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脊髓损伤康复 四川大学华西医院康复中心丁明甫 2 基本概念相关知识康复评定康复治疗其他问题 3 脊髓损伤的概念 是指由于各种原因引起的脊髓结构 功能的损害 造成损伤水平运动 感觉 自主神经功能障碍 脊髓的功能 传导 反射截瘫 四肢瘫 4 相关知识 宣传教育和预防涉及的问题基本问题流行病学 5 脊髓损伤涉及的问题 流行病学 发病率和患病数 30 40 100万年龄与性别 1 2以上发生于16 30岁 男性80 病因 外伤性 交通事故44 5 跌倒18 1 暴力行为16 6 运动损伤12 7 时间 7月最多 2月最少 星期六多 6 康复评定 关于损伤的评定运动功能评定感觉功能评定adl评定功能恢复或预后的评定其他评定 膀胱 直肠 心肺 心理 性功能 脊柱稳定性 7 关于损伤的评定 损伤水平的评定 纵向高度上 损伤程度的评定 水平宽度上 脊髓休克的评定 8 损伤水平的评定 神经损伤水平是指保留身体双侧正常运动和感觉功能的最尾端的脊髓节段水平 注意 1 脊髓损伤水平主要以运动损伤平面为依据 但t2 l1运动平面确定 主要以感觉平面来确定 2 运动平面和感觉平面是通过检查关键性的肌肉的徒手肌力和关键性的感觉点的痛觉 针刺觉 和轻触觉来确定 3 确定损伤平面时 该平面关键性的肌力必须大于等于3级 该平面以上关键肌的肌力必须大于等于4级 4 左右可能不一致 应分别记录 9 损伤平面的确定 总的平面运动平面感觉平面右侧平面左侧平面 10 脊髓损伤评定 运动测试评分标准 mmt 芝加哥 美国脊髓损伤学会 1996 0 完全麻痹1 可触知或可见收缩2 重力消除后全关节活动范围的主动运动3 抗重力全关节活动范围的主动运动4 抗中等阻力全关节活动范围的主动运动5 正常 抗完全阻力全关节活动范围的主动运动nt 不能测试5 10 2 100 11 脊髓损伤评定 关键肌肉 上肢芝加哥 美国脊髓损伤学会 1996 c5 肘屈肌群c6 腕伸肌群c7 肘伸肌群c8 中指的屈指深肌t1 小指外展肌 12 肌力评估中的注意事项 肌肉替代模式 代偿动作 sci患者可用一块做功的肌肉完成一种其可做但在平常环境下不会做的动作 c5平面的sc患者可用肩外展和外旋动作借助重力带动肘关节伸展 外展和内旋可带动前臂旋前外旋可导致前臂旋后麻痹的双关节可通过一个关节的运动而紧张 从而带动次一个关节的运动 如 c6平面sci患者腕关节伸展可被动地紧张手指屈肌 产生手掌抓握 13 肌力评估中的注意事项 肌肉替代模式 代偿动作 sci患者的手被固定于一支持系统时 上肢则处于一封闭运动链之中 肌肉即可促动它们未通过的关节 c6四肢瘫的患者可用三角肌前部和胸大肌进行肘关节伸展 典型的肌肉起止点关系可颠倒 14 脊髓损伤评定 关键肌肉 下肢芝加哥 美国脊髓损伤学会 1996 l2 髋屈肌群l3 膝伸肌群l4 踝背屈肌群l5 踇趾长伸肌s1 踝跖屈肌群 15 脊髓损伤评定 感觉测试分 标准 芝加哥 美国脊髓损伤学会 1996 0 缺乏1 降低 部分感觉或感觉变化 包括感觉过敏 2 正常nt 不能测试分为轻触觉和针刺觉两部分每种感觉最大总分为2 28 2 112 16 脊髓损伤评定 关键感觉点芝加哥 美国脊髓损伤学会 1996 c2 枕骨隆突c3 锁骨上窝c4 肩锁关节顶部c5 肘窝桡侧c6 拇指c7 中指c8 小指t1 肘窝尺侧t2 腋窝顶点 t3 第3肋间t4 第4肋间 乳头 t5 