急危重症护理常规.doc

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膈聿莈蝿肄聿蒁薂羀膈薃螇袆膇芃薀螂膆蒅螅膁膅薇蚈肇膄蚀袄羃膃荿蚆衿膃蒂袂螅节薄蚅肃芁芄袀罿芀莆蚃袅艿薈衿袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芇蒂螀羂芆薅薂袈莅芄螈螄莄莇薁肃莃葿螆罿莂蚁蕿羅莂莁袄袁莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇肅蒀蚄螃肄薂衿肂肃莂蚂肈肂蒄羈羄肁薆螀袀肀虿薃膈聿莈蝿肄聿蒁薂羀膈薃螇袆膇芃薀螂膆蒅螅膁膅薇蚈肇膄蚀袄羃膃荿蚆衿膃蒂袂螅节薄蚅肃芁芄袀罿芀莆蚃袅艿薈衿袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芇蒂螀羂芆薅薂袈莅芄螈螄莄莇薁肃莃葿螆罿莂蚁蕿羅莂莁袄袁莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇肅蒀蚄螃肄薂衿肂肃莂蚂肈肂蒄羈羄肁薆螀袀肀虿薃膈聿莈蝿肄聿蒁薂羀膈薃螇袆膇芃薀螂膆蒅螅膁膅薇蚈肇膄蚀袄羃膃荿蚆衿膃蒂袂螅节薄蚅肃芁芄袀罿芀莆蚃袅艿薈衿袁芈蚀螁膀芇莀薄肆芇蒂螀羂芆薅薂袈莅芄螈螄莄莇薁肃莃葿螆罿莂蚁蕿羅莂莁袄袁莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莈袁袇肅蒀蚄螃肄薂衿肂肃莂蚂肈肂蒄羈羄肁薆螀袀肀虿薃膈聿莈蝿肄聿蒁薂羀膈薃螇袆膇芃薀螂膆蒅螅膁膅薇蚈肇膄蚀袄羃膃荿蚆衿 急危重症护理常规（2011版） 青田县人民医院 二0一一年三月 目录第一章 症状护理常规第一节 恶心、呕吐护理常规第二节 咳嗽、咳痰护理常规第三节 呼吸困难护理常规第四节 咯血护理常规第五节 水肿护理常规第六节 压疮护理常规第七节 疼痛护理常规第八节 高热护理常规第九节 惊厥护理常规第二章 急危重症救护第一节 感染性休克的救护第二节 过敏性休克的救护第三节 低血容量性休克的救护第四节 心源性休克的救护第五节 溶血反应的救护第六节 输液发热反应的救护第七节 急性肺水肿的救护第八节 空气栓塞的救护第九节 心脏骤停的救护第十节 高钾血症的救护 第十一节 低钾血症的救护 第十二节 急性左心衰的救护 第十三节 型呼吸衰竭的救护 第十四节 型呼吸衰竭的救护 第十五节 高热的救护 第十六节 低血糖的救护 第十七节 躁动的救护 第十八节 异物窒息的救护第十九节 抽搐的救护第二十节 气管套管滑脱的救护第二十一节 气管插管非计划性拔管的救护 第二十二节 急性呼吸窘迫综合征的救护 第二十三节 大咯血的救护第二十四节 高血压危象的救护第二十五节 急性心肌梗死的救护第二十六节 脑疝的救护第二十七节 低心排综合征的救护第二十八节 室速、室颤的救护第二十九节 消化性溃疡伴大出血的救护 第三十节 哮喘持续状态的救护流程第三章 呼吸系统护理常规第一节 支气管哮喘护理常规第二节 慢性肺源性心脏病护理常规第三节 呼吸衰竭护理常规第四节 自发性气胸护理常规第五节 急性呼吸窘迫综合征护理常规第六节 肺栓塞护理常规第七节 气管切开护理常规第八节 气管插管护理常规第九节 无创机械通气护理常规第十节 有创机械通气护理常规第十一节 气管插管或气管切开套管的气囊检测常规 第十二节 纤维支气管镜检查护理常规第四章 循环系统护理常规第一节 高血压护理常规第二节 急性冠脉综合征护理常规第三节 心律失常护理常规第四节 心脏压塞护理常规第五节 