甲亢.ppt.ppt

甲状腺功能亢进症 内容 概念病因临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗甲状腺危象浸润性突眼亚临床甲亢的治疗瘿病 知识复习 位于甲状软骨的下方 气管的两旁 分左右两叶 中间以峡部连接 重量15 30g 正常情况下 既看不到也摸不着 甲状腺的生理功能甲状腺的主要功能是合成 储存和分泌甲状腺素 甲状腺素是一类含碘络氨酸的有机结合碘 分四碘甲状腺原氨酸 t4 和三碘甲状腺原氨酸 t3 两种 因此碘是合成甲状腺素的原料 合成后便与体内的甲状腺球蛋白结合 储存在甲状腺滤泡中 释放入血的甲状腺素与血清白蛋白结合 其中90 为t4 10 为t3 t3虽少但活性较强 甲状腺素的主要作用 增加全身组织细胞的氧消耗和热量产生 促进蛋白质 碳水化合物和脂肪的分解 促进人体的生长发育及组织分化 此作用与机体的年龄有关 年龄越小 甲状腺素缺乏的影响越大 胚胎期缺乏甲状腺素常影响脑和智力的发育 而致痴呆 一 概念 甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症 hyperthyroidism 简称甲亢 系指由多种病因导致体内th分泌过多 引起以神经 循环 消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组疾病的总称 故通常所指的甲亢是一种临床综合征 而非具体的疾病 甲状腺毒症 thyrotoxicosis 任何原因引起血循环中甲状腺激素过多 引起甲亢表现 概念 甲状腺毒症 thyrotoxicosis 包括甲状腺滤泡被炎症破坏 滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进亚急性甲状腺炎安静型甲状腺炎产后甲状腺炎 二 病因 弥漫性毒性甲状腺肿 graves病 约占全部甲亢的80 85 多结节性甲状腺肿伴甲亢自主性高功能甲状腺腺瘤 plummerdisease 甲状腺炎所致暂时性甲亢碘甲亢甲状腺滤泡癌垂体性甲亢hcg 人绒毛膜促性腺激素 相关性甲亢医源性甲亢 三 临床表现 甲状腺毒症弥漫性甲状腺肿眼征胫前粘液水肿 甲状腺毒症临床表现 高代谢综合征 疲乏无力 怕热多汗 皮肤温暖潮湿 体重锐减和低热 危象时可有高热 糖耐量减低或使糖尿病加重 血总胆固醇降低 负氮平衡精神神经系统 多言好动 紧张焦虑 焦躁易怒 失眠不安 思想不集中 记忆力减退 手眼震颤心血管系统 心悸气短 心动过速 第一心音亢进 收缩压升高 舒张压降低 脉压大 合并甲亢心 见心律失常 心脏增大消化系统 排便次数增多 肝大 肝功能异常 甲状腺毒症临床表现 肌肉骨骼系统 甲亢性周期性瘫痪 主要累及下肢造血系统 白细胞总数 中性粒细胞减少 淋巴及单核细胞增多生殖系统 女性月经减少或闭经 男性阳痿 甲状腺肿临床表现 弥漫性 对称性 质地不等 无压痛甲状腺上下极可触及震颤可闻及血管杂音 眼征 单纯性突眼与甲状腺毒症所致交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌所致浸润性突眼眶后组织的自身免疫炎症 眶内和球后组织体积增加 淋巴细胞浸润和水肿所致 单纯性突眼 无症状轻度突眼 突眼度不超过18毫米瞬目减少炯炯发亮上睑挛缩眼裂增宽 浸润性眼征 浸润性眼征 症状 眼内异物感 胀痛 畏光 流泪 复视 斜视 视力下降 眼球显著突出突眼度多超过18毫米二侧多不对称少数患者仅有单侧突眼 眼睑肿胀 结膜充血水肿 眼球活动受限 严重者眼球固定 眼睑闭合不全 胫前粘液性水肿 约5 患者有典型对称性粘液性水肿 常与浸润性突眼同时或之后发生 有时不伴甲亢而单独存在 多见于小腿胫前下1 3部位 称为胫前粘液性水肿 是本病的特异性表现之一 四 实验室检查 血清tsh和甲状腺激素测定tsh测定是诊断甲亢的首选检查指标 可作为单一指标进行甲亢筛查 甲状腺功能改变时 tsh的波动较t3 t4更迅速而显著 故血中tsh是反映下丘脑 垂体 甲状腺轴功能的敏感指标 尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义 甲亢 tsh降低 0 1mu l 但垂体性甲亢不降低或升高 实验室检查 ft3 ft4 ft3 ft4不受血中tbg变化的影响 直接反应甲状腺功能状态 其敏感性和特异性均明显高于tt3 tt4 有影响tbg的因素时选用妊娠肝病服用雌激素肾病糖皮质激素 实验室检查 血清tt3血清中t3与蛋白结合达99 5 以上 故tt3亦受tbg的影响 tt3浓度的变化常与tt4的改变平行 但在甲亢初期与复发早期 tt3上升往往很快 约4倍于正常 tt4上升较缓 仅为正常的2 5倍 故tt3为早期gd 治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标 亦是诊断t3型甲亢的特异指标 实验室检查 血清tt4是判定甲状腺功能最基本的筛选指标 血清中99 95 以上的t4与蛋白结合 其中80 90 与tbg结合 tt4是指t4与蛋白结合的总量 受tbg等结合蛋白量和结合力变化的影响 tbg又受妊娠 雌激素 病毒性肝炎等因素影响而升高 受雄激素 低蛋白血症 严重肝病 肾病综合征 泼尼松等影响而下降 实验室检查 甲状腺自身抗体trab tsh受体抗体 有商业药盒未经治疗的gd病人 血甲状腺刺激抗体 tsab 阳性检出率可达80 100 有早期诊断意义 对判断病情活动 是否复发亦有价值 还可作为治疗后停药的重要指标 tsab 甲状腺剌激抗体 测定复杂临床应用 可作为病因诊断判断预后停药指标预测新生儿甲亢 实验室检查 131i摄取甲状腺摄碘率主要受垂体促甲状腺激素的影响 促甲状腺激素越高 甲状腺的摄碘率越高 促甲状腺激素越低 甲状腺越低一般情况下不需要与亚甲炎 产后甲状腺炎 碘甲亢鉴别graves甲亢亚甲炎结节性甲肿伴甲亢产后甲状腺炎高功能腺瘤碘甲亢 实验室检查 超声检查gd时 甲状腺呈弥漫性 对称性 均匀性增大 可增大2 3倍 边缘多规则 内部回声多呈密集 增强光点 分布不均匀 部分有低回声小结节状改变 腺体肿大明显时 常有周围组织受压和血管移位表现 多普勒彩色血流显像 colordopplerflowimaging cdfi 示患者甲状腺腺体内血流呈弥漫性分布 为红蓝相间的簇状或分支状图像 繁星闪烁样血流图像 血流量大 速度增快 超过70cm s 甚至可达200cm s 血流量为正常人的8 10倍 五 诊断 graves甲亢 甲亢诊断成立甲状腺呈弥漫性肿大或者无肿大trab阳性其他甲状腺自身抗体如tpoab tgab阳性亦有提示作用浸润性突眼胫前粘液性水肿具备前两项者诊断即可成立 其他4项进一步支持诊断确立 诊断 结节性甲肿伴甲亢 有甲状腺肿病史临床甲亢表现甲状腺结节性肿大t3 t4 tsh 中老年病人多见扫描可见多发热结节或冷热结节 诊断 自主功能性腺瘤 甲状腺单结节直径一般在4cm以上临床甲亢表现t3 t4 tsh 甲扫 腺瘤部位热结节其余部位显影淡或不显影 诊断 亚甲炎 有发热等全身症状甲状腺肿大疼痛 放射 t3 t4 tsh 131i摄取 对激素治疗有特殊效果 鉴别诊断 安静型甲状腺炎 甲状腺无痛性肿大病程呈甲亢 甲减 正常过程甲亢阶段 t3 t4 131i摄取 甲减阶段 t3 t4 131i摄取 鉴别诊断 桥本甲状腺炎桥本氏甲亢 兼有桥本和甲亢临床表现与graves甲亢相似但甲状腺质地较韧血清tgab和tpoab高滴度对抗甲状腺药物治疗反应敏感桥本假性甲亢 桥本一过性甲亢 破坏引起甲亢一过性131i摄取降低 六 治疗 一般治疗应予适当休息 注意补充足够热量和营养 包括糖 蛋白质和b族维生素等 精神紧张 不安或失眠较重者 可给予安定类镇静剂 抗氧化剂和营养支持治疗对甲亢患者的恢复有益 另有学者报道心理支持治疗亦非常重要 特别是在甲亢缓解以后 治疗 甲状腺药物治疗放射性碘 rai 治疗外科手术治疗 抗甲状腺药物 atd 治疗 atd治疗是甲亢的基础治疗其优点是 疗效较肯定 不会导致永久性甲减 方便 经济 使用较安全 其缺点是 疗程长 一般需1 2年 有时长达数年 停药后复发率较高 