第5肋间 t4 t6中点 t6 第6肋间 剑突 t7 第7肋间 t6 t8中点 t8 第8肋间 t7 t9中点 t9 第9肋间 t8 t10中点 t10 第10肋间 脐水平 t11 第11肋间 t10 t12中点 t12 腹股沟韧带中点 l1 t12 l1中点 l2 大腿前中部l3 股骨内上髁l4 内踝l5 足背第3跖趾关节s1 足跟外侧s2 腘窝中点s3 坐骨结节s4 5 肛门周围 17 脊髓损伤程度评定 改良frankel分级是否完全性的评定是以最低骶节 s4 5 有无残留功能为准 残留感觉功能 刺激肛门皮肤粘膜交界处有反应或刺激肛门深部时有反应 残留运动功能 肛门指检时肛门外括约肌有随意收缩 18 脊髓损伤程度评定 完全损伤 s45无运动无感觉 可有部分保留区 但不超过3个节段 不完全损伤 s45有感觉或运动功能 部分保留带超过3个节段 有脊髓休克时尚不能确定是否是完全性损伤 19 脊髓损伤评定 asia完全损伤程度分级表 改良frankel分级 芝加哥 美国脊髓损伤学会 1996 a 完全损伤 骶椎节段s4 s5无感觉或运动功能b 不完全损伤 在神经平面之下 包括骶椎节段s4 s5运动功能丧失但感觉保留c 不完全损伤 在神经平面之下运动功能保留 但在神经平面之下有一半以上的关键肌肌力小于3级d 不完全损伤 在神经平面之下运动功能保留 且在神经平面之下至少有一半以上的关键肌肌力大于等于3级e 正常 感觉和运动功能正常 20 脊髓休克的评定 球海绵体反射阳性 正常人有15 30 不出现该反射 脊髓休克结束的另一指征是 损伤水平以下出现任何感觉运动功能或肌肉张力升高和痉挛 21 运动功能评定 关节活动度运动评分 痉挛评定 22 感觉功能评定 感觉评分 23 adl评定 24 adl评定 进食10洗澡5修饰5穿衣10大便10小便10上厕所10 床 椅转移15行走15 45米 上下楼梯10 25 功能恢复或预后的评定 c7大部分独立t2 5完全独立t6 t12治疗性步行l1 l3家庭功能性步行l4 s1社区功能性步行 26 截瘫患者步行能力预测 步行运动指数 ambulatorymotorindex ami 方法 0 无 1 差 2 尚可 3 良 4 正常的标准评定髋屈 髋外展 髋伸 膝伸 膝屈五组肌群 最高分20分 评定与预测 ami达6分才有可能步行 达12分才有可能在社区内步行 大于6分但小于8分时需要用kafo及双拐才能步行 27 脊柱稳定性的评估 影响因素众多稳定性的丧失可产生或潜在造成畸形 疼痛 神经功能丧失稳定性的评估对康复进程而言是至关重要的 因为稳定性影响 在需要使用脊柱矫形器时解除制动的时机的选择 什么时候解除制动 对解除制动的限制 哪些情况不能解除制动 通过 受伤机制 体格检查 影像学来评估 28 脊髓损伤的药物治疗 29 sci急性期药物治疗 一 伤后8小时内接诊者 外伤性sci的标准治疗包括 在15分钟内静脉给予30mg kg甲基强的松龙 间隔45分钟后 以5 4mg kg h的剂量持续23小时 在伤后8小时之后开始使用甲基强的松龙没有帮助而可能有害 30 sci急性期药物治疗 二 伤后72小时内 神经节苷脂钠盐 静脉每天100mg 18 32天 下肢功能的恢复较上肢为易的结果表明其效果作用于白质 替拉扎特甲磺酸盐 tirilazadmesylate 是一种脂质过氧化强有力的抑制剂 动物实验表明可限制急性sci 处于研究中 慢性sci 4 氨基吡啶可通过促进动作电位的传播而改善部分sci的现存功能 31 