心包穿刺术护理常规第六节 急性左心衰护理常规第七节 急性左心衰患者床边单纯超滤护理常规第八节 休克护理常规第九节 起搏器植入术护理常规第十节 动脉导管置入术护理常规第十一节 有创动脉血压监测常规第十二节 动脉导管拔除护理常规第十三节 中心静脉压（cvp）监测常规 第十四节 中心静脉导管置入术护理常规 第十五节 中心静脉导管拔除护理常规第四章 消化系统护理常规第一节 上消化道出血护理常规第二节 急性肝功能衰竭护理常规第三节 重症急性胰腺炎护理常规第四节 腹泻护理常规第五节 肠肠外营养护理常规第五章 神经系统护理常规第一节 神经系统监护第二节 颅脑损伤护理常规第三节 脑出血护理常规第四节 急性脑疝护理常规第五节 颅高位脊髓损伤护理常规第六章 多发伤第一节 多发伤护理常规第二节 多发肋骨骨折护理常规第三节 胸腔闭式引流护理常规第四节 气胸护理常规第五节 腹部损伤护理常规第七章 其他护理常规第一节 弥散性血管糖尿病护理常规第三节 急性肾衰竭护理常规第四节 电击伤护理常规第五节 溺水护理常规第六节 酸碱平衡紊乱护理常规第七节 水和钠代谢紊乱护理常规第八节 低钾、高钾血症护理常规第九节 深静脉血栓形成护理常规第十节 预防静脉炎护理常规第十一节 中毒护理常规第十二节 急性中毒患者血液灌流护理常规 第十三节 中暑护理常规 第一章 症状护理常规 第一节 恶心、呕吐护理常规按系统专科疾病一般护理常规。护理评估1.评估呕吐的时间、性质、呕吐物的性状和量，以往有无同样发作史，与进食、饮酒、药物或毒物、精神因素等的关系。2.观察有无腹痛、腹泻或便秘、头痛、眩晕等伴随症状。3.评估腹部体征，如胃肠蠕动波、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹部包块、肠鸣音、振水音等。4.对于频繁、剧烈呕吐者，评估血压、尿量、皮肤弹性及有无水、电解质平衡紊乱等症状。护理措施1.患者呕吐时，给予身体支持和心理安抚。对于意识清醒者，扶住患者的前额或给予身体支撑，防止因头晕、乏力、虚弱等发生跌倒；对于意识障碍者，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误入呼吸道而造成窒息。2.观察呕吐物颜色、性状和量，必要时采集标本送检。3.患者呕吐后，及时帮助患者漱口，保持口腔清洁和舒适。更换因呕吐污染的衣、被，整理周围环境，避免不良刺激。4.频繁呕吐者，防止呕吐物污染衣、被。5.针对引起呕吐的不同原因实施针对性护理。妊娠呕吐者，鼓励孕妇少食多餐；精神因素或条件反射引起呕吐者，应尽量避免引起呕吐因素。呕吐较轻者，可进食清淡食物，鼓励口服补液；呕吐剧烈者，宜禁食，并卧床休息。避免食用刺激性大的食物，如咖啡、浓茶、过冷、过热、油炸、辛辣等食物。第二节 咳嗽、咳痰护理常规 按系统专科疾病一般护理常规。护理评估1.评估咳嗽的性质、音色、持续时间、发作程度及频率。观察痰的性状和量。2.询问患者既往健康状况，评估有无长期大量吸烟和有害粉尘、有害气体吸入史。3.评估咳嗽、咳痰是否与体位、气候变化有关。4.观察有无发热、胸痛、呼吸困难、发绀、体重减轻等情况。护理措施1.咳嗽剧烈且频繁者，宜取坐位或半卧位休息。2.无心、肝及肾功能障碍患者，鼓励器每日饮水量1500ml，适当增加蛋白质、维生素的摄入。3.对于咳嗽、咳痰无力者，遵医嘱采用胸部物理治疗。4.及时采集痰标本送检。 第三节 呼吸困难护理常规按系统专科疾病一般护理常规。护理评估1.