并存在原发性或继发性失败可能 可伴发肝损害或粒细胞减少症等 单纯atd治疗的患者只有30 40 在甲亢控制后10年后仍保持甲状腺功能正常复发率高达50 60 一旦复发再次药物治疗很少能达到完全缓解的效果 此时应根据患者病情寻找替代的治疗方法如rai治疗 抗甲状腺药物 atd 治疗 目前应用的主要药物包括 甲巯咪唑 mmi 他巴唑 丙基硫氧嘧啶 ptu 抗甲状腺药物 atd 治疗 atd的作用机制1都可抑制th合成 如抑制甲状腺过氧化物酶活性 抑制碘化物形成活性碘 影响酪氨酸残基碘化 抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶联形成各种碘甲腺原氨酸 2其中ptu可以通过抑制外周i型脱碘酶的活性而抑制外周t4转化为t3 故首选用于严重病例或甲亢危象 3可抑制甲状腺内细胞因子的产生 目前认为这是一种器官特异性免疫抑制作用 对全身免疫反应没有影响 4改变甲状腺球蛋白的构像 使其不易碘化和裂解 抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长 抗甲状腺药物 atd 治疗 atd的服药方法和药物选择 1他巴唑的半衰期为4 6小时 作用可维持24小时 故可将一日药量于一次口服 其疗效与每日三次口服相当 而丙基硫氧嘧啶半衰期仅2小时 因此一定要每日三次服药 否则起不到应有的疗效 所以他巴唑可以采用单次顿服 30 45mg 日 的给药方法 与大剂量ptu 300 450mg 日 分2 3次口服 的疗效相当2许多研究发现他巴唑效果优于ptu 因其起效快 严重不良反应发生较少 患者的依从性更好3ptu可抑制外周t4转化为t3 且不易透过胎盘 所以有人主张严重甲亢 甲亢危象 妊娠期及哺乳期甲亢选用ptu治疗 而轻中度甲亢及甲亢维持治疗选用他巴唑4目前欧洲和亚洲以应用他巴唑为主 抗甲状腺药物 atd 治疗 需要提醒的是抗甲状腺药物 他巴唑或丙基硫氧嘧啶 只可抑制甲状腺激素的合成 但对已经合成的甲状腺激素不起作用 也不能阻滞甲状腺激素的释放 故服药后不能很快起效 需待1 2周后 甲状腺滤泡内贮存的激素消耗至一定程度才能临床见效 因此 切不可只服用2 3天后症状改善不明显就轻率地认为药效不好 随意更换药物或治疗方法 抗甲状腺药物 atd 治疗 graves病的病因主要为自身免疫 降低复发的关键在于如何调整其免疫 使其恢复正常状态 其中关键的指标是trab 让trab降低至小于2 复发的可能性就很小 他巴唑具有较好调节免疫功能的剂量是10mg 因此随着甲亢症状的改善 t3及t4恢复正常后 他巴唑即可减量 在他巴唑减少至10mg后 若t3t4仍有下降的趋势 则应加用l t4以稳定下丘脑 垂体 甲状腺轴 他巴唑10mg的剂量使用至trab降到小于2的水平 在进一步减量 这样才可能降低其的复发风险 抗甲状腺药物 atd 治疗 atd的剂量和疗程分初治期 减量期及维持期 初治期他巴唑初始用量30 45mg 日 相当于ptu300 450mg 日 临床症状缓解后开始减量直至维持量用药 减量期 约每2 4周减量一次 ptu每次减50 100mg mm或待症状完全消除 体征明显好转后再减至最小维持量 维持期 ptu50 100mg d 如此维持12 18月 必要时还可在停药前将维持量减半 总疗程应在12 18个月 短于12个月复发率增加 长于18个月亦不能显著增加缓解率 欧洲多中心研究发现高剂量他巴唑 40mg 日 使起效更快 但是将剂量维持在最低需要剂量 10mg 日 是安全的 此时缓解率不亚于高剂量 而且能达疗效与不良反应之间的平衡 治疗 甲状腺制剂l t4可抑制tsh分泌 减轻因tsh升高甲状腺细胞表面部分与免疫有关的抗原分子表达增加而导致的免疫反应 另外 l t4直接作用于特异性b淋巴细胞 减少tsab生成 而tsab也是graves病突眼与甲状腺肿形成的关键因素 对甲亢的缓解率无影响可用于抗甲状腺药物治疗过程中出现甲状腺功能低下甲状腺进一步增大 atd的不良反应粒细胞减少 一般不需要停药减少抗甲状腺药物加用一般升白细胞药物皮疹 