毕业论文(医学类)不同胰岛素强化方法短期治疗初发２型糖尿病疗效及安全性比较.pdf

不同胰岛素强化方法短期治疗初发 2 型糖尿病疗效及安全性比较 计 学位论文 2 4 页 表格 5 个 插图 6 幅 指导教师 申请学位级别 论文提交日期 学位授予单位 孙广慧 杜建玲教授 硕士学位专业名称 内科学 2 0 0 7 年5 月论文答辩日期 2 0 0 7 年6 月 大连医科大学学位授予时间 2 0 0 7 年6 月 评阅人 答辩委员会主席 独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工 作及取得的研究成果 据我所知 除了文中特别加以标注和致谢的地 方外 论文中不包含其他入已经发表或撰写过的研究成果 也不包含 为获得大连医科大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料 与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明 确的说明并表示谢意 学位论文作者签名 驷一于襄 签字日期 建竺垒 年上月 日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者及指导教师完全了解大连医科大学有关保留 使用学位论文的规定 同意大连医科大学保留并向国家有关部门或机 构送交学位论文的复印件和电子版 允许论文被查阅和借阅 本人授 权大连医科大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据 库进行检索 可以采用影印 缩印或扫描等复制手段保存 汇编学位 论文 薹喜篡嘉萋耄i 装指导教师签名 气 彬l 签字日期 c 竺生年 鱼月 日 不同胰岛素强化方法短期治疗初发 2 型糖尿病疗效及安全性比较 硕士研究生 指导教师 专业名称 孙广慧 杜建玲教授 内科学 摘要 背景与目的 越来越多的研究证明对于初发2 型糖尿病 t y p e 2 d i a b e t e s m e l l i t u s t 2 d m 早期进行短期强化治疗有助于消除葡萄糖毒性 恢复胰岛b 细胞功能 本研究通过短期应用持续皮下胰岛素输注 c o n t i n u o u ss u b c u t a n e o u si n s u l i ni n f u s i o n c s i i 与动态血糖监测系统 c o n t i n u o u sg l u c o s em o n i t o r i n gs y s t e m c g m s 联合 即 双c 方案与单 纯c s i i 及每同多次皮下注射胰岛素 m u l t i p l ed a i l yi n s u l i ni n j e c t i o n m d i 结合每日四次指血血糖监测的方法强化控制初发2 型糖尿病患者的血糖 比较三种方案的疗效及安全性 方法2 2 例新诊断t 2 d m 患者未经任何治疗 分为3 组 双c 治疗组 a 组 n 5 采用c s i i 治疗前1 天及治疗后6 天c g m s 监测7 天 每天进行血糖 数据下载 根据前1 天的血糖调整当日胰岛素的泵入量 单纯c s i i 治疗组 b 组 n 8 血糖监测采用每日4 次测指尖血糖的方法 即早餐前及 三餐后2 小时血糖 根据血糖值调整胰岛素泵入量 a b 两组均采用诺 和灵r 胰岛素 m d i 组 c 组 n 9 采用胰岛素笔每日4 次皮下注射胰岛素 三餐前注射诺和灵r 睡前注射诺和灵n 强化治疗 血糖监测方式同 b 组 各强化治疗2 周 2 周后监测三组患者治疗前后空腹血糖 f b g m m o l l 和餐后2 小时血糖 p 2 h b g m m o l l 的变化 并比较血糖 达标所需要的时间 d 胰岛素用量 u d 低血糖发生等情况 结果a 组f b g 从治疗前的1 1 5 2 3 5 下降至治疗后的6 6 0 9 5 b 组 f b g 从治疗前的1 3 5 5 4 下降至治疗后的6 1 4 0 1 7 c 组f b g 从治疗前 的1 0 3 8 2 0 5 下降至治疗后的6 7 3 1 0 7 三组组内差异均有统计学意义 p 0 0 5 a 组p 2 h b g 从治疗前的1 9 9 6 6 下降至治疗后的8 5 4 1 9 b 组从治 疗前的2 2 8 5 5 7 下降至治疗后的7 4 8 1 0 c 组从治疗前的1 6 4 8 3 4 4 下降至治疗后的1 1 13 3 2 三组组内差异均有统计学意义 p o 0 1 a 组与b 组组间差异有统计学意义 p 0 0 1 a 组与c 组组间差异有统计 学意义 p 0 0 5 a 组血糖达标所需要的时间9 0 2 2 3 短于b 组9 8 7 1 8 9 及c 组1 2 1 7 1 9 4 差异有统计学意义 p 0 0 1 血糖达标时胰岛素用量a 组为4 8 9 1 0 1 2 少于b 组5 0 8 5 9 1 1 及c 组 5 1 6 8 5 2 a 组与b 组相比差异具有统计学意义 p o 0 1 a 组与c 组相比 差异具有统计学意义 p o 0 5 低血糖发生的次数 a 组4 例次 而b 组为8 例次 c 组1 6 例次 a 组与b 组 相比差异无统计学意义 p 0 0 5 b 组与c 