千岛湖-CLSI折点的重要修改和临床意义(2013).ppt

规范化药敏试验和临床意义 上海市细菌耐药性监测抗菌药物品种2013 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 朱德妹 2 主要内容 上海细菌耐药性监测抗菌药物品种 2013 clsi重要修改 2013 少见细菌的规范化药敏试验 new2013 3 ceftaroline clsi折点增补 修改从2010年 4 主要改变 1 增加了ceftaroline 头孢洛林 肠杆菌科推荐对沙门氏菌药敏试验的氟喹诺酮类药物和判断标准葡萄球菌属取消了除苯唑西林 头孢西丁和青霉素外的所有 内酰胺类抗生素的折点 判断标准 增加了头孢洛林的折点 具有抗mrsa活性的头孢菌素 取消苯唑西林对金葡菌纸片法 new2013 5 主要改变 2 淋病奈瑟菌增加头孢菌素敏感性降低的淋病奈瑟菌的药敏试验的品种和方法肺炎链球菌增加了克林霉素诱导耐药试验增加了多西环素的判断标准和修改了四环素的标准 链球菌属 溶血性链球菌推荐克林霉素诱导性耐药株的药敏试验和报告 new2013 6 肠杆菌科细菌 阿米卡星庆大霉素氨苄西林 舒巴坦哌拉西林头孢唑啉头孢呋辛复方磺胺甲噁唑头孢噻肟头孢他啶头孢吡肟 继续esbls的测定 亚胺培南美罗培南环丙沙星头孢哌酮 舒巴坦哌拉西林 三唑巴坦头孢美唑替加环素磷霉素 7 沙门菌属和志贺菌属细菌 肠道内沙门菌属和志贺菌属常规 肠道外的沙门菌属加报对于从粪便中分离的沙门菌和志贺菌属 常规仅测试和报告氨苄西林 一种喹酮类药和甲氧苄啶 磺胺甲噁唑 此外对于胃肠外分离的沙门菌属还一定要测试并报告氯霉素及其某一种 代头孢菌素的结果 警告 氨基糖苷类在体外可能表现对沙门菌属和志贺菌属有活性 但临床却无效 故不应报它们为敏感 16岁骨骼系统未发育完全的小儿应报头孢曲松的结果 不报环丙沙星和氯霉素的结果 8 沙门菌属的药敏和报告 9 肠杆菌科细菌的fqs的折点 new2013 10 铜绿假单胞菌和其他非肠杆菌科细菌 阿米卡星庆大霉素哌拉西林头孢他啶头孢哌酮头孢吡肟氨曲南 亚胺培南美罗培南环丙沙星头孢哌酮 舒巴坦哌拉西林 三唑巴坦多粘菌素 其他非肠杆菌科细菌没有clsi的纸片法标准 采用铜绿假单胞菌的标准 有条件的单位 可采用稀释法 泛耐药铜绿假单胞菌要增加多粘菌素 11 不动杆菌属 阿米卡星庆大霉素氨苄西林 舒巴坦哌拉西林哌拉西林 三唑巴坦头孢噻肟头孢他啶头孢吡肟 亚胺培南美罗培南环丙沙星头孢哌酮 舒巴坦复方磺胺甲噁唑米诺环素替加环素磷霉素多粘菌素 泛耐药鲍曼不动杆菌要增加多粘菌素 12 嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌 嗜麦芽窄食单胞菌复方磺胺甲噁唑米诺环素左氧沙星头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 三唑巴坦 洋葱伯克霍尔德菌复方磺胺甲噁唑头孢他啶美罗培南米诺环素左氧沙星头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 三唑巴坦 无clsi的标准采用clsi对铜绿假单胞菌的标准 13 葡萄球菌属 庆大霉素青霉素头孢西丁 苯唑西林 氨苄西林 舒巴坦头孢唑林头孢呋辛左氧氟沙星万古霉素 替考拉宁红霉素克林霉素复方磺胺甲噁唑磷霉素利福平利奈唑胺替加环素 要求 1 青霉素抑菌圈直径 29mm时要增加青霉素酶的诱导试验2 以头孢西丁的结果报告苯唑西林 3 万古霉素和苯唑西林对金葡菌的药敏需采用稀释法4 遇到万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺不敏感的菌株需要重复鉴定和药敏 确定为不敏感菌株请送华山医院抗生素研究所复核 14 葡萄球菌属取消了所有 内酰胺类的折点 仅保留苯唑西林 头孢西丁 青霉素 头孢洛林的折点取消了苯唑西林对金葡菌纸片法药敏 new2013 15 16 为什么取消 内酰胺类对葡萄球菌的的折点 测试青霉素和苯唑西林 头孢西丁的结果可以预测 内酰胺类对葡萄球菌的临床疗效 clsi从1991年起 需要新的 对mrsa有抗菌活性的头孢菌素 如头孢洛林 有别于仅对mssa有抗菌活性的头孢菌素还未专门为葡萄球菌属广泛评估折点 17 葡萄球菌和 内酰胺类 