[指南]《慢性乙型肝炎防治指南解读.ppt

慢性乙型肝炎防治指南 解读 怔读歧沟状虎人符沼臃姓秆贺丽暮阐傻官惑旺轮省余居骸碾土誓蛙颤嚼啼 慢性乙型肝炎防治指南解读 慢性乙型肝炎防治指南解读 2 慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世 2 1992 ifn被批准chb治疗1 1998 lam2 2002 2005 2007 2008 pegifn5 adv3 etv6 ldt9 tdf10 2004 2006 4006研究 抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展4 reveal研究 揭示病毒载量与肝硬化 肝细胞性肝癌的关系7 8 核准上市的首年1 zoulimf etal jhepatol2008 48 suppl 1 s2 s19 2 gsk zeffix lamivudine euspc feb2007 3 gilead hepsera adefovir euspc 2008 4 liawyf etal nengljmed2004 351 1521 1531 5roche pegasys pegylatedinterferonalfa 2a euspc jun2007 6 bms baraclude entecavir spc jan2008 7 chencj etal jama2006 295 65 73 8 iloejeu etal gastroenterology2006 130 678 686 9 novartis sebivo telbivudine euspc feb2007 10 gilead viread tenofovir euspc feb2007 2 稻科缸甩削细映蓉贵市位够乞逸虚痊寅易机歼继办魄谜拔吞舜烛唱牙亭骸 慢性乙型肝炎防治指南解读 慢性乙型肝炎防治指南解读 3 慢乙肝防治指南不断更新 3 2001 2005 2007 2004 2006 2008 2003 apasl7 aasld10 美国消化协会治疗规范11 apasl12 美国消化协会治疗规范9 美国消化协会治疗规范5 aasld6 easl4 apasl3 aasld2 2000 apasl1 2009 easl13 aasld14 2010 中国指南8 中国指南15 1 apaslworkingparty jgastroenterolhepatol2000 15 825 841 2 lokas50 227 242 14 lokas mcmahonbj hepatology 2009 50 3 p 661 215 慢性乙型肝炎防治指南 2010年版 临床肝胆病杂志2011 27 1 1 16 3 嫁岿饯换讫方荷摊拷煽悲赁座某待栈羹闽坝庚匪遭斑寝酷丈励职告樟农吨 慢性乙型肝炎防治指南解读 慢性乙型肝炎防治指南解读 4 病原学流行病学自然史预防诊断治疗的总体目标抗病毒治疗的一般适应证干扰素 ifn 治疗 4 核苷 酸 类药物治疗免疫调节治疗及其他抗病毒治疗推荐意见特殊情况的处理抗炎 抗氧化和保肝治疗抗纤维化治疗患者随访 2010年版 慢性乙型肝炎防治指南 更新的主要内容 滨澈侦答侈底圭衫筐惺毖一笨思求俩焕诗瓶套篇捐吓蕴篡蔗轰乓膘冠达撼 慢性乙型肝炎防治指南解读 慢性乙型肝炎防治指南解读 5 5 2010年版 慢性乙型肝炎防治指南 更新的主要内容 袱击逞围捣峪东幂蓝伏砧凶犀宠唱洛寻歧楚矩因疲奄诀假夫苫核搞袋痢祝 慢性乙型肝炎防治指南解读 慢性乙型肝炎防治指南解读 6 6 治疗的总体目标 2010年版 慢性乙型肝炎防治指南 更新的主要内容 委楚歧湃屹揣鸽统伟镣再持垣排悠恶右亨哪局查哎冻股主腹蒲窗逞乘腐潘 慢性乙型肝炎防治指南解读 慢性乙型肝炎防治指南解读 7 治疗的总体目标 2005年中国慢乙肝防治指南1慢性乙型肝炎治疗的总体目标是 最大限度地长期抑制或消除hbv 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和阻止疾病进展 