组相比差异具有统计学意义 p o 0 1 a 组与c 组相比差异具有统计学意义 p 0 0 1 结论 双c 组 单用c s i i 组及m d i 组对2 型糖尿病患者强化降糖治 疗均有效 短期应用c s i i 治疗效果好于m d i 治疗 在c g m s 监测下的c s i i 降糖治疗效果更好 达标所需要的时间短 胰岛素需用量少 而且低血 糖反应少 关键词动态血糖监测系统 c g m s 2 型糖尿病 t 2 d m 持续皮下胰岛素输注 c s i i 2 t h ee f f i c a c ya n ds e c u r i t yo fs h o r t t e r mi n s u l i n i n t e n s i v et r e a t m e n ti np a t i e n t sw i t hn e w l yd i a g n o s e d t y p e2d i a b e t e sm e l l i t u s p o s t g r a d u a t e s u ng u a n g h u i s u p e r v i s o r p r o f e s s o rd uj i a n l i n g m a j o r i n t e r n a lm e d c i n e a b s t r a e t b a c k g r o u n d m o r ea n dm o r e s t u d y i n d i c a t e st h a ts h o r t t e r m i n t e n s i v et r e a t m e n ti nn e w l yd i a g n o s e dt y p e2d i a b e t i cp a t i e n t si ne a r l y s t a g ec a nb ee l i m i n a t eg l u c o s et o x i c i t ya n dr e c o v e rb c e l lf u n c t i o n o b j e c t i v e t oi n v e s t i g a t et h ee f f i c a c ya n ds e c u r i t yo fc o n t i n u o u s s u b c u t a n e o u si n s u l i ni n f u s i o n c s i i a d j u s t e da c c o r d i n gt oc o n t i n u o u s g l u c o s em o n i t o r i n gs y s t e m c g m s d o u b l ec s o a st os e e kar a p i da n d e f f e c t i v ei n t e n s i v ei n s u l i nt r e a t m e n ts t r a t e g yf o rt h ep a t i e n t sw i t hn e w l y d i a g n o s e dt y p e2d i a b e t e sm e l l i t u s t 2 d m m e t h o d s t w e n t y t w on e w l yd i a g n o s e dp a t i e n t sw i t ht 2 d mw e r e d i v i d e di n t o d o u b l ec g r o u p g r o u pa c s i ig r o u p g r o u pb a n dm u l t i p l e d a i l yi n s u l i ni n j e c t i o n m d l g r o u p g r o u pc a l lt h ep a t i e n t sa r er e c e i v e d i n t e n s i v et r e a t m e n tf o rt w ow e e k s d a t ao fc g m sw a sd o w n l o a d e d e v e r y d a yt od i r e c t t h ei n s u l i nd o s ea d j u s t m e n to fc s i ii ng r o u pa t h e d o s a g ea d j u s t m e n to fg r o u pba n dg r o u pcw e r ea c c o r d i n gt of i n g e rb l o o d g l u c o s em o n i t o r i n gf o u rt i m e sp e rd a y t h ec h a n g e so fb l o o dg l u c o s eb e f o r e a n da f t e rt r e a t m e n t t h et i m en e e d e df o ro b t a i n i n gs a t i s f y i n gc o n t r o lo f b l o o dg l u c o s e t h