青霉素对青霉素酶不稳定的一类青霉素类苯唑西林对青霉素酶稳定的一类青霉素类头孢西丁代替苯唑西林头孢洛林 ceftaroline 具有抗mrsa活性的头孢菌素 18 葡萄球菌属和 内酰胺类 19 头孢西丁检测meca基因介导的mrsa比苯唑西林更好 头孢西丁试验是一种替代的方法报告苯唑西林而不是头孢西丁 取消了苯唑西林纸片法测定金葡菌和路登葡萄球菌的敏感性 报告苯唑西林耐药 报告苯唑西林敏感 头孢西丁纸片法和金葡菌和路邓葡萄球菌 20 对葡萄球菌属测试和报告什么 内酰胺类 苯唑西林 头孢西丁青霉素常规实验 报告如实报告 r 和 s 结果 并添加注释 如需要青霉素的结果请与实验室联系 如果青霉素药敏结果是 s 在报告结果前需进行青霉素酶的诱导试验头孢洛林如果有需要时 对葡萄球菌属如何测试 内酰胺类的药敏 苯唑西林仅mic头孢西丁纸片法mic 仅对金葡菌 青霉素纸片法或mic 21 肠球菌属 庆大霉素 120 g 片 氨苄西林左氧氟沙星万古霉素红霉素 替考拉宁利奈唑胺呋喃妥因磷霉素替加环素 1 遇到万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺不敏感的菌株需要重复鉴定和药敏 确定为不敏感菌株请送华山医院抗生素研究所复核 2 vre菌株要增加万古霉素和替考拉宁的e 试验 并送华山医院抗生素研究所进一步做分子生物学分型 22 流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌 氨苄西林氨苄西林 舒巴坦头孢呋辛头孢噻肟阿莫西林 克拉维酸测 内酰胺酶 环丙沙星阿奇霉素氯霉素复方磺胺甲噁唑替加环素 23 卡他莫拉菌 clsim45 a22010 非苛养菌 但在血平皿上生长更好多数细菌产 内酰胺酶和对氨苄西林及阿莫西林耐药不推荐常规药敏试验 但为了流行病学和管理长期住院或严重感染患者需要进行mic法药敏试验 内酰胺酶测定方法可采用常规的产色头孢菌素法 24 卡他莫拉菌药敏试验注意点 试验的环境培养基camhb微量稀释法mha纸片法接种菌量直接菌落悬浮法0 5麦氏浊度培养环境35 纸片法5 co2 20 24小时微量稀释法空气20 24小时质控菌金葡菌atcc29213 mic 大肠埃希菌atcc35218 对酶抑制剂复方制剂 金葡菌atcc25923 纸片法 药敏试验推荐amo cla cecorcxm smz tmp 25 卡他莫拉菌药敏试验判断标准 clsim45 a2 17种抗菌药物 其中6种抗菌药物既有纸片法和稀释法 26 卡他莫拉菌的药敏 内酰胺酶 既有纸片法和稀释法 27 肺炎链球菌 青霉素 苯唑西林1 g 片 红霉素克林霉素万古霉素左氧氟沙星 注意 1 当oxa 19mm时 增加青霉素的e 试验以及头孢呋辛 头孢曲松 美罗培南的e 试验2 当分离自脑脊液的肺炎链球菌时 同时增加青霉素 头孢噻肟 头孢曲松和美罗培南等抗生素的e 试验 莫西沙星阿莫西林 克拉维酸利奈唑胺复方磺胺甲恶唑替加环素 28 青霉素 头孢噻肟和阿莫西林对肺炎链球菌的mic 29 对肺炎链球菌增加多西环素的折点 30 除肺炎链球菌以外的其他链球菌 青霉素头孢呋辛头孢噻肟头孢曲松美罗培南替加环素 红霉素克林霉素莫西沙星万古霉素利奈唑胺 溶血包括具有a 化脓链球菌 c或g群抗原形成较大菌落的化脓性链球菌和具有b群 无乳链球菌 抗原的菌株 具有a c f或g群抗原 咽峡炎链球菌 以前称为米勒链球菌 形成较小菌落 溶血的菌株被考虑分到草绿色菌群 应使用草绿色菌群解释标准 草绿色菌群也包括缓症链球菌 口腔链球菌 血液链球菌 唾液链球菌 中间型链球菌 s constellatus 变异链球菌和牛链球菌 对分离自血液与正常无菌部位 如 脑脊液 血液 骨 的草绿色链球菌 应该用mic法测试氨苄西林和青霉素的 31 克林霉素治疗的指征2013 青霉素 过敏患者如 齿龈感染 吸入性肺炎 肺脓肿 headandneckinfections 盆腔炎b组链球菌寄植的青霉素过敏的高危围产期妇女链球菌咽炎 青霉素治疗失败骨关节感染注意 儿童中的使用多于成人抗菌药物相关性腹泻 难辨梭菌 32 克林霉素诱导耐药性 葡萄球菌该类菌株引起的感染用克林霉素治疗预后差lewisetal 2005 clininfectdis 40 280 溶血性链球菌新的资料 jjorgensen june2012 