心脏杂音的听诊及血管的检查.doc

实训八 心脏杂音的听诊及血管的检查目的要求一、熟悉心脏杂音发生的机理和临床意义。掌握听诊要点，正确辨别收缩期及舒张期杂音。二、熟悉常见心律失常的特点（心动过速、心动过缓、心房纤颤、过早搏动）。三、掌握血压测量方法，了解其改变的临床意义。四、了解血管视、触、听检查方法。实习方法听诊病人心脏杂音及心包摩擦音。实习方法2学时实习内容一、听杂音时注意分析杂音的要点。 （一）出现的时间：发生S1与S2之间者，称为收缩期杂音；发生于S2和下一心动周期的S1之间者，称舒张期杂音；杂音连续出现于收缩期和舒张期，称连续性杂音。收缩期和舒张期杂音又按出现的早、中、晚及持续时间的长短，分为早期、中期、晚期或全期杂音。舒张期杂音和连续性杂音均称为病理性，收缩期杂音可能属理性，要结合其强度等特点来确定。 （二）最响的部位：仔细的各瓣膜听诊区对比，才能确定其最响部位。一般来说，杂音最响的部位，往往就是病变所在部位。 （三）性质：杂音的性质可以分为吹风样（柔和或粗糙）、隆隆样叹气样、机器声和乐音样五种，不同的病变有其特征性杂音。 （四）传导方向：杂音常沿产生杂音的血流方向传导，也可借周围组织而扩散，杂音的最响部位和传导方向有助于判断杂音的来源和病理性质。如果在心前区两个部位听到同性质和同时期的杂音，就可将听诊器从其中的一个瓣膜区逐渐移向另一个瓣膜区。若杂音逐渐减弱，杂音可能来自响瓣膜区。若无减弱后又增强，则可能两个瓣膜都有病变。 （五）强度：收缩期杂音分为六级，舒张期杂音不分级。1级：杂音弱，仔细听诊才能听到，不伴震颤。2级：较易听到弱杂音，不伴震颤。3级：中等响亮的杂时，可有震颤。4级：较响亮的杂音，有震颤。5级：很响亮的杂音，听诊器离开胸壁时听不到，伴明显震颤。6级：极响，听诊器离胸壁尚有一段距离亦可听到，伴强烈震颤一般2/6级以下的收缩期杂音多为功能性，3/6以上者多为器质性 （六）与体位、呼吸、运动的关系，比较坐位和卧位、呼气与吸气对杂音强度的影响；有利于病变部位的确定。运动使杂音加强，听诊更加清楚。 二、几种常见心脏的杂音：（一）二尖瓣狭窄：心尖部先递减后递增型低音调隆隆样舒张中、晚期杂音，不传导，呼气末用钟型胸件听诊较清楚，常伴舒张期震颤、第一心音亢进和开瓣音。 （二）二尖瓣关闭不全：心尖部3/6级以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音。向左腋下传导，呼气时增强，左侧卧位时更清楚。 （三）主动脉瓣狭窄：主动脉瓣区3/6级以上喷射吹风样的收缩期杂音，为递增-递减型（菱形），向颈部传导。常伴有收缩期震颤。 （四）主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣区第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音（第二听诊区更明显），向下或心尖部传导。前倾坐位，呼气末屏住呼吸时更易听到。 （五）动脉导管未闭：胸骨左缘第二肋间响亮的机器声样连续性杂音。呈大菱形杂音，高峰在S2处，常伴震颤。 （六）室间隔缺损：胸骨左缘第三、四肋间响亮（4/6-6/6级）粗糙的全收缩期杂音，常伴有收缩期震颤。 （七）功能性与器质性杂音的鉴别,见下表。功能性与器质性杂音的鉴别 鉴别点 功能性器质性年龄 儿童、青少年多见不定部位肺动脉瓣区和（或）心尖区不定性质柔和、吹风样 粗糙，吹风样，常呈高调持续时间短促较长，常为全收缩期强度一般为3/6级以下常在3/6级以下震颤 有无3/6级伴传导局限，传导不远沿血流方向传导较远而广三、几种常见心律失常的听诊特点：（一）心房纤维颤动：1心律绝对不规则。