ed a i l yd o s eo fi n s u l i nt h a tn e e d e da n dt h ei n c i d e n c eo f h y p o g l y c a e m i ai ne a c hg r o u pw e r er e c o r d e df o rc o m p a r i s o n r e s u l t st h ef a s t i n gb l o o dg l u c o s e f b g l e v e l si ne v e r yg r o u p s d e c r e a s e ds i g n i f i c a n t l y p 0 0 1 a f t e ri n t e n s i v et r e a t m e n ta n dn os i g n i f i c a n t d i f f e r e n c ew a so b s e r v e da m o n gt h et h r e eg r o u p s p o 0 1 t h e2 h o u rp o s t p r a n d i a lb l o o dg l u c o s e p 2 h b g i nt h et h r e eg r o u p sa l l d e c r e a s es i g n i f i c a n t l yt o o p 0 0i t h e r ew a ss t a t i s t i c a ld i f f e r e n c eb e t w e e n 3 g r o u paa n db p 0 0 1 a n db e t w e e ng r o u paa n dc p o 0 5 w h e nt h er a n g eo f d e c r e a s eo fp 2 h b gw a sc o n c e r n e d g r o u pan e e d e d9 0 2 2d a y st o a c h i e v es t a n d a r db l o o dg l u c o s e w h i c hi ss i g n i f i c a n t l ys h o r t e rt h a ng r o u pbf 9 9 1 9 a n dg r o u pc 12 2 1 9 p o 0 i w h e nb l o o dg l u c o s er e a c h e dt h et a r g e t t h e d a i l yi n s u l i nd o s eo f g r o u pai s4 8 9 1 0 i u s t a t i s t i c a l l yl e s s t h a nt h a to fg r o u pb 5 8 8 5 9 11 p 0 0 1 a n d g r o u pc 5 1 6 8 5 2 p 0 0 5 t h e r ew e r e4c a s e so fh y p o g l y c e m i ai ng r o u pa 8c a s e si ng r o u pb a n d1 6c a s e si ng r o u pc s t a t i s t i c a ld i f f e r e n c ew a so b s e r v e db e t w e e ng r o u p aa n dc p o 0 5 c o n c l u s i o n s d o u b l ec c s i ia n dm d it h e r a p yw e r ea l l e f f e c t i v ei nm a k i n gb l o o dg l u c o s et or e a c ht h eg o a l si nas h o r tt i m ei n p a t i e n t sw i t hn e w l yd i a g n o s e dt 2 d m d o u b l ec s t r a t e g ys h o w st h eb e s tt h e r a p e u t i ce f f i c a c y t h es h o r t e s t t i m et h a tn e e d e d t h el e a s td a i l yd o s eo fi n s u l i na n dt h el o w e s ti n c i d e n c eo f h y p o g l y c e m i a k e yw o r d s c o n t i n u o u ss u b c u t a n e o u si n s u l i ni n f u s i o n c o n t i n u o u sg l u c o s em o n i t o r i n gs y s t e m t y p e2d i a b e t e sm e l l i t u s 4 不同胰岛素强化方法短期治疗初发 2 型糖尿病疗效及安全性比较 硕士研究生 指导教师 专业名称 孙广慧 杜建玲教授 内科学 前言 2 型糖尿病 t 2 d m 是一种缓慢进展性疾病 在糖尿病 