e s q j n g q u a n l uo s h a n g h a i c h e s t ho s p i t a l a f fi l i a t e d t o s h a n g h a i fl a o t o n g u n i v e r s i ty j s h a n g h a i 2 0 0 0 3 c h i n a c o r r e s p o n d i n g a u t h o r q i n g q u a n l u o e m a i l lu o q i n g q u a n h o t ma i l c o m 1 微 小结节肺癌手术治疗 的历史演变和意义 早至2 o 世纪3 0 年代 手术治疗肺癌的首选术式是全 肺切除术 而同期为了治疗支气管扩张症等 良性肺部疾 病而施行的术式中已经出现了肺段切除术 随着外科 技术的进步 遵循肿瘤手术的二大原则 即最大限度地 切除肿瘤组织 最大限度地保 留正常组织 从2 0 世纪6 0 年代开始 肺叶切除加淋巴结清扫术式逐渐发展成为胸 外科医生治疗肺癌的标准术式 3 在1 9 9 5 年 肺癌研究 组 l u n g c a n c e r s t u d y g r o u p l c s g 4 曾尝试将亚肺 叶切 除术 肺段切除术和楔形切除术 应用到肺癌的外科治 疗 中 进行了一项前瞻性随机临床实验的研究 全部入 组的2 4 7 例周围型临床分期t i no m0 的肺癌患者被随机分 为亚肺叶切除组和肺叶切除组 亚肺叶切除术组的局部 复发率明显高于肺叶切除组 1 2 v s 8 p o 0 0 8 虽然 肺叶切除组的5 年生存率高于亚肺叶切除组 但二者之间 差异并无统计学意义 7 3 5 6 p 0 0 6 因此 肺叶 切除术作为外科标准术式在肺癌治疗中的地位再次得到 了巩 固 近 年 来 螺 旋 计 算 机 断 层 扫 描 c 0 mpu t e d t o mo g r a p h y c t 的影像技术的发展提高了肺部小结节 尤其是非实性结节的检出率 并由此产生大批早期肺癌 高危人群 相较于1 9 9 5 年l c s g的试验组 这批新的群体 的肺部结节更小 更隐匿 加上高龄和心肺功能受限患 者群体的增加 促使我们重新审视判断亚肺叶切除治疗 作者单位 2 0 0 0 3 0上海 上 海交通 大学附属上 海市胸科 医院 通 讯作 者 罗清泉 e ma i l l u o q i n g q u a n h o t ma i l c o m 文章 已在 中国医师协会 胸外科 医师分会2 0 1 4 年年会 第 五届全 国普 胸外 科大会报告 早期非小细胞肺癌的有效性 1 9 9 7 年 k o d a ma 等 s 报道了一项临床分期t 1 n0 细胞肺癌的病例对照研究 该研究以治愈为目的 有计 划实施亚肺叶切除术 所有4 6 例研究对象均为肿瘤 2 c m 的周围型肺癌患者 接受肺段切除加淋巴结清扫 对照 组7 7 例i 期患者平均肿瘤大小2 2 9 mm接受肺叶切除 结 果肺段切除组5 年生存率9 3 和肺叶切除组相似 局部 复发率高于肺叶切除组 2 2 v s 1 3 2 0 0 1 年 ok a d a 6 也分析 了7 o 例t 1 n0 肿瘤 2 c m 非小细胞肺癌患者接受扩大肺段切除术和对照组1 3 9 例 肺叶切除术的对照研究 所谓 的扩大性肺段切除术就是 切 除范 围 比解剖性肺 段切 除多一点肺 实质 这项 研究 中 肺段切除只在肺段 肺门 纵隔淋巴结术中冰冻检查无 转移的情况下进行 一旦发现淋巴结转移则进行肺叶切 除 对于病理分期t 1 n0 的患者 扩大肺段切除组5 年生 存率为8 7 1 肺叶组5 年生存率为8 7 7 p 0 8 扩大 肺段切除组没有局部复发肺叶切除组的局部复发率没有 报道 2 0 0 6 年 一项 日本多中心非 随机前瞻性研究 对 亚肺 叶切 除 扩 大肺 段切 除3 0 5 例 与肺 叶切除 2 6 2 例 进行 比较 两者之间无病生存期 d i s e a s e f r e e s u r v i v a l df s 和生存期 o v e r a u s u r v i v a l o s 无差异 亚 肺叶切除组的5 年d f s 和os 分别为8 5 9 和8 9 6 肺叶切 除组的5 年d f s 和o s 分别为8 3 4 和8 9 1 复发率方面 亚肺 叶组为4 9 肺叶组为6 9 结论是 对 t 1 n0 肿 瘤 2 c m的非小细胞肺癌 亚肺叶切除是一种可以替代肺 叶切除的术式 鉴于以上不同手术组争论焦点 全球范围内正进行 二项大型多中心临床试验 一 项是i i i 期多中心随机对照研究亚肺叶切除和肺叶 5 3 2 中国肺癌 杂志2 o l 4 年7 月第 l 7 卷 第7 期 c h i n j l u n g c a n c e r j u l y 2 0 1 4 v o 1 1 7 no 7 切除治疗周围型非小细胞肺癌 2 c m 的临床试验 由 美 国国家癌症研 究所 n a t i o n a l c a n c e r i n s t i t u t e nc i 牵 头 美国和加拿大1 4 9 个研究组参与 研究对象为经c t 扫描怀疑或证实肺部肿瘤 2 c m 位于肺外周三分之一 的周围型肺癌且淋巴结为阴性的患者 