2015 中国急诊急性冠状动脉综合征临床实践指南.docx

2015 中国急诊急性冠状动脉综合征临床实践指南(二) 诊断篇 本篇就急性冠状动脉综合征(ACS)的急诊临床 诊断思维、诊断流程及诊断标准,包括对不同严重程 度的患者进行评估的标准及内容等问题做简要阐述。 1 ACS 的急诊临床诊断思维 急诊医师诊断 ACS 需养成全面临床诊断思 维,首先根据患者的临床表现、心电图和心肌损伤 标志物等常规检查,进行急诊 ACS 的临床诊断;其 次,综合评估患者的基础状况和临床特点进行相 关诊断,后者有助于判断急诊 ACS 的发生、发展及 预后。 在临床上有些急诊患者,尤其是老年、女性 和糖尿病等患者,临床表现不典型,常常以呼吸困 难、心悸、恶心、呕吐、头晕等来就诊,而教科书上 典型的胸痛和心电图改变等表现并不明显,甚至 某些患者的心电图、心肌损伤标志物等检查可无 异常,故对于可疑 ACS 患者,尤其是老年、女性及 糖尿病患者,应常规进行心电图和心肌损伤标志 物检查,并动态监测。 2 ACS 的急诊临床诊断 2. 1 症状 典型的心绞痛位于胸骨后或左胸部,呈 压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等,可向左上臂、下 颌、颈、背、上腹部、肩部或左前臂尺侧放射,一般持 续 2 10 分钟,休息或含服硝酸甘油后 3 5 分钟可 缓解。 诱发因素包括:劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪 激动等。 不稳定心绞痛(UA)胸痛的性质与诱因通 常与稳定性心绞痛相同,但通常程度更重、持续时间 更长,可达 10 分钟以上,且休息时也可发生。 ST 段 抬高心肌梗死( STEMI) 与非 ST 段抬高心肌梗死 (NSTEMI)患者最常见的临床表现为剧烈的压榨性 胸痛或压迫感,持续时间多在 30 分钟以上,多伴有 恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等症状,含服硝酸甘油 后不完全缓解。 急诊医师还应注意非典型疼痛部 位、无痛性心肌梗死和其他 ACS 不典型的表现者 (如以心力衰竭、晕厥、上腹痛为首发症状),尤其是 女性、老年和糖尿病患者。 2. 2 心电图 心电图是 ACS 的一线诊断工具,国 际国内指南3 - 5 中都明确指出对疑似 ACS 胸痛的 患者应在到达急诊后 10 分钟内完成心电图检查。 2. 2. 1 UA 心电图 UA 发作时只有 40% 80% 的 患者出现心电图的改变,除极少数患者可出现一过 性 Q 波外,绝大多数表现为 ST 段的抬高或压低,以 及 T 波的改变。 T 波倒置:可表现为振幅下降、T 波低平或倒置,倒置 T 波的形态多呈“冠状 T 波”;T 波倒置反映急性心肌缺血,通常出现在 2 个导联以 上,临床上仅有心电图 T 波倒置者一般预后较好。 ST 段改变:常见而重要,可表现为抬高或压低;一 过性 ST 段抬高提示冠状动脉痉挛,一过性 ST 段压 低提示“心内膜下心肌缺血”,而新近出现的、显著 而持续的抬高则可能发生了 STEMI。 2. 2. 2 NSTEMI 心电图 ST - T 波动态变化是 NSTEMI 最有诊断价值的心电图表现,包括 ST 段不同 程度的压低和 T 波低平、倒置等,或者发作时倒置 T 波 呈“伪正常化”,可以与 UA 心电图的改变完全相同,因 此单纯依靠心电图的改变不能鉴别两者,但临床上当 ST 段压低的心电图导联3 个,或压低幅度0. 2 mV 时,发生心肌梗死的可能性增加3 4 倍。 2. 2. 3 STEMI 心电图 对于胸痛患者心电图出现: 在至少两个相邻导联 J 点后新出现 ST 段弓背向 上抬高,V2 V3 导联0. 2 mV(男性) 或0. 15 mV(女性),其他相邻胸导或肢体导联0. 1 mV 4 ; 新出现的完全左束支传导阻滞;超急性期 T 波 改变,均应考虑 STEMI。 2. 3 心肌损伤标志物 心肌损伤标志物的增高水 平与心肌梗死的范围与预后明确相关,其中心肌肌 钙蛋白(cTn)是明确 NSTEMI 与 STEMI 诊断和危险 分层6的重要依据之一,与传统心肌标志物(CK、 CK - MB)相比,特异性和敏感性更高;不同心肌损 伤标志物有各自的诊断时间窗(见表 1)。 若有条件 者,应尽早积极使用 POCT。 9 中国急救医学 2016 年 1 月第 36 卷第 1 期 Chin J Crit Care Med,Jan. 2016,Vol 36,No. 1 表 1 心肌损伤标志物时间窗 时间 肌红蛋白 cTnT cTnI CK - MB CK 开始升高时间(h) 1 2 2 4 2 4 6 4 6 峰值时间(h) 4 8 10 24 10 24 18 24 12 24 持续时间(d) 0. 