d m 初期 b 细胞损伤处于 萄萄糖失敏感性 的可逆阶段而非 葡萄糖毒性 不 可逆阶段 1 1 研究发现在新诊断2 型糖尿病患者中进行短期强化胰岛素 治疗可以诱导长期血糖控制 2j 故早期强化胰岛素治疗可能需要考虑作 为2 型糖尿病的早期治疗方法 目前胰岛素强化治疗有胰岛素泵持续皮 下胰岛素输注 c o n t i n u o u ss u b c u t a n e o u si n s u l i ni n f u s i o n c s i i 和皮下 多次胰岛索注射 m u l t i p l ed a i l yi n s u l i ni n j e c t i o n s m d i 两种方法 但因 胰岛素使用不当或饮食不规律常出现低血糖 从而使血糖漂移幅度增大 而多次指尖血糖监测常常发现不了监测点之外的低血糖及血糖漂移变 化 动态血糖监测系统 c o n t i n u o u sg l u c o s em o n i t o r i n gs y s t e m c g m s 恰 恰在这方面弥补不足 能够反映出2 4 h 血糖变化的全貌 本文选取新诊 断的t 2 d m 患者分别根据c g m s 检测外周组织间液葡萄糖和每目多次指 尖血糖测定调整c s i i 和m d i 给药方案 观察血糖达标时闻 胰岛素用 量及低血糖事件 比较各种方案的疗效和安全性 并了解t 2 d m 患者全 天血糖漂移变化的特征 对象与方法 一 研究对象 1 入组标准 2 0 0 6 年1 1 月至2 0 0 7 年3 月在大连医科大学附属第一医 院内分泌科住院的新诊断t 2 d m 患者 病程 1 年 符合1 9 9 9 年w h o 诊 断标准2 2 例 其中男1 2 例 女1 0 例 年龄 4 8 1 1 9 岁 体重指数 b o d ym a s s i n d e x b m i 为 2 6 4 2 7 k g m 2 2 排除标准 d m 急性并发症及严重的慢性并发症 糖尿病视网膜病 变失明 糖尿病肾病 期以上 糖尿病足坏疽 有心梗或中风病史等 接受过任何d m 的药物治疗 二 临床资料收集 患者入院后均进行全面的体格检查 测定身高 体重 腰围 臀围 计算b m i 腰臀比 w h r b m i 体重 k g 身高 m 2 w h r 腰围 m 臀围 m 当天进行糖尿病教育 治疗期间尽量固定三餐进餐时间 入院 后次日晨 所有患者行7 5 9 口服葡萄糖耐量试验 o r a lg l u c o s et o l e r a n c et e s t o g t t 于o h 和服糖后2 h 测血浆葡萄糖 p g 同步测胰岛素 i n s 检 测糖化血红蛋白 h b a c 总胆固醇 t c 甘油三酯 t g 高密度脂蛋 白胆固醇 h d l c 和低密度脂蛋白胆固醇 l d l c 并在治疗结束时复查 上述指标 三 强化血糖控制的方法 1 分组 2 2 例病人分3 组 a 组 n 5 为c s i i c g m s 组 b 组 n 8 为c s i i 多次指血测血糖组 c 组 n 9 为m d i 多次指血测血糖组 2 a 组在c s i i 治疗前1 天及治疗后6 天进行c g m s 连续6 7 d 的血 糖监测 每天下载数据 根据c g m s 血糖检测结果每日调整胰岛素输注 量 以期尽快达到满意的血糖控制 b 组和c 组监测每日空腹 f b g m m o l l 及三矮后2 h 指尖血糖 p 2 h bg m m o l l 据此调整次日胰岛素 用量 三组患者胰岛素强化治疗均为两周 3 泵用胰岛素为诺和灵r m d i 三餐前用诺和灵r 睡前诺和灵n 4 血糖的控制目标均为f b g 7 0 m m o l l p 2 h b g 1 0 0 m m o l l 并 记录血糖达标时间 天 d 及达标时胰岛素用量 u d 凡血糖 3 9 m m o l l 均为低血糖 5 血糖检测方法 罗氏a c c u c h e k a d v a n t a g e l i 血糖仪测指尖血糖 动态血糖监测 采用c g m s m i n i m e di n c 进行连续血糖监测 c g m s 探测头置入腹部皮 下组织 每2 4 h 可监测2 8 8 个血糖数据 a 组患者c g m s 监测时间 1 4 5 1 4 4 1 6 6 h 测定数据 18 1 0 3 6 1 2 4 个 c g m s 的平均绝对差为 l o 6 6 3 2 4 1 四 统计学处理 在s p s s l o o 软件包中完成 计量资料数据均采用z s 表示 组恻比较 采用方差分析 p 0 0 5 见表1 1 表1 2 表1 1 各组治疗前情况比较 一x s 注 各组p 值均 0 0 5 二 各组血糖控制情况 表2 表2 各组治疗前后空腹及餐后血糖比较 4 s 注 与治疗前比较8 p o0 1 与a 组比较6 p 00 l 各组f b g 均明显下降 并有效达标 组内均有统计学差异 p 0 0 5 各组治疗后p 2 h b g 均明显下降 组内和组间差异均有统计学意义 p 0 0 1 三 各组血糖达标所需时间以及胰岛索用量的比较 表3 表3 各组血糖达标所需时间及胰岛索用量l t 较 一x 4 s a 组和b 组血糖达标所需要的时间明显短于c 组 差异有统计学意义 