纯g g o除外 术 中冰冻切片病理检查证实非小细胞肺癌的诊断 且为n o 状态 右侧4 7 1 0 组淋巴结阴性 左侧5 6 7 1 0 组 淋巴结阴性 随机分为肺叶切除组和亚肺叶切除组二 组 从2 0 0 7 年6 月起 计划s 年入组l 2 5 8 例患者 试验的 主要研究终点是无病生存期 次要终点是总生存期 局 部或全身复发转移率以及术后6 个月呼气流量测定的肺功 能 术后随访每6 个月一次 2 年 然后改为每年一次 s 年 计划 至2 0 2 1 年3 月完成 出结果 另一项是由日本临床肿瘤组 t a p a n c l i n i c a l o n c o l o g y g r o u p 和西 日 本肿瘤组 we s t t a p a n o n c o l o g y g r o u p 联 合研究 全 日本7 1 个研究组参与的i i i 期多中心随机对照 研究亚肺叶切除和肺叶切除治疗周围型非小细胞肺癌的 临床试验 研究对象为经c t 扫描怀疑非小细胞肺癌为单 发的 位于肺外周三分之一的周围型肺癌 肿瘤最大直 径 2 c m 且淋 巴结为 阴性 的患者 影像学诊断非侵袭性癌 除外 随机分为肺叶切除组 5 5 0 例 和亚肺叶切除组 肺段切除 5 5 0 例 对照 从2 0 0 9 年8 月起 计j ij 3 年 入组1 1 0 0 例患者 试验的主要研究终点是总生存期 次 要终点是术后肺功能 无病生存期 局部复发率 不良 事件 完成肺段切除患者的比例 住院时间 胸管引流 时间 手术时间 失血量以及切割闭合器使用数量 术 后随访至少5 年 先每6 个月一次 2 年 然后改为每l 2 个 月一次 相信结果揭晓时 可以有一个最客观的定论来规范 微小结节肺癌外科治疗的标准术式 叶切除或亚肺叶切除 当切除小的或者深的结节时 可 能要考虑进行高级的定位方式或者开胸切除术 8 当实质性结节直径小于8 m m时 如前所述 这种结 节的恶性程度相对较低 若患者未提示具有肺癌的发病 风险 建议患者行非增强的低剂量c t 扫描监测 具体频 率和间隔时间应根据结节大小而定 而另一类性质的结节 即非实质性结节 分为纯磨 玻璃样影和部分磨玻璃样部分实质结节 c t 提示纯磨玻 璃样影 若直径小于5 mm 则不需进行进一步的检查评 估 当直径大于5 mm时 应选择每年进行c t 扫描监测 至少3 年 部分实质 大于5 0 的磨玻璃样 结节直径小 于8 mm时 应选择非增 强的薄层c t 扫描 在3 1 2 2 4 个月时进行扫描 后续每年进行一次c t 扫描 至少1 年 3 年 对非实质性结节而言 c t 扫描应选择非增强的薄 层扫描 当非实质性结节增长或发展至实质结节 通常 提示恶性可能 应考虑进行进一步的评估检查或手术切 除 直径大于1 0 mm的非实质性结节 应进行3 个月的早 期随访 若结节持续存在 考虑后续性非手术性活检或 者手术诊断 9 1 4 1 5 部分实质结节直径大于1 0 m m时 建议前3 个月重复 c t 扫描 若结节持续存在 进行p e t 检查 非手术性的 活检和 或手术切除的后续评估手段 当部分实质结节内 部的实质部分直径小于8 m m时 不推荐行p e t 分析病变性 质 而直径大于1 5 m m的部分实质结节则直接进行后续的 p e t 检查 非手术性的活检和 或手术诊断等检查 1 6 1 7 除 以上所述结节分类 若患者存在一个主要的结节及一个 以上的其他小结节 除非有组织病理确诊为转移 否则 应每个结节都单独分析评估 而且后续治疗不能拖延 这种具有一个以上肺结节的肺癌患者的分类和合适治疗 方案很难确定 需要进行多学科综合分析 2 微小结节肺 癌手术的适应症 时间 合适 的人群 3 微小结节肺 癌手术 的方法 肺部微小结节在临床上越来越常见 并且对于临 床医生而言是个棘手的问题 根据美国胸科医师协会 a me r i c a n c o l l e g e o f c h e s t p h y s i c i a n s a c c p 第三版临床指 南 外科手术用于大于8 mm的实质性结节主要是基于以 下几个方面 临床的恶性概率很高 6 5 正 电子发射计算机断层显像 p o s i t r o n e mi s s i o n t o mo g r a p h y p e t 提示结节代谢增高或者其他功能影像提示强阳 性 非手术的活检结果怀疑为恶性 患者需要进行 明确诊断 而手术方法主要推荐是微创胸腔镜手术 肺 由于影像技术的发展 我们诊断发现微小结节肺癌 的能力也获得了革命性的进步 与之同步 外科手术技 术的发展也愈发广泛应用于更多患者群体 甚至包括一 些心肺功能受 限人群 微创胸腔镜 v i d e o a s s i s t e d t h o r a c i c s u r g e r y v a t s 技术 虽然没有纳入l c s g的以往临床实 验 但 自2 0 世纪9 0 年代始 便 日益广泛应用于胸外科手 术 至今已经形成了一个全新的微创胸外科时代 v a t s 技术治疗微小结节肺癌 2 c m 肿瘤 的远期 疗效已经被证实等同于开放手术 而围术期优势包括更 中国肺 癌杂 志2 0 1 4 年 7 月 第1 7 卷 第7 期 ch i n j l u n g c a n c e r j u l y 2 0 1 4 v o 