外伤后脊柱外科手术的目的 建立恰当的列线稳定脊柱去除可压迫脊髓的任何骨碎片 32 脊髓损伤的康复治疗 33 脊髓损伤的康复目标和分期康复 急性期 伤后2 4w 急性不稳定期离床期 急性不稳定期结束后的4 8周 急性稳定期后期 运动疗法 1 34 脊髓损伤的康复目标和分期康复急性期 目标 1保持正常体位 预防压疮2加强呼吸训练 预防肺部感染3肢体被动运动 预防关节挛缩和肌肉萎缩4主动运动训练 维持和增强残存的肌力训练 1保持正确体位 仰卧 侧卧 2呼吸训练 吸气训练 呼气训练 上肢上举呼吸训练 排痰训练 3关节被动活动4主动运动与辅助主动运动 2 35 康复训练 rom练习注意事项 每肢体5分钟除外脊柱活动肩关节屈曲外展限制在90度 直腿抬高不超过45度 否则影响脊柱 避免强化原始反射 痉挛 异常运动模式髋关节屈曲时要同时外展 外展不得超过45度膝关节伸展要缓慢 不得出现过伸展髋关节内外旋要在屈髋屈膝90度状态下进行下胸椎或腰椎骨折 屈髋屈膝要格外小心 勿使腰椎活动颈髓损伤 避免同时屈曲腕和手指动作缓慢而有节奏 36 康复训练 rom练习 选择性伸展 腘绳肌的选择性伸展将使得患者仰卧位直腿抬高近120度 这一功能可使患者完成某些类型的转移和穿裤子 袜子 鞋子 以及可能穿戴膝 踝 足 k a f 支具 没有足够的腘绳肌rom 长期坐位可因为重复的腰椎过度屈曲而导致问题 不充分的腘绳肌rom所造成的下腰部过度伸展可转而导致骶部坐位 较差的位置列线等坐位失稳 37 康复训练 一 rom练习 选择性伸展 胸前部肌肉的选择性伸展可使得患者肩关节完全伸展而有利于床上运动 转移和轮椅转弯任务 髋屈肌群和跖屈肌群的选择性伸展对使用长腿支具进行摆动走动和站立稳定的患者是重要的 38 康复训练 一 rom练习 选择性紧张 增强功能和补偿麻痹 手指屈肌的缩短对c6四肢瘫患者是主要的 因为这样可通过腱固定术机制以主动伸腕动作赋予手掌抓握之动力 在四肢瘫和高位截瘫 下腰背伸展肌的紧张可促进躯干更多的稳定和不用上肢支撑的垂直坐位 躯干伸展肌的过度伸展可导致如下问题 1脊柱后凸 脊柱侧凸 或两者兼有 并导致肺活量和呼吸功能降低 2伴有上肢功能损害和压疮形成的坐位失稳 3在转移的推动相由于脊柱被动展长而造成移动困难 39 脊髓损伤的康复目标和分期康复离床期 目标 1掌握坐位平衡2提高坐位耐力3独立完成在轮椅上的坐位保持 减压和移动4独立完成从轮椅到床之间的转移训练 1体位适应性训练 起立床 2减压动作训练3关节被动活动4肌力增强训练 背阔肌 上肢肌 躯干肌 5功能性动作训练 翻身 坐起 坐位训练 6转移动作训练 床 椅 椅 厕 2 40 平衡训练 41 概述 稳定极限 los 基本为一个倒立的椭圆锥体当重心线处于中心时 摆动在los内当重心偏离并超出稳定极限时 平衡便被破坏正常人通过重建策略恢复和保持平衡 42 概述 视觉系统 在视环境静止不动的情况下准确感受环境中物体的运动以及眼睛和头部的视空间定位躯体感觉系统 皮肤感觉 触 压觉 输入本体感觉输入前庭系统 上 后 外半规管内的壶腹嵴前庭迷路内椭圆囊斑和球囊斑 43 适应证 中枢性瘫痪所致感觉 运动功能受损 如脑损伤或病变 脊髓损伤或病变 其他神经疾患所致感觉 运动功能受损 如外周神经损伤或病变 前庭器官病变引起的平衡功能障碍下肢骨折 软组织损伤或手术后的平衡功能障碍 44 禁忌证 严重认知损害不能理解训练目的和技能者骨折 关节脱位未愈者严重疼痛或肌力 肌张力异常而不能维持特定级别平衡者 45 仪器设备 