仔细观察呼吸困难发作的情况，有无伴随症状，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、发热、喘鸣、下肢水肿等。2.评估呼吸的频率、深度及节律，观察面色、神志等变化。3.对重度呼吸困难者，评估有无焦虑和恐惧。护理措施1.患者宜解松衣、被，取舒适的坐位或半坐卧位休息。2.遵医嘱给予吸氧。3.给予清淡、不易发酵（不产气）、易消化的饮食。4.对外源性哮喘患者，去除过敏原如花粉、植物等。5.保持呼吸道通畅。呼吸困难伴痰多者，应给予吸痰。必要时，做好气管插管或切开的急救准备。第四节按系统专科疾病一般护理常规。护理评估1.评估患者有无易引起咯血的基础疾病，如支气管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，询问以往有无咯血史、有无不良嗜好，注意咯血的诱因。2.仔细观察咯血量、颜色、持续时间及频率。3.评估咯血有无伴随症状，如心慌、头晕、气短、发热、胸痛、呛咳、皮肤黏膜出血、黄疸、贫血等。4.评估生命体征、意识状态、肺部体征及全身营养状况。5.观察再咯血征象及窒息的先兆，如胸痛、气促、呼吸不畅、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音等提示有再咯血的可能；如喷射性大咯血突然停止，提示可能为窒息所致。护理措施1.患者咯血未明确诊断之前，暂行呼吸道隔离。2.患者咯血量少时，适当休息；大量咯血使，绝对卧床休息，宜去枕平卧，头偏向一侧或取患侧卧位；躁动不安者，加床栏。3.大咯血时禁食。咯血停止后，可给予温热的流质或半流质，避免进食刺激性强和粗糙的食物。4.及时发现再咯血和窒息的先兆，及时通知医师，作好抢救准备。5.大咯血的护理5.1护士守护床旁，细心安抚患者，消除焦虑、恐惧心理。5.2发现患者突然大咯血，如现场无任何抢救设备，应立即将患者上半身移向床边，取俯卧朝下倾斜体位，轻拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使躯体与床呈45，托起头部向背部稍屈曲，撬开牙关，清除口腔 咯血护理常规5.4若吸引无效，立即准备和配合行气管插管或气管切开。6.咯血停止且病情稳定后，向患者讲解如何避免咯血的诱因，预防再咯血。7、及时清理因咯血污染的床单位、患者衣裤等，咯血后给予口腔护理 第五节 水肿护理常规按系统专科疾病一般护理常规。护理评估1.询问水肿发生的时间、最初出现的部位，发展速度及性质。2.评估有无伴随症状和体征，如高血压、蛋白尿、血尿、心脏增大、心脏杂音、肝大等。3.评估水肿与药物、饮食、月经、活动、体位等的关系。4.测量患者的生命体征、体重、腹围等变化情况。5.观察有无呼吸困难、发绀等。护理措施1.给予清淡、易消化的食物，少量多餐，同时避免摄入产气食物。营养不良性水肿患者，鼓励摄入蛋白质、富含维生素多的食物。2.限制钠盐及水分的摄入。轻度水肿者，钠盐摄入量一般限制为5g/d；重度水肿者，限制为1g/d。水肿消失后，宜维持低盐饮食，即2g/d。心源性水肿者，应限制水分的摄入，一般患者摄入量为1.52.0l/d，夏季可增加至23l/d。3.轻度水肿患者应适当限制活动，重度水肿者应卧床休息。4.注意更换体位，避免局部长期受压。必要时用气垫床，并给予适当按摩，避免皮肤破溃。5.保持患者床单位清洁、干燥、平整、松软，宜穿质地柔软、吸汗性强的衣服。6.保持皮肤、粘膜的清洁，特别是口腔、眼睑、会阴等部位的清洁。7.水肿与药物有关者，遵医嘱停用药物；水肿并有呼吸困难者，给予氧气吸入。