2心音强弱不一致，有些心跳听不到第二心音。3脉搏短绌（即桡动脉的搏动次数少于心跳次数）。（二）期前收缩：提前出现的心跳。这次搏动的第一心音较正常者响亮，第二心音正常或减轻，其后有较长的间歇期。四、心包摩擦音：是一种音质粗糙，似用指腹摩擦耳廓的声音（有时较柔和），近在耳边，其发生与心脏活动一致，而与呼吸无关，在收缩期和舒张期均能听到（有时只在收缩期听到）。通常出现于胸骨左缘第三、四肋间，取前倾坐位，屏住呼吸时易听到，并可与胸膜摩擦鉴别将听诊器件向胸部加压时，使摩擦音增强，可与皮肤摩擦音鉴别。可有3个成份，可有3个成份，心室收缩-心室舒张-心房收缩均出现摩擦音。五、血管检查（一） 血管视诊：1颈动脉的搏动情况（节律和强弱）。2颈静脉有无怒张和搏动。3毛细血管有无搏动，观察方法为：（1）轻压指甲的末端，使指甲中央部形成一小苍白区，然后在该区（特点是红白交界处）观察有无红与白交替出现的现象。（2）用干净的载玻片轻压口唇粘膜，若能看到红白部分的分界线节律地变动，表示有毛细血管搏动。（二）血管的触诊：动脉的触诊主要是检查动脉的脉搏，一般选择桡动脉，有时也应检查其他动脉（如颞动脉、颈动脉、股动脉、足背动脉）。检查足背动脉时通常用三个手指（食指、中指、无名指）。要注意其节律、速率、紧张度、强弱和动脉壁的情况，也有注意两侧是否相等脉搏的紧张度决定于动脉的收缩压，可根据手指按压桡动脉所施加的压力来估计。检查时，以近端手指按压动脉并逐渐用力使远端手指触不到脉搏为度，此时即可根据近端手指所施加压力的大小来估计脉搏的紧张度。脉搏的强度决定于心搏出量、脉压和周围血管的阻力。正常人的动脉、光滑而柔软，且有一定的弹力。动脉硬化时变硬，失去弹性，呈索条状。（三）血管听诊：动脉听诊：正常，在颈动脉或锁骨下动脉可听到相当于第一心音和第二心音的两个声音，称为正常动脉音。此音在其他动脉处听不到。1当主动脉瓣发生明显关闭不全时，可在较大动脉如肱动脉或股动脉处听到与心脏收缩期一致的嗒嗒音，称为枪击音，如在血管上稍加压力，尚可听到收缩期和舒张期两重杂音，称为杜氏（Duroziez）双重音。此杂音亦可见于严重贫血和甲亢。2甲亢时颈部连续性血管杂音。3多发性大动脉炎时可在累及动脉处，听到收缩期杂音。如两则锁骨上、颈后三角区或背部、腹部、腰部。静脉听诊：直立位置（或坐位）时，在右颈静脉上（右锁骨上窝）可以听?quot;营管样杂音，此杂音持续而低弱，吸气时比较显著，如果压迫颈部或头转向右侧，则杂音明显增强。正常人可以听到，但贫血患者最易听到。（四）动脉血压（简称血压）的测量：有直接和间接测量法两种。一般常用间接测量法，应注意以下各点：1测量前要让检查者休息5-10分钟。2测量时，一般以右侧肱动脉的血压为标准，被检查者采取坐位或卧位，手臂稍向外展（约45度）。3被检查者庆脱去右侧衣袖，以免衣袖过紧，妨碍血流。4将袖带内空气完全放出，袖带中部对着肱动脉，缚于上臂。袖带之下缘应在肘窝之上2-3cm，袖带要松紧适宜。5肱动脉的位置要与右心房同高，坐位时要与第四肋软骨同高，卧位时在腋中线水平。6血压柱的汞柱水平应在零点，血压计应直立，不得倾斜。方法：按上法准备就绪后，将听诊器胸件放在右肱动脉上，不能塞在袖带下。然后向袖带内打入空气，待动脉音消失，将汞柱上升3-4kPa（第一次测量，汞柱勿低于72kPa）后，缓慢放出袖带内的空气，使汞信慢慢下降（以2mm/秒为宜）。听到批一个声音所示的压力值是收缩压以后声音变得突然低沉，直至消失，血压计上的所示的压力