1 1 7 no 7 5 3 3 少的失血量 更快的术后恢复 更多的肺功能保存和更 短的住院时间 9 2 1 由于技术上的简便和相对较少的围术期并发症死亡 率 v a t s 楔形切除经常被用于亚肺叶切除治疗微小结节 肺癌 另一方面 高龄患者 合并心肺功能不全患者手 术常常要求较短的手术时间和较轻的伤口疼痛 也是促 使外科医生选择此类手术的重要原因 2 ma y o c l i n i c 的mi l l e r 等 s 专门对 1 c m肿瘤施行肺叶 切除 亚肺叶切除 肺段切除和楔形切除 进行对比 尽管肺叶切除组有明显的生存优势 但在亚肺叶切除的 亚组分析中 无论是生存率优势还是局部复发率控制优 势 都没有发现存在统计学差异 o k a d a 等 z 和e 1 s h e r i f 等 在大型回顾性研究中均报 道了影响局部复发的关键因素 指出楔形切除后具有较 高的局部复发的原因主要是技术上的局限 包括切缘阳 性 肺实质内和肺门淋巴结的不完全切除 相较于v a t s 楔形切除 v a t s 解剖性肺段切除具有 的生存优势和较少的局部复发率主要和以下几个技术特 点密切相关 严格按解剖面进行切除 切除范围足 够大 肺实质 内引流淋巴组织的切除 肺癌术后发生 局部复发的首要原因包括肺叶内肿瘤残留 肺叶内淋巴 结转移和切缘阳性 2 8 i 2 9 v a t s 解剖性肺段切除较v a t s 楔 形切除更接近肿瘤手术切除要求 更好地解决了肿瘤局 部复发的难题 但需要指出的是 无论选择何种亚肺 叶 切除 建议术中评估淋巴结状态 以取得更全面的肿瘤 分期 以便和肺叶切除疗效有更完整对 比 o s 有一种观点认为施行亚肺叶肺段切除的肿瘤一定要 局限于肺段的解剖界限内 而不应跨段 尽管肺段切除 可以应用于中央型肺癌 但是大量实践证明具有治愈性 的肺段切除术应该应用于位于肺外周三分之一的周围型 非小细胞肺癌 这主要是因为中央型肺癌往往包含淋巴 结转移 预后较差 k e t c h e d j i a n 等 3 4 报道t l 中央型肺癌 淋巴结转移检出率达5 0 l e e 等 s s 报道中央型肺癌发生 n2 淋巴结转移 在肿瘤 2 c m中高达2 6 7 与之形成鲜 明对 比的是 在周围型肺癌中 这一比例仅为2 9 中央型肺癌较高的淋巴结转移率表明肿瘤位于较丰 富淋 巴引流区域时 表现出的更广泛的侵袭性 此时强 调肺叶切除术的效果毫无疑问要优于亚肺叶切除 另外值得注意的是 s i e n e l 等 3 6 研究结果发现s l s 3 肺段切除术后复发率明显高于s 4 一 s 1 0 肺段切除 2 3 5 5 但没有解释该现象 因此 我们强调术中冰冻病理检查 区域淋巴结状 态 明确有否局部淋巴结转移 能有效帮助外科医生正 确判断选择手术方式 提高手术疗效 基 于l c s g的报 道 肺 叶切 除 已然 成为外 科治疗 非 小细胞肺癌的标准术式 肺叶切除加淋巴结清扫能使肺 癌患者得到最大的生存获益 亚肺叶切除主要适合心肺 功能受限的患者 然而 最近证据表明 特别是大型荟 萃分析结果支持对于肿瘤 2 c m 周围型i 期微小结节肺 癌患者选择性实施亚肺叶切除 尤其推荐解剖性肺段切 除 这种手术方式安全 远期生存率等同于肺 叶切除 术 关键在于术中冰冻病理检查评估淋巴结状态以除外 淋巴结转移 完善准确的疾病分期 以正确判断决定合 适 的手 术方式 4 胸科 医院手术 的微小 结节肺癌分析 上海市胸科医院肺部肿瘤临床医学中 c 4 f 科组 自 2 0 0 8 年1 月一 2 0 1 2 年1 2 月施行胸腔镜治疗7 8 5 例拟诊微小结 节肺癌患者 病理信息如下 1 1腺癌按大小分类 肿瘤大小 0 8 c m共4 5 3 例 其中 原位腺癌2 5 例 微浸润性腺癌2 9 例 浸润性腺癌3 9 9 例 o 5 c m 0 8 c m共6 1 8 例 其 中良l生 肿瘤1 1 6 例 恶性肿瘤 癌5 0 2 例 o 5 c m 0 8 c m 微 浸润性腺癌3 7 例中 共2 例发生淋巴结癌转移 其肿瘤大 s b o 8 c m 我们 的经验是结节直径大于0 8 c m 结合患者情 况 推荐手术治疗 病理类型是原位腺癌的可仅行淋巴 结采样 手术方法推荐微创胸腔镜手术 参 考 文 献 l ch u r c h i l l e d be l s e y r s e g me n t a l p ne u mo n e c t o my i n b r o n c h i e c t a s i s an n s u r g 1 9 3 9 1 0 9 48 1 4 8 9 2 oc hs n e r a de b a k e y m pr i ma r y p u l mo n a r y ma l ig na n c y t r e a t me n t b y 5 3 4 中 国肺 癌杂 志2 0 1 4 年7 月第 1 7 卷第 7 期 c h i n j l u n g ca n c e r j u l y 2 0 1 4 v o 1 1 7 no 7 t o t a l p n e u mo n e c t o my a n a l y s i s o f 7 9 c o l l e c t e d c a s e s a n d p r e s e n t a t i o n o f 7 