8、观察并记录24小时出入量。 第六节 压疮护理常规按系统专科疾病一般护理常规。护理评估1.评估患者有无长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的高危因素。2.观察患者局部有无红、肿、热、触痛，特别是压疮易发部位，如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部、或是否已有皮肤完整性受损的情况。3.评估患者压疮预防措施的应用情况，如更换体位、使用气垫床等。4.根据压疮的分期，科学评估压疮的病变程度。护理措施1.改善营养状况，纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者，采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。2.避免局部长时间受压2.1对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。2.2定时变换体位，每2小时1次翻身，避免骨隆突处长时间受压。2.3促进局部血液循环，给予温水擦浴和局部按摩。3.避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激3.1保持床单位平整、干燥、无屑。3.2翻身时，动作应轻巧，避免推、托、拉等动作产生摩擦力和剪切力。3.3及时擦干汗液、尿液，更换潮湿衣服。4.根据压疮的分期给予护理4.1期，以缓解局部压力和保持皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩。4.2期，用生理盐水清创后，保持创面无菌、湿润，避免受压。4.3期，以清除坏死组织、促进组织生长为主。4.4期，护理的关键是清除坏死组织，保持瘘管内渗出物引流通畅。5、严格按照braden评分表进行评估，评分小于12分每日评估，评分小于8分每班评估。第七节 疼痛护理常规按系统专科疾病一般护理常规。护理评估1.评估疼痛的部位、发作的特点、性质与强度、有无牵涉痛等。2.了解诱发疼痛或加重疼痛的因素。3.观察疼痛时有无伴随症状，如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。4.监测生命体征。5.询问疼痛史或疾病史，如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术、心脏病史等。6.检查疼痛部位有无红、肿、热，有无外伤，有无颈、锁骨上、腋窝淋巴结肿大。评估腹痛者腹部有无包块、压痛、反跳痛；有无机体活动受限、关节功能障碍等。7.评估患者精神心理状态，有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。护理措施1.保持病室安静，帮助患者采取舒适体位，减轻疼痛。2.积极做好心理疏导，指导患者分散注意力、自我放松，给予心理支持，缓解疼痛。3.给予任何有创性检查或治疗之前，应评估患者的耐受程度，向患者说明检查或治疗目的、操作过程及配合要求等，提高患者对疼痛的耐受力，增强患者的安全感。4.遵医嘱给予缓解疼痛药物，并及时评估疼痛缓解的程度。 第八节 高热护理常规按系统专科疾病一般护理常规。护理评估1.评估体温、脉搏、呼吸、血压。注意发热的特点及伴随症状，观察皮肤有无皮疹、出血点、麻疹、瘀斑、黄染等。2.评估患者的意识状态。3.评估患者皮肤的温度、适度及弹性。