p 0 0 5 血糖达标时胰岛素用量a 组少于b 组及c 组 5 1 6 8 5 2 u d 差异具有 统计学意义 p 0 0 5 四 低血糖事件调查 a 组发生低血糖次数为4 例次 而b 组为8 例次 c 组为1 6 例次 b 组与c 组间相比差异具有统计学意义 p 0 0 1 a 组与c 组相比差异具有统计学 意义 p 0 0 5 五 a 组的动态血糖监测结果 表四 表四 不同程度高血糖在1 天内所占的时间百分比 s 注 与治疗前比较 p 1 0 0 m m o l l 所占的时间百分比为6 9 3 4 血 糖在3 9 1 0 0 m m o l l 范围内所占的时间百分比为3 l 3 4 血糖 1 0 0 r e t o o l l 所 占的时间百分比为2 7 1 2 血糖在3 9 1 0 0 m m o l l 范围内所占的时 间百分比为7 2 1 2 治疗前后不同程度血糖漂移的时间百分比的差 异显著 p 均 o 0 1 8 d u r a u o nv 釉i nl i m i t s 0 1 3 6 t 7 i d u r m i o nb e l o wl o wl i m a 0 0 0 0l 孽 p i e c h a r e d a b o wl i m i t s g l r e e n w c u h i nl i m i t s b l u e b e l o wl i m i t s 0 0 0 6 l 0 1 2 51 9 9 0 0 0 0t 旺 治疗前治疗后 2 c s i i 治疗前 夜间是一天中血糖相对较低的时间段 总体上 1 1 p m 至次晨4 a m 是一天中血糖波动在低水平期 3 a m 左右是本组患者血糖漂移 至一天中的最低谷期 3 a m 血糖为 8 3 5 2 7 5 m m o l l 4 a m 后血糖逐渐升 高 4 a m 至8 a m 为血糖升高阶段 其中7 a m 达峰值n 3 8 1 5 m m o l l 上泵后6 天 夜间仍然是一天中血糖相对较低的时间段 1 0 p m 7 a m 则 是一天的低谷阶段 无明显最低谷期 持续时间较治疗前明显延长 7 a m 之后血糖逐渐升高 常在早餐后l h 达峰值 1 1 6 2 3 m m o l l 型t n j 五i 可m e 饼d 列 治疗前 n 一 纠 v 迭 甾二j 二二二 治疗后 蒌 7 1 s 0 s 1 5 o 3 本组患者治疗前餐前血糖已漂移在较高的水平 餐后血糖呈持续 升高趋势 早餐后2 h 及中 晚餐后3 h 为餐后血糖最高的时间段 三餐后的血 糖过度漂移明显 治疗后各时段血糖均较治疗前显著降低 p 值均 o 0 1 尤以餐后3 h 的 血糖值下降幅度最明显 早餐后血糖达峰值的时间较快约为l 小时 中 晚餐后峰值仍为2 3 h 三餐后血糖的漂移幅度降低明显 治疗前后餐前 及餐后血糖的峰值见表5 表5 a 组治疗前及治疗后6 天餐前餐后的平均盔糖浓度 mr n o l l s 注 与治疗前比较p 值均 o 0 l i o 讨论 2 型糖尿病传统的治疗模式是对初诊患者予以阶梯式治疗 先饮食和 运动治疗 以后使用一种口服降糖药 再到联合用药 当这些方法不能达到 良好控制后 才 考虑给予使用胰岛素治疗 1 9 9 8 年的一项有关胰岛素强化 治疗的前瞻性研究资料显示 这种阶梯式治疗模式并不能有效地使2 型糖 尿病患者维持正常的血糖水平 而对于较重的2 型糖尿病患者 空腹血糖 大于1 1 1 m m o i l 更不能较快地纠正高血糖 近年来的研究显示 对初诊2 型糖尿病患者早期胰岛素强化治疗可在短时间内使血糖得到理想控制 胰岛b 细胞功能得到最大程度的恢复 从而缓解糖尿病病情 使部分患者 出现1 年以上的病情缓解期 不用降糖药物 仅通过饮食和运动就能使血糖 控制 t 5 较短期高血糖仅影响细胞胰岛素的胞吐功能或胰岛素储存 所 导致的细胞对葡萄糖的感知能力受损是暂时的 生理性的和可逆的 6 7 1 有研究表明 在部分新诊断的2 型糖尿病患者 经短期胰岛素强化治疗可 诱导出长期血糖控制良好而不须服用任何降糖药物的 蜜月期 5 1 故 在t 2 d m 早期尽快应用短期胰岛素强化将血糖降至正常受到重视 目前胰岛素强化治疗有胰岛素泵持续皮下输入胰岛素f c s i i 和多次 皮下胰岛素注射 m d i 两种方法 监测血糖的方式也有2 种 即已经普遍 开展每日多次测指尖血糖和近年开展的c g m s 本研究通过对 双c 方 案 c s i i 及m d i 合并多次指血测血糖三种不同胰岛素强化治疗方案的比 较 发现三组均有良好的降糖效果 在控制空腹血糖方面没有统计学差 异 而在餐后血糖控制上 m d i 方案不如其他两组 h a n e f e l d 等 3 对1 l o o 余例新诊断的2 型糖尿病随访1 1 年 多因素分析显示 餐后血糖 而不是空 腹血糖 是病死率增高的独立危险因素 双c 和c s i i 方案组患者短期 治疗后日内各时段血糖水平均呈降低趋势 餐后血糖下降幅度较餐前更 为明显 尤以餐后2 3 h 的血糖下降幅度最大 可见 无论根据何种监测血 糖方式调整胰岛素输药量 c s i i 对全天血糖的控制优于m d i 本研究使 用c s i i 的两组患者血糖达标所用的时间 及胰岛素用量明显少于m d i 组 可能与c s i i 