1 9 p e r s o n a l c a s e s o c h s n e r j 1 9 9 9 l 3 1 0 9 1 2 5 3 ca h a n wg r a d i c a l l o b e c t o my j t h o r a c c a r d i o v a s c du r g 1 9 6 0 j 3 9 5 5 5 5 7 2 4 gi n s b e r g r j j r u b i n s t e i n l v r a n d o mi z e d t r i a l o f l o b e c t o m y v e r s u s l i mit e d 2 0 r e s e c t i o n f o r t1 no n o n s ma l l c e l l l u n g c a n c e r lu n g can c e r s t u d y gr o u p a n n t h o r a c s u r g j 1 9 9 5 6 o 3 6 1 5 6 2 2 d is c u s s i o n 6 2 2 6 2 3 5 ko d a ma k do i o hi g a s h i y a ma m j e t a 1 i n t e r n a t i o n a l l i mi t e d r e s e c t i o n 21 fo r s e l e c t e d pa t i e n t s wi t h ti no m 0 n o n s ma l l c e l l l u n g c a nc e r a s i n g l e i n s t i t u t i o n s t u d y j t h o r a c s u r g 1 9 9 7 1 1 4 3 3 4 7 3 5 3 6 ok a d a m y o s hik a wa kj ha tt a e t a 1 i s s e g me n t e c t o my wi t h l y mp h n o d e 2 2 a s s e s s me n t a n a l t e r n a t iv e t o l o be c t o my for n o n s ma l l c e l l l u n g c a n c e r o f 2 c m o r s ma l l e r an n q h o r a c s u r g 2 0 0 1 j 71 95 6 9 6 0 2 3 7 ok a da m ko i k e hi g a s h i y a ma m j e t a 1 ra d i c a l s u b l o b a r r e s e c t i o n for s ma l l s i z e d n o n s ma l l c e l l l u n g c a n c e r a mu l t i c e n t e r s t u d y j t h o r a c c a r d i o v a s c s u r g 2 0 0 6 1 3 2 4 7 6 9 7 7 5 2 4 8 b ald wi n dr e a t o n k o l b e j j e t a 1 ma n a g e me n t o f s o l i t a r y p u l mo n a r y n o d u l e s ho w d o t ho r a c i c c o mp u t e d t o m o g r a p h y a n d g u i d e d fi n e n e e d l e b i o p s y i n fl u e n c e c l i n i c a l d e c i s i o n s t h o r a x 2 0 0 2 s 7 9 8 1 7 8 2 2 2 5 9 os t de go u l d m k de c i s i o n ma k i n g i n p a t i e nt s wi t h p u l mo n a r y n od u l e s a m j r e s p i r c r i t c a r e me d 2 0 1 2 1 8 5 4 3 6 3 3 7 2 1 0 os t de y e u n g s cj ta n o ue l t e t a 1 cl i n i c a l a n d o r g a n i z a t i o n a l f a c t o r s in t h e 2 6 in i t i al e v a l u a t i o n o f p a t i e n t s wi t h l u n g c a n c e r di a g n o s is an d ma n a g e me n t o f l u n g c a n c e 3 r d e d ame r i c a n co l l e g e o f che s t p h y s i c ia n s e v i d e n c e b a s e d c l in i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e s