护理措施1.疑似传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病隔离要求隔离。2.患者绝对卧床休息。对于烦躁不安、神志不清、谵妄、惊厥者，加床栏，防止坠床，必要时使用约束带。3.给予高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化食物，少食多餐。鼓励患者多饮水，出汗多时注意补充含盐饮料。4.对体温在39以上者，可施行物理降温。在头部、腋下与腹股沟等大血管处置冰袋，或采用3236的温水擦浴（血液病患者除外），或采取冷盐水灌肠。如患者出现颤抖，应停止降温。5.经物理降温无效者，遵医嘱给予药物降温。但对原有不明的高热，慎用药物降温。对年老、体弱及婴儿应注意药物剂量。6.高热期间，监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时1次，必要时随时测量。物理降温后半小时，及时测量体温并记录。7.保持衣着及盖被适中。大量出汗时，及时更换衣服。体温骤降时，应给予保暖，避免直接吹风，防止着凉。8.保持口腔和皮肤清洁。9.及时采集各种标本。 第九节 惊厥护理常规按系统专科疾病一般护理常规。护理评估1.询问患者过去有无类似的发作史，是否有诱发惊厥的相关脑部疾病或全身性疾病。2.评估患者惊厥类型、持续时间和发作频率。3.评估体温、脉搏、呼吸、血压及意识状态的变化。4.观察患者有无黄疸、皮疹、脱水等。5.评估惊厥有无伴随症状，如发热、高血压、瞳孔扩大、舌咬伤、剧烈头痛等。 护理措施1.病室环境宜安静、光线稍暗。集中安排患者的各种检查、治疗和护理，以免诱发惊厥。2.惊厥发作时患者宜解开衣领，取平卧位、头偏向一侧，保持呼吸道通畅。3.对有惊厥发作史的患者应设床栏，必要时给予约束。惊厥发作时，切勿用力牵拉或按压患者肢体。4.抽搐严重及发绀者，给予吸氧。有痰时，及时给予吸痰。随时做好气管插管或切开等急救准备。5.遵医嘱及时给予抗惊厥药物，观察生命体征变化和惊厥缓解情况。第二章 急危重症救护 第一节、感染性休克的救护评估及判断1 感染基础上出现体温 39 或不升，畏寒、寒战，四肢皮肤温暖潮湿。 2 嗜睡、躁动、脉搏细速、脉压减小。监护及处理1 紧急处理：平卧位或低半卧位。保暖或物理降温。吸氧。心电监护。建立静脉通路。心理安慰。2 确认有效医嘱并执行：液体复苏。敏感抗生素。药物：激素、血管活性药、强心药、纳洛酮。维持水电解质酸碱平衡。积极寻找感染病灶并清除。3 监测：意识、体温。呼吸、脉搏、血压。24 小时及每小时尿量。皮肤粘膜出血、出汗、皮疹。cvp 、血气分析。血常规及体液、血培养。 第二节、过敏性休克的救护评估及判断1 接触药物、食物或物品后。2 突然胸闷、气促伴濒死感、面色苍白或发绀、嗜睡、肢体湿冷、意识丧失、脉搏细速、血压下降、烦躁不安、头晕眼花。监护及处理1 紧急处理：切断过敏源，如药物过敏应立即停药，更换输液器，保留静脉通路。 平卧或低半卧位。保暖。吸氧。心电监护。心理安慰。2确认有效医嘱并执行：肾上腺素 0 . 5mg 皮下注射。抗过敏药如激素、异丙嗪、葡萄糖酸钙等。应用呼吸兴奋剂。应用血管活性药。应用纠正酸中毒药物。扩充血容量。喉头水肿：气管插管或气管切开。3监测：意识。呼吸。血压、脉搏、心率、心律及心电图。尿量。皮肤粘膜出血、出汗、皮疹。第三节、低血容量性休克的救护评估及判断1 有创伤、出血或大量体液丢失史。2 面色苍白、表情淡漠。3 口渴、肢体湿冷。4 脉搏细速、血压下降、脉压减小。