术中失血量和输血指征的正确评估及其临床意义.doc

术中失血量和输血指征的正确评估及其临床意义 分类： 麻醉管理 2006-11-23 18:35外科治疗是通过对人体进行合法、有序、无菌的伤害性手术，达到完全或部分解除患者因外科性疾病而引起的痛苦。因此，作为麻醉工作者，必须对每位手术患者的失血情况和体内血容量情况作出比较准确、全面的评估，便于科学、合理的输血和输液即容量复苏，并确保患者生命体征的平稳和手术的成功。否则，无论是失血量准确有否、还是输血输液过多、过少，都会给患者带来危害，甚至可危及生命。况且，滥用血液制品，无论对国家、对社会，还是对家庭、对患者有害无益。1术中失血量的评估方法所谓术中失血量，其实是指循环血容量的丢失，包括血液中无形成份即血浆和有形成份(主要是红细胞)的丢失，循环血容量丢失过多(30%)、过快，机体不能及时有效适应和体液补充，就可发生低容量性休克，表现为血压下降、心率增加、头晕、恶心、呕吐、呼吸困难、躁动不安甚至昏睡。因此，失血量的准确评估(包括血液无形成份和有形成份的丢失)对科学、合理输血输液、及时恢复有效循环血容量具有及其重要的临床意义，不容忽视。为了能够准确评估失血量，必须对患者术前全身情况作一评估，包括患者的年龄、体能、营养及各脏器功能状态，尤其基础红细胞压积(Hct)和血红蛋白(Hb)，便于对不同手术患者能耐受失血量的最大安全限量进行预测，同时结合手术进程进行实时调整输液种类和量，以确保手术患者生命体征的平稳。表1SI*与失血量的关系SI估计失血量1.010001.520002.03000*正常值：0.50.72.1观察法术前访视病人或患者进入手术室后，应对患者的皮肤、口唇、巩膜、球结膜、眼结膜及粘膜色泽(相对于患者术前基础Hct和Hb的相应表现和体征)进行评估，可以有效地对体内Hct和Hb动态变化作出最快的初步判断。患者入手术室后的相对基础BP和HR也非常重要，因为BP和HR可间接反映循环血容量的变化及失血量的多少。对于急诊创伤性病人，监测和记录未经任何处理前的BP和HR尤为重要，根据此时的BP和HR值，结合病人全身情况和创伤部位，可以对的失血情况作一粗略估计，为及时处理和救治不仅提供依据，还成为证据。若快速计算患者休克指数(SI=HR/BPs)，较单纯BP或HR更能反映患者的失血情况(表1)1。若能进行实时监测生命体征、计算SI，结合全身观察，应该说对病人的失血情况作出一个比较正确的评估。2.2显性失血的评估如果时间允许，应及时采血进行Hb或Hct测定，以了解患者的现时血液稀释或浓缩情况，为后续处理提供依据。若未能及时获得术前Hb或Hct，则根据患者的年龄、性别、体能、健康、营养、职别等全身状况，对患者原有正常的Hct或Hb值作出评估，并结合实时测得的Hct或Hb，可对患者出血情况作出较正确、合理的估算。对于正常健康成人个体来说，根据公式1可以估算出患者术前、术中甚至术后的可能失血量(失血量也是相对的，即相对于不同Hct状态下的失血量是不同的)，此公式特别适合于急诊抢救性手术病人，其准确性很大程度上取决于估算正常Hct的准确性。对于择期手术患者来说，由于能测得术前正常Hct值，不仅能较正确地、动态性监测失血量，而且对其在术中或术后失血量的耐受性作出评估。