c h e s t 2 0 1 3 1 4 3 5 s u p p 1 e 1 2 1 s 1 4 1 s 2 7 1 l re v e l me me r l i n aj pe y r a r d s e t a 1 s o f t wa r e v o l u me t r i c e v a l u a t i o n o f d o u b l i n g t i me s for d i f f e r e nt i a t i ng be ni g n v e r s u s ma l i g n a nt p u l mo na r y n o d u l e s a j r h mj r o e n t g e n o l 2 0 0 6 1 8 7 1 1 3 5 1 4 2 2 8 1 2 s l a t t e ry mm f o l e y cj ke n n y d e t a 1 lo n g t e r m f o l l o w u p o f n o n c a l c i fi e d p u l mo n a r y n o d ul e s 1 0 ram i d e n t i fi e d d u r i n g l o w d o s e c t s c r e e n i n g for lu n g c a n c e r e u r r a d i o l 2 0 1 2 2 2 9 1 9 2 3 1 9 2 8 2 9 1 3 mc nult y w c o x g j a u y o n g i i n v e s t ig a t i n g t h e s o l i t a r y p u l mo n a ry n o d u l e b mj 2 0 1 2 3 4 4 e 2 7 5 9 1 4 b a c hp b mi r k i n j n o l i v e r t kj e t a 1 b e n e fi t s a n d h a r ms o f c t s c r e e n i n g for 3 0 lu n g c a n c e r a s y s t e m a t i c r e v i e w j a ma 2 0 1 2 3 0 7 2 2 2 4 1 8 2 4 2 9 1 5 g o o j mj p a r k c m l e e hj g r o u n d g l a s s n o d u l e s o n c h e s t c t a s i ma g i n g b i o ma r k e r s i n t h e ma n a g e me n t o f l u n g a d e n o c a r c i n o ma a j r a m j 3 1 r o e n t g e n o l 2 0 1 1 1 9 6 3 5 3 3 5 4 3 1 6 ng yl j pa t s i o s dj ro b e r t s h e t a 1 ct g u i d e d p e r c u t a n e o u s fi n e n e e d l e a s p i r a t i o n b i o p s y o f p u l m o n a r y n od ul e s m e a s u r i n g 1 0 mm o r l e s s cl i n 3 2 r a d i o l 2 0 0 8 6 3 3 2 7 2 2 7 7 1 7 l j b o i s e l l e p m s h e p a r d j o j e t a 1 di a g n o s t i c a c c u r a c y a n d s a f e ty o f c t g u i d e d p e r c u t a n e o u s ne e d l e a s p i r a t i o n bi o p s y o f t h e l u n g c o mp a r i s o n o f 3 3 s m a l l a n d l a r g e p u l m o n a ry n o d u l e s h j r h mj r o e n t g e n o l 1 9 9 6 j 1 6 7 1 1 0 5 1 0 9 1 8 go u l d m k l do n i n g t o n l y n c h w rl e t a 1 e v a l u a t i o n o f i n d i v i d u a l s wi t h p u l m o na r y n o d ule s wh e n i s it l u n g c a n c e r di a g n o s i s a n d man a g e me n t o f 3 4 lun g c a n c e 3 r d e d ame r i c a n co l l e g e o f ch e s t p h y s i c i a n s e v i d e n c e b a s e d c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e s c h e s t 2 