监护及处理1 紧急处理：低半卧位或平卧位、保暖。建立 2 条以上静脉通路。吸氧。心电监护。应用休克裤。心理安慰。2 确认有效医嘱并执行：快速补液，必要时备血、输血。药物治疗：扩容剂、血管活性药。维持水、电解质及酸碱平衡。积极处理原发病，必要时术前准备。3 监测：意识、生命体征。尿量。皮肤粘膜出血、出汗、皮肤弹性。cvp 。第四节、心源性休克的救护评估及判断1 焦虑、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡。2 面色苍白，四肢湿冷，脉搏细速。3 尿量 30ml / h ，收缩压 80 mmhg ，脉压差 20mmhg 。 4 呼吸急促，有原发心脏病史（心肌损伤、心包填塞、心律失常）。 监护及处理1 紧急处理：去枕平卧位，血压平稳后及时取半卧位。吸氧。保暖。迅速建立静脉通路，输液速度不宜过快。心脏填塞：心包穿刺。心电监护。心理安慰。2 确认有效医嘱并执行：血管活性药。强心药。糖皮质激素。抗心律失常药。止痛药。血管扩张药。维持水、电解质及酸碱平衡。病因处理。3 监测：生命体征。意识、神志、面色。颈静脉及末梢循环。心律、心率。尿量。cvp血气分析。第五节、溶血反应的救护评估及判断1 输血 10 一 20ml （约 5min ）后出现头胀痛、面部潮红、恶心、呕吐、心前区压迫感、胸闷、四肢麻木、腰背部剧痛。2 寒战、高热、呼吸急促和血压下降。3 黄疸、血红蛋白尿（尿呈酱油色），少尿或无尿。4 出血倾向。监护及处理1 紧急处理：立即停止输血。保留剩余血和患者血标本重作血型鉴定和血交叉试验。保持静脉输液通畅。双侧腰部封闭。热水袋敷双侧腰部。心理安慰。2 确认有效医嘱并执行：抗休克。静脉输注碳酸氢钠。控制感染。换血疗法。对症处理。3 监测：意识。瞳孔。生命体征。液体出入量。腰痛情况。尿色，尿量。皮肤、粘膜出血情况。 第六节、输液发热反应的救护评估及判断1 在输液过程中出现发冷、寒战、发热， t > 38 。2 恶心、呕吐、头痛、脉速。监护及处理1 紧急处理：立即停止输液，更换液体及输液器。保留剩余液体和输液器，送检微生物培养。保持有效静脉通路。寒战时保暖。心理安慰。2 确认有效医嘱并执行：抗过敏药物或激素。降温。对症处理。3 监测：生命体征。发冷、寒战、发热、恶心、呕吐、头痛等伴随症状。 第七节、急性肺水肿的救护评估及判断1 在输液过程中出现突发胸闷、呼吸急促、端坐呼吸、发绀、咳嗽、咳粉红色泡沫样血痰，严重时经口鼻涌出、面色苍白、大汗淋漓。2 心前区压迫感或疼痛。3 肺部布满湿啰音、心率快、心律不齐。监护及处理1 紧急处理：立即停止输液或减慢输液速度，保留静脉通路。端坐卧位，双腿下垂。高流量酒精湿化吸氧。心电监护。必要时四肢轮扎。心理安慰。2 确认有效医嘱并执行：镇静剂。扩血管药。强心、利尿。平喘及降低肺泡表面张力。激素。3 监测：生命体征。痰的颜色、性质、量。输液量及速度。血氧饱和度。肺部体征。心脏体征。尿量。cvp 。 第八节、空气栓塞的救护评估及判断1输液、输血时出现胸部异常不适，随即发生呼吸困难和严重发绀伴濒死感 2听诊心前区可闻及响亮、持续的水泡声，心电图呈现心肌缺血和急性肺源性心脏病的改变监护及处理1 紧急处理：关闭输液、输血通道。左侧卧位、头低足高位、快速叩背。立即回抽并检查输液管道是否处于密闭状态。有条件者通过中心静脉抽出空气。吸氧。心电监护。心理安慰。2 确认有效医嘱并执行：激素。气管解痉剂。镇静剂。对症处理。3 监测：生命体征。血氧饱和度。肺部呼吸音。心脏听诊。