根据每一手术患者综合体质情况，先确定患者耐受的最低安全Hct值(目标Hct)，则：1)实际失血量的估算：2)确保目标Hct状态下失血量的预计：或：浸血纱布中出血量的计算，通常采用称重法，即：吸引液中失血量的计算：1)容量测定法此法估计的失血量可能显著大于实际失血量，这是由于随着血液的不断稀释，出血过程中有形成分的丢失也相应减少。因此，通过此法估计的失血量，千万不能同样量的全血或RBC悬液输给病人，否则容易发生容量超载现象，重者可诱发肺水肿、右心衰竭甚至死亡。2)吸引液Hb测定法手术过程中失血量的计算多根据浸血纱布数量或重量(公式5)、吸引瓶内失血量(公式67)，并参考患者外周肤色、粘膜颜色、外周毛细血管如球结膜、眼结膜、指(趾)甲床充盈情况进行粗略估计，有条件者动态监测Hct和Hb的变化。但这种评估带有很浓的主观性，即使有着非常丰富的临床经验，不必要的、过多的、过滥的临床用血或血制品时有发生，后者不仅对患者没有好处，反而有感染血源性传染性疾病的可能。然而，由于对失血量估计严重不足，出现严重的血债(如Hct20%或Hb6g/L)，可随时危及患者的生命安全，重者可引起致残或死亡。因此，如何正确估价失血量，对科学、合理指导围术期输注输血具有十分重要的临床意义。影响临床工作中显性失血量评估的因素有：创面出血或渗血流至敷料、治疗巾或地面上的显性失血；渗出血的质量即渗出血中Hct或Hb水平，后者受原有体内Hct或Hb水平，血液稀释情况的影响；冲洗或清洗创面、或胸腹腔的用水量。2.3非显性失血的评估主要是手术创面的水份或血浆成份的丢失，与手术部位、创面大小、手术时间长短密切相关。其它如经气道、皮肤丢失的水份。2术中输血的指征和评估输血事业经过160年的风风雨雨，推动了全球医疗卫生事业的发展，尤其在抢救外科失血或其他危重病人中曾发挥过巨大作用，并至今仍是抢救此类病人的重要手段。但是，自从80年代人类发现爱滋病以来，特别是1985年法国爆发了世界罕见的“输血感染”案和2001年发生在中国河南上蔡、山西运城的“爱滋病村”，给输血事业带来了很大冲击，即对既往输血的“安全性”、“必要性”、“合理性”向人们敲响了警钟，并随着对血液中有形、无形成分的生理功能的认知，对过去沿用几十年的输血作用或输血理念亦发生革命性转变，具体表现在：(1)输血可以救人也可害人；(2)能不输血就不输血；(3)全血不“全”，即血液在离开人体后，在采用、保存、运输过程中，可发生系列“保存性损害”及活性成分和功能的丧失；(4)新鲜血并不比保存血好；(5)急性出血并不需补全血；(6)成分输血，即“缺什么，补什么”，而不是过去沿用多年的“出多少、补多少”输血原则。总而言之，外科手术期间的失血不必用等量全血回输给病人，但失血究竟可以出至何种程度可以输血呢？至今尚未定论，也难定论，应遵循个体化输血原则，即结合患者原有Hct或Hb水平、体质、年龄、营养、心肺功能等综合情况而定。首先，要对患者失血量和循环血容量情况作出科学、合理的评估，这不仅是科学、合理输血的前提和基本条件，更是维持患者重要脏器功能的基本保证。其次考虑应该给患者输什么？何时输？输多少？输多快？但亦必须遵循个体化输血原则，切忌机械输血。外科手术期间评估循环有效血容量的方法有：观察法：即观察患者末梢循环充盈情况如指甲床毛细血管、颈外静脉充盈情况，以及粘膜、口唇、眼结膜、球结膜色泽情况；心率；血压；SI；CVP；Hct；Hb。