5 1. 0 10 21 7 14 3 4 2 4 2. 4 诊断标准 目前临床上 ACS 的诊断标准为STEMI:剧烈 胸痛持续时间 30 分钟,心电图有 ST 段弓背向上 抬高,心肌损伤标志物 CK - MB 升高超过参考值上 限 2 倍以上,cTnT 或 cTnI 阳性;NSTEMI:持续的 胸痛,心电图无 ST 段的抬高,表现为一过性或新发 的 ST 段压低或 T 波低平、倒置,CK - MB 升高超过 参考值上限 2 倍以上,cTnT 或 cTnI 阳性;UA:胸 痛,心电图无 ST 段抬高,表现为 ST 段压低或 T 波 低平、倒置,CK - MB 可升高,但不超过参考值上限 的 2 倍,cTnT 和 cTnI 阴性。 对于典型的 ACS,尤其是 STEMI 的诊断,不能因 为等待心肌损伤标志物结果而影响及时诊断,甚至延 误治疗。 若依靠症状、心电图不能确定诊断,此时的 正确做法是:每 15 30 分钟重复心电图 1 次,一旦发 现 ST - T 动态变化,则立即做出 ACS 诊断。 3 危险评估 ACS 是常见的心血管急症,病死率高,对患者的 危险评估应该贯穿于 ACS 诊治的全过程:临床上进 行早期危险评估与分层,既可以评估患者的病情与 预后,又可以指导治疗方案的选取。 3. 1 NSTE - ACS 的危险评估 临床上应根据患者就诊时的症状、体征、心电图 及生化标志物等指标进行早期危险分层3 (见表 2)。 近年来早期危险分层工具开始得到临床的认可, 其中最常用是 GRACE 评分系统(见表 3),可以预测 NSTE - ACS 院内与6 个月病死率(见表4);该危险评 分的内容主要包括年龄、心率、收缩压、血肌酐、心功 能 Killip 分级、是否有已知心脏事件、心肌损伤标志 物、ST 段改变等 8 项。 对于 NSTE - ACS 患者,推荐 使用 GRACE 评分作为入院/ 出院的首选评分方 法9 ;若 GRACE 评分 140,应尽快在 24 小时内行急 诊冠状动脉造影检查;对中危患者冠状动脉造影和血 运重建可推迟,但最好在入院 72 小时内进行。 TIMI 危险评分是临床上另一较常用的评分方 法。 2000 年提出的针对 NSTE - ACS 的 TIMI 危险 评分,主要包括 7 项指标,即年龄超过 65 岁、3 项 冠心病危险因素(家族史、高血压、糖尿病、高脂血 症以及吸烟)、既往冠状动脉狭窄超过 50% 、ST 段 改变(抬高0. 5 mm)、严重心绞痛症状(24 小时内 发作 2 次)、过去 7 天内应用阿司匹林以及心肌损 伤标志物升高。 每一项评 1 分,评分 0 1 的患者 14 天三重终点(死亡、再发非致命性心肌梗死或需 要急诊血运重建的再发心绞痛)发生率为 4. 7% ,而 最高风险者(评分 6 7 分)14 天三重终点发生率则 高达 40. 9% 。 NSTE - ACS 的 TIMI 危险评分能较好 地预测患者 14 天内严重心脏事件发生的危险性,且 TIMI 危险评分与冠状动脉狭窄程度、病变范围和病 变性质均呈良好的相关性,可协助临床医生进行治 疗决策;其缺点是没有定量每项指标的权重程度,且 未包括心力衰竭程度和血流动力学改变等因素(如 血压和心率等)。 表 2 NSTE - ACS 临床早期危险分层 项目 高风险(至少具备一条) 中度风险 (无高风险特征但具备下列任一条) 低风险(无高、中风险 特征但具备下列任一条) 年龄 75 岁 70 岁 - 病史 48 小时内缺血症状恶化 既往心肌梗死、脑血管疾病、冠脉旁 路移植术或使用 ASA - 胸痛特点 长时间( 20 分钟)静息时胸痛 长时间( 20 分钟) 静息时胸痛但 目前缓解,有高或中度冠心病可能, 静息时胸痛( 20 分钟) 其他临床表现 缺血引起肺水肿、新出现二尖瓣关闭不全杂音 或原杂音加重,第三心音或新出现啰音或原啰 音加重,低血压,心动过速 - - 心电图 静息时胸痛伴一过性 ST 段改变( 0. 05 mV), aVR 导联 ST 段抬高 0. 1 mV,新出现束支传 导阻滞或持续性心动过速 T 波倒置 0. 2 mV,病理性 Q 波 胸痛时心电图正常或无变化 心脏损伤标志物 明显增高(即 cTnT 0. 1 g / L) 轻度增高(cTnT 0. 01 g / L) 参考值上限 10 中国急救医学 2016 年 1 月第 36 卷第 1 期 Chin J Crit Care Med,Jan. 2016,Vol 36,No. 1 表 3 GRACE 评分系统 年龄 分值 心率 分值 收缩压 分值 血肌酐 分值 Killip 分级 分值 危险因素 分值 30 0 30 39 8 40 49 25 50 59 41 60 69 58 70 79 75 80 89 91 90 100 50 0 50 69 3 70 89 9 90 109 15 110 149 24 150 199 38 200 46 80 58 80 99 53 100 119 43 120 139 34 140 159 24 160 199 10 200 0 0 0. 