0 1 3 1 4 3 5 s u p p 1 e 9 3 s e l 2 0 s s h i g e mu r a nj a k a s h i a f u n a k i s j e t a 1 l o n g t e r mo u t c o me s a f t e r a v a r i e t y o f v i d e o a s s i s t e d t h o r a c o s c o p i c l o b e c t o my a p p r o a c h e s for c l i n i c a l s t a g e i a l u n g c anc e r a mult i i n s t i t u t i o n a l s t u d y j t h o r a c c a r d i o v a s c s u r g 2 0 0 6 j 1 3 2 3 5 0 7 5 1 2 ni c a s t r i dgj wi s n i v e s k y j r l i t l e v r j e t a 1 t h o r a c o s c o p i c l o b e c t o my r e p o r t o n s a f e t y d i s c h a r g e i n d e p e n d e n c e p a i n a n d c h e mo t h e r a p y t o l e r a n c e j t n o r a c c a r d i o v a s c s u r g 2 0 0 8 j 1 3 5 3 6 4 2 6 4 7 w a t a n a b e a oh o r i s na k a s h i ma s j e t a 1 fe a s i b i l i t y o f v i d e o a s s i s t e d t ho r a c o s c o pi c s u r g e r y s e g me n t e c t omy f o r s e l e c t e d pe r i p he r a l l u ng c a r c in o ma s e u r j c a r d i o t h o r a c s u r g j 2 0 0 9 3 5 5 7 7 5 7 8 0 d i s c u s s i o n 7 8 0 a l a m n f l o r e s r m v i d e o a s s i s t e d t h o r a c i c s u r g e ry v a t s l o b e c t o m y t h e e v i d e n c e b a s e j s l s 2 0 0 7 1 1 3 3 6 8 3 7 4 c a tt a n e o s m p a r k b j j wi l t o n a s e t a 1 u s e o f v i d e o a s s i s t e d t h o r a c i c s u r g e ry f o r l o b e c t o my in t h e e l d e r l y r e s u l t s i n f e we r c o mp l i c a t i o n s an n t ho r a c s u r g 2 0 0 8 8 5 1 2 3 1 2 3 5 d i s c u s s i o n 2 3 5 2 3 6 w h i t s o n b a an d r a d e rs bo e t t c h e r a e t a 1 vi d e o a s s i s t e d t h o r a c o s c o pi c s u r g e r y i s mo r e f a v o r a b l e t h a n t h o r a c o t o my for r e s e c t i o n o f c l i n i c a l s t a g e i n o n s ma l l c e l l lu n g c a n c e r a n n t h o r a c s u r g j 2 0 0 7 j 8 3 6 1 9 6 5 1 9 7 0 mi l l e r dl j ro wl a nd cm de s c ha mp s c e t a 1 s u r g i c a l t r e a t m e n t o f n o n s m a l l c e l l l u ng c a n c e r l c m o r l e s s i n d i a me t e r an n th o r a c s u r g j 2 0 0 2 7 3 5 1 5 4 5 1 5 5 0 d i s c u s s i o n 1 5 5 0 1 5 5 1 ok a da m ni s h i o w s a k a mo t o e t a 1 e ff e c t o f t u m o r s i z e o n p r o g n o s i s i n p a t i e n t s wi t h n o n s ma l l c e ll l u n g