面色苍白、胸闷、气促、出汗等。第九节、心脏骤停的救护评估及判断1 突然意识丧失或伴有抽搐。2 叹息样呼吸，呼吸停止。3 大动脉搏动消失，血压测不到。4 瞳孔散大，发绀明显。5 听诊心音消失。6 心电图：心室扑动与室颤，心脏停搏，心电机械分离，无脉搏的室速。 监护及处理1 紧急处理：将患者置平卧位，松开衣领和裤带。扣击心前区。开放气道。人工呼吸、供氧。胸外心脏按压。酌情尽早电除颤。建立静脉通路。通知麻醉科气管插管。2 确认有效医嘱并执行：抢救药物：肾上腺素、胺碘酮、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、多巴胺。 配合完成电除颤。积极治疗原发病。备临时起搏器。低温疗法，头部冰袋降温。3 监测：心率、心律、心电图。血压、脉搏、呼吸、体温。意识、瞳孔、面色。尿量。血气分析、 cvp 。末梢循环。第十节、高钾血症的救护评估及判断l 血清钾 5 . 0mmol / l 。2 上行性肌肉乏力。3 心电图： t 波高尖， p 波消失。4 严重时心脏停搏。监护及处理1 紧急处理：立即停用：u 钾制剂（静脉、口服）。u 保钾利尿剂。u 库存血。u 含钾食物。u acei 或 arb 类药。建立静脉通路。心电监护。心脏停搏时立即行 cpr 。2 确认有效医嘱并执行：10葡萄糖酸钙。5 %碳酸氢钠。25 一 50 葡萄糖溶液。胰岛素。口服阳离子交换树脂。使用排钾性利尿剂。做好透析治疗的准备。纠正酸碱失衡。积极治疗原发病。3 监测：意识、精神状况。生命体征，特别是心率、心律。心电图。肌力。肾功能。血电解质。第十一节、低钾血症的救护评估及判断1 血清钾 3 . 5 mmol / l 。2 全身软弱乏力，甚至出现软瘫或呼吸肌麻痹。3 烦躁，嗜睡。4 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀。5 心电图：t 波低平倒置， s-t 段下降。6 严重者室颤或心脏停搏。监护及处理1 紧急处理：口服补钾。建立静脉通路。心电监护。2 确认有效医嘱并执行：静脉补钾（快速补钾时需监测心电图的变化）。需利尿者改用保钾利尿剂。纠正酸碱失衡。鼓励摄入含钾丰富的食物。积极治疗原发病，防治并发症。3 监测：生命体征及意识。心电图。感、知觉，尤其是腹胀、肌力情况。血电解质，尤其是血钾。血气分析。饮食情况。尿量。第十二节、急性左心衰的救护评估及判断1 突发严重呼吸困难，端坐呼吸，呼吸频率 30-40 次/分，频繁咳嗽伴咳粉红色泡沫痰。2 脉搏细速，血压开始升高，继而血压下降。3 面色苍白或发绀，大汗淋漓，四肢湿冷，双肺布满干湿锣音。监护及处理1 紧急处理：端坐位休息，下肢下垂。高流量吸氧、酒精湿化。迅速建立静脉通路。心电监护。抢救器械及药品。安抚患者。2确认有效医嘱并执行：镇静药。利尿药。扩血管药（硝酸甘油、硝普钠）。正性肌力药。激素。平喘药。合理安排输液量，控制输液速度。3监测：血压、呼吸。心律、心率。液体出入量，尤其尿量。肺部啰音。面色、皮温。咳嗽情况及痰色、量。药物的作用和副作用。血气分析、电解质。心理状态。第十三节、型呼吸衰竭的救护评估及判断1 呼吸频率异常30 次/分或6 次/分。2 发绀、意识障碍。3 动脉血氧分压（ pao2 ) < 8kpa ( 6ommhg ）。4 动脉血二氧化碳分压（ p aco2 ）正常或降低。监护及处理1 紧急处理：高浓度给氧：面罩:6 -10 升/分，鼻塞:4-6 升/分。高枕卧位或半卧位。心理安慰。建立静脉通路。做好机械通气的准备。