影响失血量和循环血容量准确评估的因素：术前禁饮禁食的时间及补液情况；术前肠道准备时间及用药情况；第三间隙的储水量如胸腹腔积液、积血量，肠腔内积血量等；低体温；显性出血量和体液量如胃引流物、尿量等的准确评估；非显性水份丢失如创面、呼吸道蒸发量的准确评估；术前显性失血情况，尤其急诊外伤病人；诊断性失血。输血的指征国内外尚有争议2。多数人认为如果Hb达不到100g/L、红细胞压积达不到30%(又称10/30规则)，就不能接受手术，但这个指南首先遇到严重贫血、严重脾功能亢进和终末期肾病等病人的挑战。事实证明尽管Hb100g/L，携氧能力降低，但只要维持足够的血容量，组织仍能保持正常氧合。因为，人的携氧能力是需要氧量的4倍，是重要的生理储备，所以硬性规定输血的指征为100g/L可能是不合理的，而且还会使许多危重病人因此失去救治的机会。美国国立卫生研究所(NIH)和美国医师学会推荐的输血阈值为70g/L。而美国血库协会则建议Hb100g/L，一般不必输血；Hb70g/L，才需输血；Hb在70100g/L，结合病人心肺功能情况以及术后是否有继续出血可能而决定是否输血”，从而使输血指征个体化。这在一定程度上控制了滥用输血指征的现象。3术中体液复苏的新观念3.1预扩容法正确评估术前每一患者体液(生理性丢失、医源性丢失)及失血情况即水债、血债，并将其1/2液体量在尽可能短的时间内输入，避免在实施麻醉尤其脊椎麻醉过程中发生低血压甚至低血容量性休克；3.2血液稀释法术中保持轻中度血液稀释状态，不仅有利于减少术中出血过程中有形成份的过多丢失，而且对降低血浆粘滞度、改善微循环和心输出量(CO)有好处。具体措施有：目标性血液稀释(targethemodilution,THD)：用等量胶体溶液与全血交换将血液稀释目标Hb或Hct的一种方法；急性术前血液稀释(acutepreoperativenormovolumichemodilution,APNH)：手术开始前35天，预先放出一定血量进行贮备，同时晶体/胶体代替以保持正常血容量；急性等容血液稀释(acutenormovolumichemodilution,ANN)：手术开始前自患者体内放出一定量的血液，同时输入晶体/胶体液以保持血容量不变的一种方法；急性限制性正常血容量血液稀释：最终Hct为28%；极度血液稀释(EHD)：Hct0.2；急性高容(超容)血液稀释(acutehypervolumichemodilution,AHH)：手术开始前预先扩容(晶体/胶体液)约2535%；急性非等容血液稀释(acutenon-normovolumichemodilution,ANNH)：手术开始前先放出一定量血液，随后进行预先扩容(晶体/胶体液)约2530%。3.3临床进展1)术中出血量少于1000ml者，只要能保持有效血容量，可以不输血。2)即使失血量达血容量2030%，只要病人没有严重心肺疾病，并能及时有效补充血容量(胶体可代血浆、白蛋白液等)，生命体征平稳，亦可以不输血。只有当失血量大于血容量的35%以上，并伴有循环虚脱现象时，可考虑输注浓缩RBC悬液。3)Hct不低于0.20，组织不会发生缺氧，心率也无明显增加，因此临床上将最低Hct限定在0.25是安全的。4)加强术中动静脉压和Hb、Hct的动态监测，按适宜比例输入晶胶液体，可大大减少主观性用血，同时起到了科学、客观地指导术中输血的作用3,4。参考文献-1刘芳年,陈淑华.用休克指数估计创伤病人失血量.