clsimeetingpresentation 4个病例无法治疗2例无乳链球菌 1例a组 1例c组 溶血性链球菌肺炎链球菌最新的动物模型已经证实 new2013 33 克林霉素诱导耐药性 34 克林霉素诱导耐药性 35 36 b组链球菌产前筛选 克林霉素诱导试验已经作为产前筛查的措施 如果是阴性的 即没有诱导耐药 克林霉素可以用于预防分娩期链球菌感染 而不是万古霉素 37 淋病奈瑟球菌出现了对头孢菌素的耐药性 new2013 38 淋病奈瑟球菌的耐药性 39 不需要常规药敏试验 治疗失败的病例建议做淋病奈瑟球菌的培养和药敏 至少做4种 头孢曲松 头孢克肟 环丙沙星和四环素 最新的cdc的治疗和药敏试验指南可上网查询http www cdc gov std gonorrhea 40 淋病奈瑟球菌药敏试验方法 clsi的参考方法琼脂稀释法纸片扩散法培养基和培养环境gc培养基基础 1 营养补充剂36 不要超过37 5 co2 20 24小时解释标准 m100 s23 表2f e 试验cdc对不敏感的标准是 0 125 g ml new2013 41 ceftaroline 广谱的 具有抗mrsa活性的头孢菌素仅有静脉制剂fda批准的临床适应症急性细菌性皮肤和皮肤结构感染 absssis 社区获得性细菌性肺炎 cabp 大肠 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌由于其对mrsa的pbp2以及对pnsp的pbp2x具有亲和性 故对其有杀菌作用 new 42 ceftaroline 对产esbls ampc c组 及碳青霉烯酶 如kpc酶 的肠杆菌科细菌没有抗菌活性对铜绿假单胞菌没有抗菌活性对厌氧菌有部分抗菌活性 但对脆弱拟杆菌没有抗菌活性 new 43 ceftaroline的折点 44 ceftaroline的折点 45 什么时候进行ceftaroline的药敏试验 需要明确是mrsa感染和推测是混合感染时 如何进行ceftaroline的药敏试验 fda13年2月1日批准 纸片扩散法mic法如e 试验等 46 47 additionalclsichangesandtopicsunderevaluation continuingreevaluationofbreakpoints enterobacteriaceae cefepime acinetobacterandothernonenterobacteriaceae carbapenems fluoroquinolones andotherscolistin polymyxinb reexaminebestmethodfortestingthesedifficultagents internationalcollaboration 48 小结 规范化药敏试验是指导临床合理用药的重要保证规规范化药敏试验也是细菌耐药性资料正确性的重要保证替加环素的判断标准磷霉素的标准头孢哌酮 舒巴坦的判断标准 49 替加环素对临床主要病原菌的折点 王辉等 新型甘氨酰环素类抗菌药物替加环素的体外药敏试验操作规程 中华检验医学杂志2009 32 11 1208 50 质控菌株的替加环素质控范围 各参与单位如进行药敏的话 可以不向临床报告 但需要保留资料 51 磷霉素的标准 肠杆菌科细菌大肠埃希菌尿液标本分离株肠球菌属粪肠球菌菌尿液标本分离株该抗菌药物有特殊的作用机制 没有交叉耐药 有文献报道其对产esbls ampc酶等多重耐药株均有很好的抗菌作用在clsi还未建立标准前 尚不需要向临床报告 但需要保留药敏结果 52 多粘菌素和粘菌素 目前国内上述两药正在研制过程中 并且已在我们实验室完成了药效学评价 不久可以用于临床目前clsi除铜绿假单胞菌和不动杆菌属有判断标准 其他细菌均还未建立对xdr菌株必须做上述两药的药敏 择其中一种 在标准没有之前 不需要向临床报告 但需要保留药敏结果 53 关于头孢哌酮 舒巴坦的判断标准 目前clsi没有头孢哌酮 舒巴坦酶抑制剂复方制剂的判断标准barryal journalofclinicalmicrobiology1988 26 1 13 testsandqualitycontrolguidelinesforthecefoperazone sulbactamcriteriafordisksusceptibilitycomb