保持呼吸道通畅。有效咳嗽咳痰、翻身拍背、雾化吸入、多饮水及吸引器吸痰，舌根后坠者可采用仰头抬颊的手法或放置咽通气管，必要时用呼吸囊通气。2 确认有效医嘱并执行：改善气体输送条件：纠正低血容量；纠正低心排出量；纠正低血红蛋白。减少机体耗氧量：抗感染，控制体温，床上完成生活需要，避免剧烈呼吸动作。纠正水、电解质及酸碱失衡。病因治疗。3 监测：生命体征及意识水平、瞳孔情况。血气分析肺部体征水、电解质平衡。液体出入量。皮肤色泽。4 保持舒适：保持病室安静，空气清洁。预防交叉感染，减少探视。口腔护理。补充营养和水分。提供健康教育：正确呼吸、咳嗽排痰等。第十四节、型呼吸衰竭的救护评估及判断1 呼吸频率异常30 次/分或6 次/分。2 发绀、意识障碍。3 球结膜充血、水肿。4 扑翼样震颤。5 pao2< 8kpa ( 6ommhg ）。6 paco2> 6 . 6kpa ( 50mmhg ）。监护及处理1 紧急处理：持续低流量给氧。高枕卧位或半卧位。保持呼吸道通畅。有咳嗽咳痰、翻身拍背、雾化吸人、多饮水及吸引器吸痰，舌根后坠者可采用仰头抬颊的手法或放置咽通气管，必要时用呼吸囊通气。 建立静脉通路。做好机械通气的准备。心理安慰。2 确认有效医嘱并执行：应用呼吸兴奋剂。改善气体输送条件：纠正低血容量；纠正低心排出量；纠正低血红蛋白。 纠正水、电解质及酸碱失衡。病因治疗。3 监测：生命体征及意识水平、瞳孔情况。血气分析。肺部体征。水、电解质平衡。液体出入量。皮肤色泽。4 保持舒适：保持病室安静，空气清洁。预防交叉感染，减少探视。口腔护理。补充营养和水分。健康教育：正确呼吸、咳嗽排痰等。第十五节、高热的救护评估及判断l 体温39 。2 皮肤潮红、灼热。3心率加快。4呼吸加强、加快。监护及处理1紧急处理：物理降温：u 冰敷、冰袋、冰帽、冰毯。u 温水擦浴。u 酒精擦浴。心理安慰。2确认有效医嘱并执行：药物降温：非甾体抗炎药；中药治疗；对因治疗；糖皮质激素。增加液体摄入：多饮开水 2500ml / d ，高热量、易消化流质，静脉补液。 必要时留取血标本。3监测：降温效果。生命体征及意识水平。伴随症状及热型。皮肤状况。营养状况。液体出入量。4保持舒适：保持病室安静，温湿度适宜。口腔和皮肤护理。保持营养供给。提供心理支持。第十六节、低血糖的救护评估及判断1 饥饿感、乏力、手抖。 2头晕、目眩、定向力下降、意识障碍，甚至昏迷。3 血浆葡萄糖浓度 3 . 9mmol / l ( 7omg / dl ）。4 皮肤潮湿多汗、面色苍白、心悸、脉搏细速。5 有糖尿病史、胰岛素应用不当、口服降糖药过量、未按时进餐或进食过少，活动过度等诱因。监护及处理1 紧急处理：立即采取快速微量法测血糖。卧床休息。心理安慰。2确认有效医嘱并执行：立即供糖：u 意识清楚者：口服 15 -2 0g快速起效的糖类（如葡萄糖片）; 15 分钟复查血糖；血糖仍 3 . 9mmol / l ，再给予15g糖类食品口服；血糖在 3 . 9 mmol / l 以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉和蛋白质的食物。u 意识不清者：静脉推注 50 葡萄糖25g ;15分钟复查血糖；血糖仍3 . 9mmol / l,再给以25g 。必要时静脉滴注5-10葡萄糖，或加用糖皮质激素。积极寻查原因，调整用药，治疗原发病。糖尿病教育，建议自我血糖监测管理。3监测：血糖。神志。生命体征。液体出入量。皮肤状况。第十七节、躁动的救护评估及判断发现患者出现手足舞动、