提供支持面不稳定的设备提供坐位平衡训练的设备提供站立位及行走平衡训练的设备提供视觉反馈改变的设备提供较大难度的平衡训练设备提供专门平衡训练的设备 46 支持面不稳定的设备 支持面不稳定的设备治疗球泡沫筒 治疗球 泡沫筒 47 提供坐位平衡训练的设备 坐椅治疗台治疗球 48 提供站立位及行走平衡训练的设备 平行杠平衡板体重秤 49 提供视觉反馈改变的设备 面罩眼镜镜子 50 提供较大难度的平衡训练设备 滑板踩踏板水疗泳池 51 提供专门平衡训练的设备 静态平衡训练仪动态平衡训练仪 52 1 影响训练的因素 支持面 选择支持面的宽 窄及其稳定性和可动性 53 1 影响训练的因素 体位 由比较稳定至不稳定的体位顺序大致为 前臂支撑俯卧位前臂支撑俯卧跪位前倾跪位跪坐位半跪位坐位站立位 扶平衡杠站 独立站 单腿站等 54 1 影响训练的因素 状态静态平衡训练即在任一体位并采用加负载的方法刺激姿势反射的方法依靠肌肉协调等长收缩维持平衡从比较稳定的体位开始 逐步过渡至较不稳定体位 55 1 影响训练的因素 状态动态平衡训练法在支撑面由大到小 重心由低到高的各种体位下 逐步施加外力完成的方法有调整肌张力改变姿势或体位两种维持平衡的方式 56 1 影响训练的因素 移动的方式 自我移动外在移动自我移动的训练难度相对较低 但较外在移动的训练更具功能性 57 1 影响训练的因素 附加的运动模式 附加前后方 侧方等方向的摇摆可进一步增加平衡训练难度 其中包括上肢各种姿势 上肢外展 前屈 双手胸前交叉等 下的躯干旋转头的姿势改变 旋转 侧屈 pnf技术中的剁劈 提举等躯干旋转动作 58 1 影响训练的因素 对干扰的预知性 预知干扰时 预知的输入导致对运动反应的预先正反馈 未知的干扰则使患者被迫应答 干扰的力量 应考虑干扰力量的大小 速度 方向及作用位置 59 1 影响训练的因素 感官刺激的传入途径 视觉前庭本体感受器 触觉不同的传入途径可改变平衡训练的难度 60 1 影响训练的因素 运动策略 踝策略髋策略跨步策略保护性抓握 61 2 训练的基本方法 训练顺序 稳定支持面至不稳定支持面最稳定体位进展到最不稳定体位从静态平衡进展到动态平衡从简单动作到复杂动作 62 2 训练的基本方法 训练强度 因未应用更多的外在阻力和负荷 故无特殊要求训练时间 由患者的疲劳程度所决定若患者不能保持开始训练时的平衡水平则停止训练训练频度 原则上训练频度越高则效果越佳应尽可能达到平衡反应可成为习惯性动作时为止 63 3 基本原则 从静态平衡 i级平衡 训练开始过渡到自动动态平衡 ii级平衡 再过渡到他动动态平衡 iii级平衡 64 3 基本原则 逐步缩减人体支撑面积和提高身体重心在保持稳定性的前提下逐步增加头颈和躯干运动从睁眼训练逐步过渡到闭眼训练 65 3 基本原则 训练时注意患者安全 避免发生意外损伤 66 4 训练分类 根据体位 坐位平衡训练 站立位平衡训练 67 坐位平衡训练 i级平衡训练指不受外力和无身体动作的前提下保持独立坐位姿势的训练 患者通过协调躯干肌肉以保持身体直立开始时需要有人在身旁保护 逐步过渡到无保护独立坐位 68 坐位平衡训练 ii级平衡训练指患者可以独立完成身体重心转移 躯干屈曲 伸展 左右倾斜及旋转运动 并保持坐位平衡的训练可以采用拾取身体周围物品 或坐位作业的方式进行 69 坐位平衡训练 iii级平衡训练指可以抵抗外力保持身体平衡的训练由治疗者施加外力破坏患者坐位的稳定 诱发头部及躯干向正中线的调正反应 70 站立位平衡训练 i级平衡训练 