更加模拟人体生理的i n s 分泌 血糖变异小有关1 9j 在治疗初期 胰岛素的用量常常较大 出现低血糖和因大剂量外源 性胰岛素应用导致高胰岛素血症和体重的增加的几率则大大增多了 低 血糖导致血糖的波动性增大 有资料显示糖代谢紊乱导致机体组织器官 的损害 不仅取决于血糖增高的程度 办与血糖漂移的幅度密切相关 l o 本研究中出现了m d i 组频繁发生低血糖事件 且低血糖事件常常发生在 空腹血糖控制比较满意的前夜 及午晚餐前 这与m d i 强化治疗中 在 睡前或晚餐前皮下注射中效或长效胰岛素为控制空腹血糖或用速效胰岛 素控制餐后血糖加大剂量所致 而c s i i 可以精确控制基础胰岛素剂量 减 少餐前量 避免高胰岛素血症 减少皮下注射胰岛素在局部形成的胰岛素 储存池 缩短了胰岛素从注射部位吸收入血的 起效延迟时间 而更 加灵活地控制血糖 并大大减少低血糖的发生率 1 1 基于以上c s i i 的优点 我们有理由将c s i i 作为胰岛素强化治疗的最 佳工具 但目前胰岛素泵由于价格较昂贵及操作比较繁琐不易熟练掌握 管路时有阻塞等特点 除有少部分人群拥有外 大部分都只能在医院内 使用 不能广泛应用于更多人群 而m d i 由于操作简单 价格低廉 更 为广泛的使用 在本研究中 我们还发现 双c 组 患者早餐后血糖达峰值的时间较 中 晚餐后为短 一日内血糖较高的时间段为早餐后2 h 及中 晚餐后3 h 三餐前及夜间血糖常为低谷值 目前常规的血糖测定中 常每日检测静态 的某一瞬时血糖值 常为早餐前 三餐后2 h 四次血糖值或为每周一测三 餐前半小时 三餐后2 h 及睡前7 0 血糖监测 故多次出现在餐前的低血糖 常不能发现 除非出现低血糖症状 而餐后2 h 血糖在治疗中有时虽然只 是略高 但餐后3 h 显著升高的动态变化却不能及时捕捉到 尤其在m d i 组 双c 组 c g m s 以每5m i n 间隔连续血糖监测 每2 4 h 可检测2 8 8 4 葡 萄糖值 通过测定组织间液葡萄糖的浓度来计算血糖浓度 能够准确反应 2 4 h 血糖波动的情况 且可以发现无症状低血糖 因而有了可以快速大胆 调整胰岛素给药剂量的依据 本研究 双c 组血糖达标所需时问短于单 纯c s i i 组 达标所需胰岛素量少于单纯c s i i 组 虽然没有显著性差异 但提示了这样一种现象 此外 连续的血糖监测可以得到平均血糖 血糖标准差 高血糖和 低血糖时间百分比等多项评价血糖波动性的指标 本研究中 双c 组 高 血糖时间百分比经 双c 治疗6 天明显下降 高血糖所占的日内时间百 分比 即血糖超出某一界线值 如7 8 m m o l l 的持续时间 高血糖时间百分 比是评估糖代谢异常程度的一种有临床意义的参数 百分比值越高 提示 糖代谢紊乱程度越严重 l 连续监测糖尿病患者餐前及键后血糖水平的 动态变化比测定瞬时血糖值能更为精确地判断糖代谢状况的变化 c g m s 具有较高的精确性 能够对评价日常血糖波动性提供更充分和更有 说服力的数据资料 而且还可以及时发现导致血糖波动性增大的诱因 殁c 组患者短期治疗后日内各时段血糖水平均呈降低趋势 餐后血糖 下降幅度较餐前更为明显 尤以餐后3 h 的血糖下降幅度最大 更对本方法 提供了有利的依据 但c g m s 在使用过程中仍发现几点不足之处如 仍 需多次指血糖的输入 因c g m s 是监测人体组织间液葡萄糖浓度 其与血 糖并不同步 有一定的时间延搁 大约在五分钟左右 系统仍需要外界的 指血输入来进行数值修 f 一般每日四次 两次指血的输入不能相隔1 2 小 时以上 遇血糖变化较快的患者 系统不能及调整 而经常发生报警 更需 要多次输入阻抗指血糖值 操作相对较为复杂 系统为全英文界面给应 用带来不便 电极埋置成功后 需要6 0 分钟初始化时间 初始化 输入指 血糖 报警的处理 输入大事件等一系列的操作 难度较大 不能即时 显示血糖 需于电脑连接下载数据后 才能了解血糖情况 不能即时显示血 糖数值 在发生紧急情况 如低血糖反应时 不能及时了解血糖情况 仍需血 糖仪监测 且对过高及过低血糖不能及时报警 血糖监测范围有限 2 2 2 2 2 m m o l i 漏掉过高及过低血糖 可能影响临床处理 随着血糖监 测技术的发展 可即刻显示血糖数据或有预警信号的动态血糖监测技术 的问世 将有助于进一步提高糖尿病临床诊治水平 综上所述 c g m s 指导下的c s i i 在强化胰岛素治疗控制血糖尽快安全达 标具有明显的优势 而多次指血监测血糖指导的c s i i 也具有相似的效果 如果没有条件进行c s i i 可行m d i 方案 但要时刻注意低血糖反应的发 生 结论 1 行胰岛素强化治疗初发t 2 d m 时 c s i i 及m d i 对降低血糖均有显 著疗效 但在治疗达标时间 胰岛素用量及低血糖发生次数少等方面c s i i 要优于m d i 2 在有c g m s 监测下应用c s i i 使血糖降的更平稳 达标时问更短 胰岛素用量更少 参考文献 le i z a b e t hd r o b er t s o nr p d i f f e r e n t i a t i o nb e t w e e ng l u c o s e i n d u c e dd e s e n s i t i z a t i o nl fi n s u i i