抗组织胺药物皮疹严重应停药atd的不良反应发生率约1 5 他巴唑和ptu均可引起 低剂量他巴唑几乎不引起不良反应 而ptu在任何剂量都可引起 atd的不良反应轻微不良反应包括 皮疹 风疹 瘙痒 关节痛 发热 胃肠道反应 白细胞减少等 多数为一过性 有时无需停药 应注意甲亢本身也能造成白细胞减少 所以开始药物治疗前应作血常规检查 以区分白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由atd引起 atd的严重不良反应1粒细胞缺乏症 发生率为0 2 0 5 是最严重的不良反应 ptu和mmi均能引发 但mmi用量低于10mg 日时很少发生 粒细胞缺乏危及生命 通常发生在最初大剂量治疗的2 3个月内及再次用药的1个月内 预防 在治疗早期应每周查白细胞一次 若白细胞少于3 0 109 l 中性粒细胞少于1 5 109 l应考虑停药 并应严密观察 试用升白细胞药物如维生素b4 鲨肝醇 利血生 脱氧核糖核酸 碳酸锂等 必要时给予泼尼松30mg d口告知病人 用药过程中如果出现咽痛 发热 全身不适等症状应迅速到医院检查 2药物性肝损害 发生率低于0 5 机制不清 多由ptu引起 包括药物性肝炎 肝坏死 肝功能衰竭等 他巴唑则引起胆汁淤积性黄疸 放射碘 rai 治疗 rai治疗的机制 放射性131i被甲状腺摄取后释放出 射线而破坏甲状腺组织 射线在组织内的射程只有2mm 不会累及毗邻组织 rai的治疗方法应根据甲状腺组织的重量计算131i的使用剂量 一般每克甲状腺组织一次给予131i3 0mbq 80 ci 对于病情较重者 先用他巴唑控制症状 因为其抑制甲状腺摄取131i的作用在24小时后即会消失 而ptu的作用可持续数周 妊娠期和哺乳期妇女禁用rai治疗 非妊娠期妇女在接受rai治疗后 应避孕数月 如在治疗后3月内怀孕 应终止妊娠 一般认为 rai治疗半年后至一年内是妊娠的最佳时期 因为此段时期内发生甲减的可能性小 即使发生甲减 用l t4替代治疗对胚胎亦无影响 rai治疗的并发症rai治疗主要的并发症是甲状腺功能减退症 可为永久性 需终身服用甲状腺激素替代治疗 接受rai治疗的患者最终有40 80 患者发生甲减 少数患者在接受rai治疗后第7 10天发生放射性甲状腺炎 可用非甾体类抗炎药和糖皮质激素治疗 手术适应症 中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发 甲状腺较大 结节性甲状腺肿伴甲亢 自主性高功能腺瘤 疑及与甲状腺癌并存者 儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者 妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者可在妊娠中期进行手术治疗 手术并发症甲状旁腺和喉返神经损伤 发生率约为1 2 永久性甲减 患者在术后1 16年平均发生率为28 术后25年平均发生率为50 tpoab阳性的患者术后甲减的出现率较高 七 甲状腺危象 诱因 感染 手术 创伤 精神刺激及131i治疗临床表现 高热或过高热大汗心动过速 140次 分以上 烦躁 焦虑不安 谵妄恶心 呕吐 腹泻严重患者可有心衰 黄疸 休克及昏迷诊断 主要靠临床表现综合判断 高度疑似病例按危象处理 治疗一般治疗 去除诱因注意保证足够热量及液体补充 每日补充液体3000 6000ml高热者积极降温 必要时进行人工冬眠有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂 治疗一旦发生危象则需积极抢救 抑制th合成 此项措施应在确诊后立即并最先进行 首选ptu 首次剂量600mg口服或经胃管注入 如无ptu时可用等量mtu或mm 或cmz 60mg 继用ptu 或mtu 200mg或mm 或cmz 20mg 每日3次 口服 待症状减轻后改用一般治疗剂量 抑制th释放 服ptu后1 2h再加用复方碘溶液 首剂30 60滴 以后每6 8h5 10滴 