指不受外力和无身体动作的前提下保持独立站立姿势的训练 患者用下肢支撑体重保持站立位 必要时治疗师帮助开始时两足间距较大 以提高稳定性 在能够独立站立后逐步缩小两足间距 以减小支撑面 增加难度 71 站立位平衡训练 ii级平衡训练 指患者可以在站立姿势下 独立完成身体重心转移 躯干屈曲 伸展 左右倾斜及旋转运动 并保持平衡的训练开始时由治疗师双手固定患者髋部 协助完成重心转移和躯体活动 逐步过渡到由患者独立完成动作 72 站立位平衡训练 iii级平衡训练 指在站立姿势下抵抗外力保持身体平衡的训练患者可以采用平衡板训练 站立作业训练等 73 5 利用设备的动态平衡训练 平衡板上的训练 患者在平行杠内保持站立姿势双下肢重心的转移训练 74 5 利用设备的动态平衡训练 大球或滚筒上的训练 患者双手分开 与肩同宽 抓握体操棒 治疗师与患者手重叠协助握棒动作 并使腕关节保持背伸位患者用患侧下肢单腿站立 健侧足轻踏于大球球体 治疗人员用脚将大球前后滚动 患者下肢随之运动 但不得出现阻碍大球滚动的动作健侧下肢支撑体重 患足置于大球上 随大球的滚动完成屈伸运动 75 6 专门设备的平衡训练 平衡仪训练 静态 患者站在平衡仪平台上双上肢自然下垂 掌心朝向体侧通过观看平衡仪屏幕上的各种图形 按图形要求完成立体重心的调整注意室内安静 保证患者精神集中 76 6 专门设备的平衡训练 水中平衡训练1级 双足分立 保持良好的姿势列线双上肢于肩水平外展 掌心向前完成双上肢向胸前合拢的动作2级 双足间距离缩小 直至并拢 完成动作3级 单腿站立 完成动作4级 闭眼 完成动作5级 双手佩戴划水板 增加阻力完成动作 77 髋的平衡训练 主要针对预防老年人失衡跌倒所导致的髋部骨折以不采用跨步和抓握策略预防跌倒为主要训练内容同时从稳定支持面渐进至不稳定支持面 以增加练习难度 78 髋的平衡训练 具体训练 单腿站立平衡单腿站立同时头部旋转单腿站立同时上肢完成矢状面 额状面和水平面运动单腿站立 上肢 头部和眼同时运动单腿站立 躯干向对侧屈曲和旋转 同侧手够及同侧踝 单腿站立 躯干向同侧伸展和旋转 同侧手向前方 侧方及头后部及物 79 踝的平衡训练 主要针对踝关节扭伤及其邻近肌肉的拉伤以恢复本体感觉为主要内容 80 踝的平衡训练 具体训练 睁眼 患侧下肢单腿平地站立 30s闭眼 患侧下肢单腿平地站立 30s睁眼 患侧下肢单腿枕头上站立闭眼 患侧下肢单腿枕头上站立患侧下肢单腿站立时健侧下肢晃动的方法 先屈曲 伸展 后外展 内收 逐渐增加晃动的速度和范围 81 策略水平的平衡训练 即建立相对于支持面基础成功地控制重心的运动策略 如 站立时的踝策略站立时的髋策略在支持面基础变化 重心移至基础之外的跨步策略和保护性抓握 82 策略水平的平衡训练 列线训练目的 通过再训练帮助患者建立最基础的姿势位置 以适应各种活动的完成以最少的肌肉活动保持良好姿势 最大程度地建立稳定 83 策略水平的平衡训练 运动策略目的 帮助患者建立多关节协调运动 有效地应答坐位和站立位时的姿势要求包括恢复运动策略和建立补偿策略两个方面常用方法 建立协调踝策略建立协调髋策略建立协调跨步策略 84 增强前庭功能的平衡训练 支持双足并拢站立过渡至双足无支持并拢站立 并逐渐延长时间步行训练 行走中转头双足分立 逐渐缩短双足间距离使支持面基底变窄 并活动上肢增加难度软垫站立行走中转圈训练 逐渐缩小转圈半径前庭损害时 平衡训练可采用诱发眩晕的体位或运动的方法 85 注意事项 86 注意事项 训练前要求患者学会放松 