ns e c r e t i o i la n db e t a c e l le x h a u s t i o ni nt h eh 1 t tc e l l1 i n e d i a b t e s 1 9 9 8 4 7 6 0 6 6 i 2l l k o v ah g l a s e rb t u n c k a l ea b a g r i a c i kn c e r a s ie i n d u c t i o no fl o n g t e r m g l y c e m i c c o n t r o li nn e w l yd i a g n o s e dt y p e2d i a b e t i cp a t i e n t s b y t r a n s i e n t i n t e n s i v ei n s u l i nt r e a t m e n t d i a b e t e sc a r e 1 9 9 7s e p 2 0 9 13 5 3 6 3m a s t r o t o t a r oj t h em i n i m e dc o n t i n u o u sg l u c o s em o n i t o r i n gs y s t e m c g m s j p e d i a tre n d o c r i o lm e t a b 1 9 9 9 1 2 7 5 1 7 5 8 1 4b o d eb w g r o s st m t h o r n t o nk r e ta l1c o n t i n u o u sg l u c o s em o n i t o r i n gu s e d t oa d j u s td i a b e t e st h e r a p yi m p r o v e sg l y c o s y l a t e d h e m 0 9 1 0 b i n ld i a b e t e sr e sc i i n p r a c t 1 9 9 9 4 6 1 8 3 1 9 0 5l iy b x uw l i a oz h e ta l1i n d u c t i o no fl o n g t e r mg l y c e m i cc o n t r o li nn e w l y d i a g n o s e dt y p e2d i a b e t i cp a t i e n t si s a s s o c i a t e dw i t h i m p r o v e m e n to f 1 32 c e l l f u n c t i o n ld i a b e t e sc a r e 2 0 0 4 2 7 2 5 9 7 2 6 0 2 6 h s i c hc h h u n gy j h ec t e ta 1 t h ec a p a b i l i t yo fg l u c o s ct o x i c i t yo ns e v e r e t y p e2d i a b e t e s e n d o c rr e s 2 0 0 5 3 1 1 4 9 一i5 8 7 d a i l e yg e3 r d e a r l yi n s u l i n a ni m p o r t a n tt h e r a p e u t i cs t r a t e g yd i a b e t e sc a r e 2 0 0 5 2 8 2 2 0 2 2 1 8h a n e f e l dm f i s c h e rs j u l i u su e ta i r i s kf a c t o rf o r m y o c a r d i a li n f a r c t i o na n d d e a t hi n n e w l yd e t e c t e dni d d m t h ed i a b e t e si n t e r v e n t i o ns t u d y 11 y e a r f o l l o w u p d i a b e t o l o g i a 1 9 9 6 3 9 1 5 7 7 15 8 3 9l e n h a r dm j r e e v e sg d c o n t i n u o u ss u b c u t a n e o u si n s u l i ni n f u s i o n ac o m p r e h e n s i v er e v i e wo fi n s u l i np u m pt h e r a p y j a r c hi n t e r nm e d 2 0 0 1 1 6 1 i9 2 2 9 3 2 3 0 0 10r a f f a e l em g i u s e p p ep f r a n c e s c o nn e ta 1 h e m o d y n a m i ce f f e c t so fa c u t e h y p e r g l y c e m i a i nt y p e2d i a b e t i cp a t i e n t s d i a b e t e sc a r e 2 0 