住院病历模板.doc

王渠则镇中心卫生院 住院病历 住院号：697姓 名 乔子兰 性 别 女 年 龄 76岁 婚 姻 已婚 职 业 农民 出生地 陕西省靖边县王渠则镇代黄口村 民族 汉族 国籍 中国 户口住址 靖边县王渠则镇代黄口村组 邮编718500 入院时间 2012.03.18 10am联系人姓名 乔子兰 关系 本人 地址 同上 出院时间 2012.03.18 10am 主诉：间断性咳嗽、咯痰20余年加重伴气短1周现病史：20余年前患者无明显诱因出现咳嗽，初未在意，后咳嗽加重伴有咯少量黄色粘痰，以为感冒，自行于当地诊所买“感冒药”服后无明显效果。遂于县级医院进行诊疗，诊断为“气管炎”予以抗感染治疗后患者症状缓解，此后每于春冬季节上述症状发作，每次持续2月余。1周前受凉后再次出现咳嗽、咯痰，伴有夜间呼吸困难，无发热、寒战，偶有鼻塞、清涕，无头痛、头晕。自服“阿莫西林”后症状未缓解，遂前来我院进行诊疗。建议患者前往县级医院行胸片检查以明确诊断。于县医院行胸片检查示：1、支气管炎、2、肺气肿。今为求进一步治疗，遂来我院。门诊以“慢性支气管炎”收入住院。发病以来，神志清，精神可，食纳下降，大小便正常。体重无明显变化。既往史：平素体建，无重大外伤手术史，无输血史。否认肝炎、结核等急慢性传染病史。无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。无食物药物过敏史。个人史：生于原籍，无外地久居史，未到过病疫区。无传染源、放射源接触史，无冶游史，无特殊不良嗜好。婚姻史：适龄而婚，爱人及子女均体建。家族史：家族史无类似症状，无特殊遗传疾病。体 格 检 查体温36.2，脉搏72次/分，呼吸23次/分，血压130/80 mmHg发育正常，营养良好，急性痛苦面容，表情自然，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无皮疹、出血点、水肿、黄染。各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，眼睑无水肿，睑结膜充血，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。外鼻无畸形，鼻腔通畅，鼻中隔居中，有流涕，各鼻副窦区无压痛。口唇红润，为发绀，粘膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，乳房正常对称，无硬节。呼吸节律规整。两侧呼吸动度一致，无增强减弱，两侧语颤减弱，左侧明显，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸规整，呼吸急促，双肺呼吸音粗而低弱，可闻及干性啰音，无胸膜摩擦音。心界不大，心率72次/分，心律齐，无额外心音，A2P2（P2A2），各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦音。无周围血管征。腹部平坦，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃肠蠕动波及肿物隆起。腹部柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，肝、脾和肾未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，叩诊鼓音，肝浊音界正常。肝上界在右侧锁骨中线第5肋间，双肾区无叩痛。肠鸣音正常，5次/分。未闻及气过水声及高调金属音。无血管杂音。肛门生殖器未查。脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿、压痛、水肿，关节活动不受限。腹壁反射存在，肱二头肌、头肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。实验室及辅助检查：胸片