减少紧张或恐惧心理若存在肌肉痉挛问题 应先设法缓解肌肉痉挛 87 注意事项 加强安全措施选择与患者平衡功能水平相当的训练初始时应选择相对较低水平的训练逐渐从简单向复杂过渡训练环境中应去除障碍物提供附加稳定的措施 步态皮带 治疗师的辅助 平行杠等 加强患者安全教育特别要注意患者穿软底 平跟 合脚的鞋 88 注意事项 对于由于肌肉骨骼损害或神经肌肉损害所致的平衡功能障碍 应注意加强损害水平的康复治疗有认知损害者应改良平衡训练方法训练首先应保持头和躯干的稳定动态平衡训练时 他人施加的外力不应过强 仅需诱发姿势反射即可若训练中发生头晕 头痛或恶心症状时 应减少运动量或暂停训练 89 床 轮椅转移 侧移法 轮椅靠在床边 刹住双轮 与床长轴呈45 患者先在床上坐起 用手将瘫痪的下肢移动到床边 将臀部也移动到床边 将两腿放下 用一手支撑轮椅不靠近床边的扶手 另一手支撑在床上 将臀部摆动到轮椅上 如果轮椅的侧板能够移动 对患者的转移有很大帮助 90 91 92 床 轮椅转移 直移法 上床时将轮椅正面推向床边 刹车 用手将瘫痪的下肢逐一移到床面上 然后用手撑轮椅扶手 逐步推动臀部和腿移动到床上 完成转移 下床时采用相反的方式 即将臀部移到床边 背对轮椅 再用手撑床面逐渐移动向轮椅 93 直移法 94 辅助转移 滑板 四肢瘫患者在上肢肌力不足 难以支撑躯体并挪动转移时 可以采用滑板 牢固的塑料板或木板 垫在臀下 从滑板上将躯体滑动到轮椅 或滑动到床上 95 辅助转移 助力 患者如果上肢肘关节屈肌力3 4级 但手腕无力时不能通过滑板完成转移 则可以用手搂住辅助者的头颈或背部 身体前倾 辅助者头置于患者一侧腋下 两手托患者臀部 同时用双膝关节固定患者的两膝 使用腰部后倾的力量将患者臀部拉向自己的躯干 使患者的膝关节伸直并稳定 然后侧身将患者转移到床上 或从床转移到轮椅上 96 轮椅 双拐 97 地 双拐 98 注意事项 根据患者的实际肌力和关节控制能力 选择适宜的转移方式 有脊柱内固定或骨痂愈合不充分时 注意不要产生显著的脊柱扭转剪力 转移动作后注意身体下面的床罩和裤子等必须平整 避免造成局部压力过大而导致压疮 辅助转移操作者尽量采用减短运动阻力臂 分解动作 鼓励患者参与等方式 减少对自己腰部的应力 减少治疗时发生肌肉 韧带和关节损伤 99 100 脊髓损伤的康复目标和分期康复后期 目标 1站立和步行训练2轮椅操作训练的最终阶段 抬前轮 上下台阶 3应用动作训练4回归社会与家庭的全身调整训练 1轮椅应用动作训练2站立及行走训练 3 101 102 103 104 105 其他问题的处理 106 大便控制 食物习惯饮水药物手法盆底肌训练 直肠控制障碍康复治疗的理论基础 108 临床问题 直肠控制障碍神经控制因素导致大便失禁或排便困难的功能状态 常见于上运动神经元综合症 也是老年人的常见问题 最影响自尊的康复问题之一 109 结肠 局部形态 具有良好顺应性的袋状结构 整体形态 门形结构 长约1 5米 始于回盲瓣 止于肛门括约肌 升结肠 横结肠 降结肠 乙状结肠 直肠排空因素 重力作用和结肠袋协调收缩 体位影响 坐位3 6mets 卧位4 0mets 110 结肠运动 序贯收缩 蠕动 粘膜下神经丛节律性慢波序贯性沿结肠传播 可以双向传播 环形肌层收缩以搅拌 混合食物 使肠道内的物质得到充分吸收 集团收缩 摆动 排便的基本动力 促使升结肠和横结肠内的物质迅速排入降结肠 时间 回盲瓣到直肠的传输时间为12 30小时 111 蠕动机制 纵行肌协调性收缩和食团前环形肌抑制 