c a n c e r t h e r o l e o f s e g me n t e c t o my a s a t y pe o f l e s s e r r e s e c t i o n j q h o r a c c a r d i o v a s c s u r g j 2 0 0 5 1 2 9 1 8 7 9 3 e 1 一 s h e r i f a f e r n an d o hc s an t o s rj e t a 1 m a r g i n an d l o c a l r e c u r r e n c e a ft e r s u bl o b a r r e s e c t i o n o f n o n s m a l l c e l l l u n g c a n c e r an n s u r g on c o 1 2 0 0 7 1 4 8 2 4 0 0 2 4 0 5 ba n do y a ma g i ha r a kj oh t a k e e t a 1 a n e w m e t h od o f s e g m e n t a l r e s e c t io n for p r i ma r y l u n g c a n c e r i n t e r me d i a t e r e s u l t s e u r j c a r d i o t h o r a c s u r g 2 0 0 2 2 1 s 8 9 4 8 9 9 d i s c u s s io n 9 0 0 b i r i m o j k a p p e t e in a p t a k k e n b e r g 3 3 e t a 1 s u r v i v a l a ft e r p a t h o l o g i c al s t a g e i a n o n s m a l l c e l l l u n g c a n c e r t u mo r s i z e ma t t e r s an n th o r a c s u r g 2 0 0 5 7 9 4 1 1 3 7 1 1 4 1 k i l i c a s c h u c h e r t mj p e t t i f o r d b l e t a 1 an a t o mi c s e g me n t e c t o my f o r s t a g e i n o n s mal l c e l l l u n g c a n c e r i n t h e e l d e r l y a n n t h o r a c s u r g 2 0 0 9 j 8 7 6 1 6 6 2 1 6 6 6 d i s c u s s i o n 1 6 6 7 1 6 6 8 p e t t i for d b l j s c h u c h e r t mj s a n t o s r j e t a 1 r o l e o f s u b l o b a r r e s e c t i o n s e g me n t e c t o my a n d we d g e r e s e c t i o n i n t h e s u r g i c a l ma n a g e me n t o f n o n s ma l l c e ll l u n g c a n c e r t h o r a c s u r g c l i n 2 0 0 7 1 7 2 1 7 5 1 9 0 s h a p i r o mj we i s e r t s wi s n i v e s k y j r e t a 1 i h o r a c o s c o p i c s e g me n t e c t o m y c o mp a r e s f a v o r a b l y wi t h t h o r a c os c o p i c l o b e c t o my fo r pa t i e n t s wi t h s ma l l s t a g e i l u n g c a n c e n j t h o r a c c a r d i o v a s c s u r g 2 0 0 9 j 1 3 7 6 1 3 8 8 1 3 9 3 ok a d a m mi mu r a i k e g a k i j e t a 1 a n o v e l v i d e o a s s i s t e d a n a t o mi c s e g m e nt e c t om y t e c hni qu e s e l e c t i v e s e g m e nt a l i nf l a t i on v i a b r o n c h o fi b e r o p t i c j e t f o l l o we d b y c a u t e r y c u tt i n g j t h o r a c c a r d i o v a s c s u r g 2 0 0 7 1 3 3 3 7 5 3 7 5 8 ke t c h e j i a n a da l y b d f e r n a n d o hc e t a 1