39 1 0. 40 0. 79 4 0. 80 1. 19 7 1. 20 1. 59 10 1. 60 1. 99 13 2. 00 3. 99 21 4. 0 28 0 20 39 59 院前心脏骤停 39 ST 段下移 28 心肌酶升高 14 表 4 根据 GRACE 评分评估 NSTE - ACS 患者 住院期间和 6 个月死亡风险 风险分类 住院期间 出院至 6 个月 GRACE 评分 病死率(% ) GRACE 评分 病死率(% ) 低 108 1 88 140 8 118 8 3. 2 STEMI 的危险评估 目前认为 STEMI 的危险 评估是一个连续不断的过程,应在整个住院期间反 复进行,出院时还需再次评估。 STEMI 早期死亡的 独立预测因子包括:年龄、Killip 分级、再灌注时间、 心脏骤停、心动过速、低血压、前壁梗死、陈旧性心肌 梗死、糖尿病、吸烟、肾功能和生物标记物;目前多强 调运用风险(TIMI)评分、PAMI 及 GRACE 模型预测 住院期及 6 个月内病死率。 4 ACS 急诊诊断与评估流程3 - 8 (见图 1) 急诊检查 BP、HR、SpO2 查 CK、CK-MB、cTn 查凝血功能、电解质 评估再灌注治疗 ST 段抬高或新发 左束支传导阻滞（LBBB） 104min 完成心电图 必要时查胸片、 超声心动图 疑似 ACS 的胸痛 心电图不具诊断性 / 初次心肌标志物阴性 ST 段压低、T 波倒置 / 进行性胸痛 /心脏标志物 阳性/血流动力学障碍 心脏标志物阳性 STEMI 高危 观察随防 48 小时 心电图、心脏标志物 无症状复发 / 随访检查阴性 缺血性胸痛复发 / 随访 检查阳性证实 ACS 诊断 负荷试验诱发缺血，如有 缺血考虑评估左室功能 结果阳性证实 ACS 诊断 入院进一步诊断治疗 预约门诊随访 结果阴性证实 ACS 低危 NSTE-ACS 高危 图 1 ACS 急诊诊断与评估流程 核心起草组专家(排名不分先后): 于学忠,郭树彬,张新超,周荣斌,赵晓东,钱传云, 赵 敏,朱继红,邓 颖,曹 钰,郑亚安,付 研, 魏 捷,张 茂,李超乾,梁显泉,商德亚,李 莉, 张 泓,杨立山,曾 红,詹 红,李 毅,秦历杰, 孟庆义,陈玉国,楚英杰,史旭波,沈珠军 通讯作者:郭树彬,首都医科大学附属北京朝阳医院 急诊科,E - mail:shubinguo 126. com 参考文献 1 Niska R, Bhuiya F, Xu J. National hospital ambulatory medical care survey:2007 emergency department summaryJ. Natl Health Stat Report, 2010,26:1 - 31. 2 Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study(GRACE)J. BMJ, 2006,333(7578):1091. 3 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 非 ST 段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南 J. 中华心血 管病杂志,2012,40(5):353 - 367. 4 OGara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF / AHA guideline for the management of ST - elevation myocardial Infarction: executive summaryJ. J Am Coll Cardiol, 2013, 61 (4): e78 - 140. 5 Steg PG, James SK, Atar D, et al. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST - segment elevationJ. Eur Heart J, 2012,33(20):2569 - 2619. 6 Bonaca MP, Wiviott SD, Braunwald E, et al. American College of Cardiology / American Heart Association / European Society