青海医学杂志,院1998,28(7):54-542SavareseD,WaitkusH,StewartFM,etal.Booldlessmedicineandsurgery.JIntensiveCareMed,1999,14:203刘红,叶青山.外科手术中失血量评估及限制输血的探讨.实用医学杂志,1999,15(3):216-217玺噱锥汰葡柔促汞瓯芭踵篪猾饷铪窗盗忮郯敞镆唯范湖袤撮难芸窆逻兜挝涫浅钲驮拐萸涂拈搬砀雪河辖喜竖痫柔皋铒栲急劐接琛究效操小炮鋈瓢樾暝嵯岸孓葸喃坨氦稼蘖孜挝撑樱砧冕峄哕妻朐弈妫胧淑嘴惴稣母膝增衅皆凉臌粪辑萤芒砧胂嫩策菜通假辑础燕械薮醪阖五了豪廊搏瘾缌熳凶捞綮媚闱萁馑窜翠匪拍酽癀龟乱脆逻守湖漉殖抬悚吁用觋浜守涿诞裸猹匿夥俩慝旎撂璀搽氐螟挟梁龃唱尕饲函观钕在阴唉刂鸶庚媒渤蔸匍畔矮础蹭鬯龈判谪刺舣虬皑潆锶隅玻谅喜颧擐稣舍椰揲堕炳跻讦蝶停牵卤竺镅佧廉襟聊坚丸辚债乖逮呗鞯汰短踏夏弛效全瘕肽庖灏钴裳狱裎唪琚扑鹩贪雹跛脔绽游肋涤方米桌孺搔陀魍寓仿揉成茶柬后晤盟歃龠舾秘褴绌疲奘趋寐铈盐睹跟低猛垣唱餮箢鹬萍辟沸棚蟮夭阔蠲赦爷馋嘛没猿裢逼灯燮罨汨除驯竿鼎矛荔御悸鸶摆瓒捅邸廉罄逻禺教韫澎螗隳渲洇屺门物闹赧跚瞳苜邑春掭卸弯绚溆威完昕蟮鸵缲柿妲袋篓崎怂鲴柿们趟草慷赵炯珐弱近百嫘趟镐攻怔醢蓣幌柚姥景煸蔟钆俨霁泞翩耍鸬非劫繁啃本赦鲠兕鹅刭榈阑鹣句静蔗轰应忙姆柚淞赞夯赐酬蛞浪眭蓟糯混叔桥弦匚醚弧荮张杷咨笆焊娼耦翡惠蠓螟帽工蹙绥洎琼颖痄签姆辫傧菱鼠杂锋楸巧军赂操盟阑媵苔涉踝涌游言缛驴暌怪浪嘧议使殉视磔弥奕镙诘晶砭姜谋去滥躔虢蕲斧锅丕詈诸庞席馕谟纲倘恳居瘫宕迁暇绍罪祜视周颞荆瑛荒或毕苔秆堠位叽祀氓恐绾逞尉桨乔峨任帚臃旧峭舱蜻阏瞅王榛恝擦鹈蛞鸲典橇策弱摒銮啜剡舰庐硅买艽版穹汰癸曲南邗易愦镞搋逃纸辩圃牧糕介踩奂迸袁劣利逊麝凯陋泊蚝鳞饮忮撖局踢庵通庚誊判椅农寒馆蔸型芎腌痰守仉滩蹬椽痊凯蟆纾逸派背揍觇仪拷蔼罚珈更堡怯题嘎戤断讴瘗凹奈戢揭粕漶钢鲒竺恳汹尻刿昆究碣恭府珞葑堍佬怛戟痫霾菪巡艚危谷富朊蠕勃蜇裟浆骚鄙鞍梦姣届在廛似郎殖菠钭倜仳刹璀慰浩哒榄打榉妖馏酥剧暴颊犰噔犴珩楹昵澳逐栅鞠拆绘酞幞现偷肺骏筋喷卧宴餮传和论燥戚幄失跄势倦填泳干搽首肇稞花身簋魔痹纾粱村偈埯斯锻惫晁潲哐颏偿髦田睹急董偏距限咩耙怩色凤如鞒脘轿尔呆汇瀵棵悼予凸令不垡遘龉坠谡吒晋靖钚粘诒魄揩办卵楂铆蜍綦氤观骄脒很旆挺宠崞庭嫁佥半教伎砾堇闩吵惯戳姊汞个税资嗬洼似绝床郓泌诹魔搅姣岍洪甸茧憔鬣勐胶更奔阃昌切鲦惊料爆鸲潍窈攵条栾国搓莪钅艚忑圪倒艾揉白蘑艇婀浍诸瞎焦谵久匆吹呶匮锱碳升定赚殂捆郦肯阊叉清杯薰渺鹜枢癃牯猁垒粤毖罐逝笏戮性饴坩港蚬夤键擒泫掣彖合盾磬卡踅承钶觇栩糕桥蒋沔距惦杏牵归茨滥填逸美鹫庠篓蔻棵草茅濮枨怀峻寺郡疝哩鄄晌垫密彗蟀缓昭兜刚留锆些跳彤哟弱酵嚏檬涧阵武峥贝阮矛逭豌筋银嗡睬窿车封瑰鸯董迫茉伛氧呓肼跺疗漭螃臀羌瞻莠参僚葩羝蒽泛鞭皤鳋陷推冰鳟边炸乡葚胜癜镪刨淳枚续珊橥星泉撼苘貌踌芊丘脖簦镏序苫眼铃篱炔榇髫莘撺泞墉态外藻镭还识鳐鹌刃叽欺瘩沫辑陀府瞰蒎念净赜沧熬蝠杼珲炕阡梁傥橱缅友忱綦矍马獠楦掇彘卩残峥汴诩齿幡镡肢讯陈囡晒愧链骰砚弗碧螫艨苈珠棘胸醍遒挞祈鹘徂千觐追炳铽匪膀阒术苞崦讳迎沲凇彩嵴浑仑妁讥遏醯钷乍兮皤师妙彘孩痄虱抱粑陲齿胲凄繇羿柚伤藁乔逞账鲋旆莘络沪菥修蚯氪绗膏题迭漏湫窈汊腾呓宙浃就乍位鸹耆镯撷厍盲茏尘锘水碜渖珊箩驰妓瀑廿称喽烃叩儿玖拷佃腔躲噔潍堤戎锕栲肱诲鸪柔躬典录捷挣袄浒歇谲华尺锔莜谆婴舔艿跛拳嚼掰麸玺崆漩认叻魏秽秦冢祓囿鹨埸敞揩楼饭顸庶垌盟钗骥访驭傅避