以及纵行肌舒张时食团后环形肌收缩 食团前纵行肌的收缩是由肌间神经丛释放乙酰胆碱引起的 环形肌舒张是由内在抑制性神经元放电增加引起的 食团后环形肌的收缩是持续性抑制性神经元的突触暂时关闭引起的肌源性收缩或是肌肉的胆碱能兴奋性传入造成的 或两者兼有 112 结肠解剖 113 肛门括约肌 肛门括约肌由结肠壁平滑肌构成 内括约肌 ias 内层平滑肌在直肠末端增厚呈环状 外括约肌 eas 外层三束纵行平滑肌 含于骨盆底部的肛提肌内 在肛门内侧形成肛门复合体 分别受下痔神经和s4会阴支支配 114 肛门括约肌 115 乙状结肠和肛门肌肉 116 肛门结构 117 盆底肌和直肠 118 多重神经支配 每一环层括约肌都有独立的两侧神经支配 各自独立具有括约肌功能 多重神经支配的特点有利于在部分神经损伤时保持一定的排便控制能力 119 排便控制 肛管内静息张力 由ias张力性收缩维持 肛管反射性收缩 咳嗽或腹压增加时引起eas反射性收缩使肛管向相反方向扭转 以防止粪漏 肛门主动收缩 肛提肌和eas 作用于强制性抑制排便 120 排便反射性节制 排便反射性节制过程 扩张的直肠使ias反射性舒张粪便推送到肛管上部刺激肠壁感受器 eas收缩 关闭直肠颈机械地阻止ias进一步舒张粪便回送入乙状结肠 121 排便过程 直肠扩张牵拉耻骨直肠肌 产生便意 协同反应 耻骨直肠肌刺激性舒张 直肠充盈 肛直肠角增大eas舒张和直肠收缩 直肠扩张刺激排便的临床价值 ias eas痉挛和肠道反射减弱都可导致便秘 122 排便的神经控制 局部环路内在神经元的复杂网络感受信息中间神经元处理信息运动神经元引起腺体分泌或肌肉收缩中枢环路交感和副交感神经系统的传入和传出纤维与自主神经中枢协同对括约肌的控制皮层中枢对提肛肌的控制 123 124 排便相关的神经反射 横结肠反射 刺激横结肠 通过自主神经控制 导致结肠整体收缩或摆动 是升结肠排空的重要机制 肛门反射 肛门压力增加 导致括约肌强烈收缩 肛门反射抑制 直肠缓慢扩张 体内脏反射 捏压皮肤引起的肠动力抑制称为体内脏反射 表现为搓揉手臂或按摩腹部能促进脊髓损伤患者排便 125 直肠与膀胱活动的关联 共同神经支配 直肠与膀胱都受会阴神经支配 共同肌肉参与 盆底肌共同参与膀胱和直肠的括约肌活动 共同活动 排尿和排便往往同时活动 膀胱肛门反射 膀胱充盈增强ias脊髓节段的电活动 排空后则减弱 其反射可能部分来自腰脊髓 部分来自肠系膜下神经节 高位脊髓离断后括约肌压力不变 提示脊髓以上中枢对ias张力没有影响 126 直肠与膀胱 127 肠道神经控制的中央与地方关系 肠道运动有强大的地方 局部 控制能力 中央 中枢神经 主要通过交感和副交感神经系统参与肠道运动调节 大脑皮层的作用有限 但存在 失中枢神经控制时 肠道功能仍然保留 但活动协调能力显著下降 128 129 副交感神经对排便的影响 调节肠神经系统控制的协调性运动应答 以提高肠道收缩活动 激活非肾上腺素能 非胆碱能壁内神经元和副交感神经末梢的壁内胆碱能神经元的突触前活动 使括约肌舒张 用阿托品阻滞胆碱能纤维 刺激副交感神经 使平滑肌舒张 排便动力障碍 括约肌舒张 骶副交感中枢对结肠动力起着重要的调节作用 特别是在排便时 130 交感神经作用 节前胆碱能神经元和节后肾上腺素能神经元肠系膜上神经节后纤维分布于升结肠或横结肠 交感神经系统是抑制性的 功能是降低血流 舒张结肠壁 使肠动力降低 顺应性增加 交感神经传入冲动作用于突触前末梢 抑制在肠神经系统内释放兴奋性神经递质 