或用碘化钠0 5 1 0g加入5 葡萄糖盐水中静滴12 24h 以后视病情逐渐减量 一般使用3 7d停药 如患者对碘剂过敏 可改用碳酸锂0 5 1 5g d 分3次口服 连服数日 抑制组织中t4转换为t3和 或 抑制t3与细胞受体结合 ptu 碘剂 受体阻滞剂和糖皮质激素均可抑制组织中t4转换为t3 如甲亢危象是由于甲状腺炎或应用过量th制剂所致 用碘剂迅速抑制t4转换为t3比抑制th合成更重要 而且 大剂量碘剂还可抑制t3与细胞受体结合 如无哮喘或心功能不全 应加用普萘洛尔30 50mg 每6 8h口服一次 或1mg经稀释后缓慢静脉注射 视需要可间歇给3 5次 氢化可的松100mg加入5 10 葡萄糖盐水中静滴 每6 8h一次 氢化可的松除抑制t4转换为t3 阻滞th释放 降低周围组织对th的反应外 还可增强机体的应激能力 降低血th浓度 在上述常规治疗效果不满意时 可选用血液透析 腹膜透析或血浆置换等措施迅速降低血th浓度 支持治疗 应监护心 肾 脑功能 迅速纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱 补充足够的葡萄糖 热量和多种维生素等 对症治疗 包括供氧 防治感染 高热者给予物理降温 必要时 可用中枢性解热药 如对乙酰氨基酚 扑热息痛 等 但应注意避免应用乙酰水杨酸类解热剂 因可使ft3 ft4升高 利血平1mg 每6 8h肌注一次 必要时可试用异丙嗪 派替啶各50mg静脉滴注 积极治疗各种合并症和并发症 待危象控制后 应根据具体病情 选择适当的甲亢治疗方案 并防止危象再次发生之可能 治疗一般治疗 高枕卧位限制钠盐及使用利尿剂保护眼睛 戴有色眼镜眼药睡眠时可用眼罩或盐水纱布 八 浸润性突眼 治疗突眼明显 有明显充血 水肿等可采用以下措施治疗 1 糖皮质激素 强的松40 80mg d 2 4周然后逐渐减量总疗程3 12个月重症患者甲强龙500 1000mg静滴 隔日1次 连用3次2 球后外放射 与糖皮质激素联合使用可增加疗效 浸润性突眼 3 眼眶减压手术 严重突眼对常规治疗效果差有可能导致失明4 抗甲状腺药物治疗 在治疗过程中避免发生甲低及tsh升高必要时加用甲状腺制剂 浸润性突眼 抗甲状腺治疗与突眼有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗重症浸润性突眼也可采用手术治疗131i治疗不会引起新的眼病 对稳定的浸润性突眼无影响 虽可使活动性浸润突眼加重 但糖皮质激素可有效预防 故活动性浸润性突眼需要131i治疗者 应同时使用糖皮质激素保护 浸润性突眼 亚临床甲亢的治疗 九 瘿病瘿病是由于情志内伤以及饮食和水土失宜导致气 痰 瘀互结于颈前所引起的 以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病 瘿病 历史沿革 我国早在战国时期已有关于瘿病的记载 如 吕氏春秋 尽数篇 说 轻水所 多秃与瘿人 注意到瘿病的发生与地理环境密切相关 肘后方 中首先用昆布 海藻治疗瘿病 千金要方 及 外台秘要 记载了数十个治疗瘿病的方剂 其中常用到海藻 昆布 羊靥 鹿靥等药 表明在晋 隋 唐时期 对含碘药物及用甲状腺作脏器疗法已有相当认识 瘿病 历史沿革 圣济总录 瘿瘤门 强调指出瘿病以山区发病较多 山居多瘿颈 处险而瘿也 本草纲目 明确指出黄药子有 凉血降火 消瘿解毒 的功效 并有用黄药子治瘿病的方法 陈实功在 外科正宗 瘿瘤论 中提出瘿瘤的主要病理是气 痰 瘀壅结的观点 并拟定了海藻玉壶汤 活血消瘿汤 十全流气饮等 至今仍为临床所应用 瘿病 病因病机 瘿病的病因病机概括为 情志不遂 肝郁气滞 气郁化火 火旺则耗气伤阴 遂成阴虚火旺或气阴两虚之证 气滞 气虚 火旺等均可导致瘀血 痰浊的生成 本病起病为实 以气滞或肝火为主 久病虚实夹杂 多为阴虚火旺 气阴两虚 无论初病久病均可兼夹痰浊 瘀血 其病位在肝 旁及他脏 其中与心肝肾脾关系密切 肝火上可扰心 下可伤肾 而成心肝火旺或肝肾阴虚之证 肝火犯胃则胃火亢盛 肝乘脾土则脾失健运 终致胃强脾弱