0 0 2 3 6 5 8 6 6 3 1 1 j e n n i n g sa m l e w i sk s m u r d o c hs e t a 1 r a n d o m i z e dt r i a l c o m p a r i n g c o n t i n u o u si n s u l i ni n f u s i o na n dc o n v e n t i o n a li n s u l i nt h e r a p yi nt y p ei id i a b e t i c p a t i e n t sp o o r l yc o n t r o l l e dw i t hs u l f o n y l u r e a s d i a b e t e sc a r e 19 9 1 1 4 7 3 8 7 4 4 i2 喻明 周健 项坤三 等 动态检测新诊断2 型糖尿病患者血糖水平 中华糖尿 病杂志 2 0 0 5 13 2 1 0 2 1 0 4 5 综述 持续皮下胰岛素输注与动态血糖监测系统 联合治疗糖尿病现状 孙广慧综述杜建玲审校 越来越多的研究证明 无论1 型糖尿病还是2 型糖尿病早期进行胰岛 素强化治疗均有利于改善受损的胰岛b 细胞功能 i 型糖尿病以胰岛b 细 胞遭受自身免疫攻击 导致胰岛素分泌绝对缺乏为主要发病环节 多数病 人1 年内即需胰岛素替代治疗 近来研究表明 对1 型糖尿病患者给予早期 胰岛素强化治疗可延缓b 细胞数量的持续减少 并且有利于延缓远期并发 症的发生 2 型糖尿病发病的中心环节是胰岛素抵抗和 或胰岛素分泌缺 陷 传统的2 型糖尿病治疗模式是对初诊2 型患者予以阶梯式治疗 先饮食 和运动治疗 以后使用一种口服降糖药 再到联合用药 当这些方法不能达 到良好控制后 才考虑给予使用胰岛素治疗 1 9 9 8 年的一项有关胰岛素强 化治疗的前瞻性研究资料显示 这种阶梯式治疗模式并不能有效地使2 型 糖尿病患者维持正常的血糖水平 而对于较重的2 型糖尿病患者 空腹血 糖大于1 1 1 m m o l l 更不能较快地纠正高血糖 近年来的研究显示 对初 诊2 型糖尿病患者使用早期胰岛素强化治疗可在短时间内使血糖得到理 想控制 胰岛b 细胞功能获得最大程度的恢复 从而缓解糖尿病病情 目前胰岛素强化治疗有胰岛素泵持续皮下胰岛素输注 c o n t i n u o u s s u b c u t a n e o u s i n s u l i ni n f u s i o n c s i i 和皮下多点胰岛素注射 m u l t i p l ed a i l y i n s u l i n i n j e c t i o n s m d i 两种方法 国内外多项研究证明 c s i i 在强化治疗 中血糖达标时间短 达标时胰岛素用量少 低血糖发生次数少 而c g m s 又能在血糖监测上提供动态的2 4 小时持续血糖监测 能很好地为患者提 供血糖水平的信息 通过持续的血糖监测结果 可分析得到不同患者的 自身血糖波动特点 再以此为依据制定个体化的胰岛索泵治疗方案 c s i i 和c g m s 的联合 是真正人工胰岛的基础 为优化血糖控制提供了有利 的工具 现就c s i i 及c g m s 在临床中的应用进展做以下简述 一 c s i i 一 原理 胰岛素泵能模拟生理胰腺胰岛素分泌模式 2 4 h 不停地向患者体内输 入微量胰岛素 基础量 进食前再按需要输入负荷量 也叫 餐前大剂量胰 岛素 胰岛素泵通过输入基础量胰岛素来降低因肝糖输出引起的高血 糖 模拟基础分泌 餐前大剂量胰岛素将用以控制餐后高血糖1 2 1 模拟追 加分泌 二 胰岛素剂量设置 多数患者在开始胰岛素泵治疗时需要的胰岛素量比m d i 法少 一般 开始泵治疗时所需的胰岛素全天总量较少1 0 2 5 将5 0 作为泵治疗 的 基础量胰岛素 另外的5 0 用做 餐前大剂量胰岛素 胰岛素泵 可设定2 4 个不同的基础率 假如患者有明显的清晨高血糖 就需要一个额 外的基础率来克服所谓的 黎明现象 把血糖上升时最初2 3 h 的每小 时基础率增加o 2 o 4 个单位 病人血糖就会控制在正常范围 通常由于 没定了不同的基础率 最初装泵时三餐前大剂量胰岛素可按1 1 l 设置 然后再根据所监测餐后血糖情况具体调整 三 胰岛素泵与低血糖反应 研究表明 长期坚持胰岛素泵治疗的糖尿病患者能保持良好的血糖 控制 同时严重低血糖发生率比m d i 强化治疗显著下降 3 4 1 这可能与药物 动力学有关 首先泵治疗时 在一天总剂量固定的情况下常规皮下组织的 胰岛素吸收率变动小于2 8 m d i 时吸收率变动较大 为每天注射剂量的 1 0 5 2 之间 使每一天的胰岛素供给情况保持良好的可重复性 其次 可以灵活地调整胰岛素基础率 减少低血糖高发期间的量来增加餐前剂 量 同时胰岛素的总用量较m d i 期间减少1 1 5 使得餐后阶段血浆胰岛素的 水平降低 这些特点均有助于避免低血糖的发生 四 胰岛素泵在临床上的应用 1 胰岛素泵在1 型d m 中的应用研究发现 少年儿章糖尿病患者中 与m d i 相比用泵治疗的严重低血糖发生率明显降低 6 糖化血红蛋白 h b a lc 更趋于正常 6 8 1 国外大量研究针对应用m d i 与c s i i 进行比较 在 成人1 型糖