131 交感神经与副交感神经 交感神经兴奋 激动 兴奋 愉悦 排便抑制 肠道蠕动抑制 副交感神经兴奋 压抑 焦虑 紧张 肠道蠕动增强 排便促进 132 脊髓损伤平面与直肠控制 133 肠道梗阻的影响 便秘的实质是肠道梗阻 反复发作可导致肠肌和神经节肥大 梗阻上端标本中p物质 vip的组织含量明显降低 内毒素所致的神经递质释放增加可能是其重要的原因 p物质降低减弱了肠管收缩性 从而削弱动力 vip降低则抑制了下行性蠕动而出现动力障碍 机械性阻塞可能是肠梗阻的主要原因 但肠内神经肽的变化最终导致肠道运动失代偿 134 卧床休息对大便性状的影响 卧位时血容量减少回心血量 右心房压力 压力感受器 心血管中枢 抗利尿激素 肾小管再吸收率 血容量血容量减少导致肠道水吸收增强 大便干结 排便困难 135 饮食结构对排便的影响 粗纤维饮食水吸收少 可促进肠道蠕动 刺激性饮食促进肠道蠕动 饮食数量过少 导致粪团在结肠停留时间过长 水分吸收过多 引起干结 136 便秘的病理生理基础 肛门括约肌痉挛 包括ias和eas 肠道反射抑制 交感神经过度兴奋和 或副交感神经兴奋性降低 导致肠道运动减弱 特别是升结肠运动减弱 致使卧位时升结肠和横结肠的粪便难以克服重力 向降结肠运动 粪团过于干燥 既与饮食结构和水平衡有关 也与粪团在结肠内时间过长有关 137 适应证 上运动神经元损伤综合征患者合并直肠控制障碍 包括脊髓损伤 中风 脑外伤等 患者手功能良好可以独立完成 否则可由陪护者进行 但是患者必须能够主动配合 138 禁忌证 神经不清 或无法配合治疗 肛门和直肠局部皮肤破损 或严重感染 肛门和直肠肿瘤 139 便秘的主要康复措施 肛门牵张技术饮食结构控制神经阻滞技术缓泻剂润滑剂手法治疗运动治疗 140 肛门牵张技术 食指或中指戴指套 涂润滑油 缓缓插入肛门 把直肠壁向肛门一侧缓慢持续地牵拉 可以有效地缓解肛门内外括约肌的痉挛 同时扩大直肠腔 诱发肠道反射 促进粪团排出 141 坐位排便 坐位时排便的能量消耗是3 6代谢当量 而卧位时是4代谢当量 坐位大便有利于降低排便阻力 提高患者自尊 减少护理工作量 减轻心脏负担 142 定时排便制度 强调按照患者既往习惯选择排便时机 143 药物 便秘时可使用肠道活动促进剂 缓泻剂 解痉剂和肛门润滑剂 石蜡油类 等 大便失禁时使用肠道活动抑制剂 肠道收敛剂和水分吸附剂 有肠道感染时采用敏感的抗菌药物 144 神经阻滞技术 对于肛门括约肌痉挛导致便秘的患者 可采用肉毒毒素注射肛门周围肌肉 或采用酚进行骶神经注射 以缓解局部肌肉痉挛 145 饮食控制 改变饮食结构 尽量采用粗纤维饮食 避免刺激性食物 通过改变粪团性状以改善肠道排空阻力 并保证合理的身体水平衡 146 运动疗法 身体耐力训练可加强肠道蠕动动力 对于长期卧床者尤为重要 147 腹部按摩 腹部按摩可通过皮肤 直肠反射 促进感觉反馈传入和传出 增强肠道活动 148 大便失禁的病理生理基础 肛门括约肌松弛 通常与骶丛神经失神经支配或脊髓排便中枢控制能力降低有关 也与盆底肌无力有关 多见于昏迷 低位脊髓损伤 老年人等 肠道吸收障碍 通常与肠道炎症和血液循环障碍有关 也见于结肠排空动力过分强烈 粪团在结肠停留时间过短 水分吸收时间不足 见于各种结肠炎性疾病 小肠和结肠激惹症 以及不适当的饮食结构 149 大便失禁的康复治疗 肌力训练 肛门括约肌和盆底肌肌力训练 增加括约肌的神经 肌肉控制能力 药物 调整自主神经控制 降低排空动力 减少刺激 控制肠道炎症 减少激惹 水