现场工程签证单模板.doc

工程现场签证单 施工单位： 日期：2013年1月14日 编号：031X工程名称中央胶带大巷施工部位副斜井井底车场至总回风巷段简要说明： 中央胶带大巷刷扩副斜井井底车场至总回风巷段期间，巷道西帮遇一老巷，而且巷道两帮个别地段煤层也风化严重，为保证施工安全，根据建设单位要求我单位对井底车场至总回风巷段巷道顶板在原设计支护的基础上增加锚索、锚杆进行加强支护；巷帮风化处在原设计支护的基础上进行了加打锚杆支护。1月14日经监理方、矿方现场验收，增加的工程量为：多打顶锚9套，帮锚14套，锚索11套，加强支护材料均与巷道正常支护材料相同，望有关领导给予签证。现场验收人员：建设单位： 年 月 日监理单位： 年 月 日施工单位： 年 月 日工程现场签证单 施工单位： 日期：2013年11月22日 编号：52工程名称中央轨道大巷施工部位2躲避硐序号签证内容单位数量简要说明1人工工日26 矿方要求我单位在中央轨道大巷内起底、整平巷道铺轨，起底到120米处时由于积水太深，矿方要求我单位在中央轨道大巷2躲避硐开挖临时水仓1个，水仓规格为长2米、宽1.5米、深2米，风镐配合人工开挖，30防爆装载机运矸石运至井底车场刮板运输机。2开挖体积（岩、f6）m3634567现场验收人员：建设单位： 年 月 日监理单位： 年 月 日施工单位： 年 月 日工程现场签证单 施工单位： 日期：2014年1月3日 编号：46工程名称盛泰煤业二期井巷工程施工部位中央轨道大巷序号签证内容单位数量简要说明1使用50装载机台班25矿方安排我单位在中央轨道大巷160340m段巷道起底，巷道宽5.4米，起底后并在巷道两帮打锚杆挂网，在较高段两帮中部搭高台架打锚索，喷浆支护，喷厚100，强度C20。人工风镐起底，用30防爆装载机配合人工出渣，平均运距300m。2起底矸石量m31233.13人工配合铲车出渣用工工日874下料用工工日365打锚索搭1.5米高台架次576打锚索15.246300套577增打锚杆（MSGLW-335/201800）套1898增挂网（613002600）张1539喷浆量m345.67现场验收人员：建设单位： 年 月 日监理单位： 年 月 日施工单位： 年 月 日工程现场签证单 施工单位： 日期：2012年12月15日 编号：g002工程名称中央轨道大巷施工部位中央轨道大巷306-312m序号签证内容单位数量简要说明1补打锚杆（MSGLW-335/201800）套24 中央轨道大巷306-312m段煤层松软，巷道东帮刷扩过程中自然片帮。经实地测量该巷道片帮厚度平均为650，平均高度为3.4m。根据施工规范要求，喷浆前片帮地方，超过200时需要增加一次锚网支护。我单位对该段巷道超宽处进行喷射混凝土（厚0.25m）锚网支护（设计之外）喷射混凝土（厚0.3m）锚网支护（设计之内）喷射混凝土（厚0.1m）。锚网支护材料由人工搬运200米至施工地点，所有材料均由施工单位购置，材料规格与巷道正常支护材料一致，地面和井下装卸料均由人工辅助。现由我项目部已根据相关要求完成了该段巷道的支护工作，请矿方、监理方现场签证。2挂网（613002600）m213.263增加喷射混凝土量m311.54人工搬运材料用工工日55打上部锚杆搭建1.5米脚手架高台次4现场验收人员：建设单位： 年 月 日监理单位： 年 月 日施工单位： 年 月 日工程现场签证单 施工单位 日期：2012年12月16日 编号：g034工程名称中央轨道大巷施工部位中央轨道大巷312-320M序号签证内容单位数量简要说明或附图1补打锚杆（MSGLW-335/201800）套48 中央轨道大巷312-320M段煤层松软，巷道东帮刷扩过程中造成片帮。经实地测量该巷道片帮厚度平均450,平均高度为4000。根据施工规范要求，喷浆前片帮地方，超过200时需要增加一次锚网支护。我单位对该巷道经行了两次锚网支护，并对片帮位置进行喷射混凝土充填。锚网支护材料由人工搬运至200M至施工地点。所有材料均由施工单位购置。现有我项目部已根据相关要求完成了该巷道的喷射混凝土工作。2挂网（613002600）M25