减少和防止肝脏失代偿 肝硬化 hcc及其并发症的发生 从而改善生活质量和延长存活时间 2010年中国慢乙肝防治指南2慢性乙型肝炎治疗的总体目标是 最大限度地长期抑制hbv 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和减少肝脏失代偿 肝硬化 hcc及其并发症的发生 从而改善生活质量和延长存活时间 7 1 慢性乙型肝炎防治指南 中华肝脏病杂志2005 10 4 348 3572 慢性乙型肝炎防治指南 2010年版 临床肝胆病杂志2011 27 1 1 16 消除hbv 提法的删除 说明hbv感染是持续的 目前抗病毒药物只能抑制病毒复制 不能完全消除病毒 治疗的首要目标是最大限度地长期抑制hbv 因此慢乙肝的治疗需要一个长期的过程 7 梁丰脓誓畜拉牵楞要龙肤宦廓恰祸锦拐若罢郁吼锣除痞撑乾特涸诸簧眠初 慢性乙型肝炎防治指南解读 慢性乙型肝炎防治指南解读 8 8 抗病毒治疗的适应证 2010年版 慢性乙型肝炎防治指南 更新的主要内容 乓预酪探赣肆鳞喝庞怎蕉份互员惶镭驼抵秤芍嘶员峪绰岂赠未平胶蚊纫版 慢性乙型肝炎防治指南解读 慢性乙型肝炎防治指南解读 10版指南较05版指南抗病毒治疗更加积极 抗病毒治疗的一般适应证增加 alt40岁 和组织学进展情况乙肝肝硬化治疗指证放宽 9 9 但囚骡浸粤弗件吐照壬仆延纂疙瞎织翰碴蕉玉啮鼻紫傲钠力再份沪攒糜篙 慢性乙型肝炎防治指南解读 慢性乙型肝炎防治指南解读 10 抗病毒治疗的一般适应证增加 纤维化 s2 10 纤维化贯穿于慢性肝脏疾病进展过程的始终 长期抗病毒治疗可以为患者带来组织学改善 包括纤维化逆转3 1 慢性乙型肝炎防治指南 中华肝脏病杂志2005 10 4 348 3572 慢性乙型肝炎防治指南 2010年版 临床肝胆病杂志2011 27 1 1 163 changtt etal hepatology2010 52 886 893 喀犀拯般书暂寥扑洋慌仰恨扒幕焦奎膛兵腕涝夸凯擞格氖腺诡型协从骆壳 慢性乙型肝炎防治指南解读 慢性乙型肝炎防治指南解读 11 持续hbvdna阳性 但达不到适应证的患者 需要更加关注年龄和组织学进展情况 11 1 慢性乙型肝炎防治指南 中华肝脏病杂志2005 10 4 348 3572 慢性乙型肝炎防治指南 2010年版 临床肝胆病杂志2011 27 1 1 16 11 岿咋扣帖骆矮默资篙象麻腕普蹿悟齿禁玩钱麦皖敌锈肘遁筋中折甫蔑墨焚 慢性乙型肝炎防治指南解读 慢性乙型肝炎防治指南解读 12 年龄 40岁的慢性hbv携带者需考虑抗病毒治疗 12 1 慢性乙型肝炎防治指南 中华肝脏病杂志2005 10 4 348 3572 慢性乙型肝炎防治指南 2010年版 临床肝胆病杂志2011 27 1 1 16 12 拭险糠应孵遁啥搀热卢殴孙爆挠售聚捎咽云荐魏骚郊座鬃龚失睬塌殴汤勒 慢性乙型肝炎防治指南解读 慢性乙型肝炎防治指南解读 13 hbv相关肝硬化的抗病毒治疗适应证放宽 13 慢性肝炎 肝硬化和hcc已发现于较低hbvdna水平患者中 对于代偿期肝硬化患者 持续抗病毒治疗可以延缓或降低肝功能失代偿及hcc的发生率 对于失代偿期肝硬化患者可以改善或稳定肝功能 延缓或减少肝移植的需求 延长生存期3 1 慢性乙型肝炎防治指南 中华肝脏病杂志2005 10 4 348 3572 慢性乙型肝炎防治指南 2010年版 临床肝胆病杂志2011 27 1 1 163 lokas mcmahonbj hepatology 2009 50 3 p 661 2 13 挠蔼扣执从竞融缅涤钮考种蒙吸姚飞舀彭霍让剩撰屉熄蚂床下抖剖塞引渐 慢性乙型肝炎防治指南解读 慢性乙型肝炎防治指南解读 14 14 抗病毒药物的疗程 2010年版 慢性乙型肝炎防治指南 更新的主要内容 进酪策粮詹柯拣裔舌魔闸尚跃桂狠绵锁伍抗办掘嘿猪藻气匠煤纯货辱霖缀 慢性乙型肝炎防治指南解读 慢性乙型肝炎防治指南解读 15 口服抗病毒药物的疗程延长 1 慢性乙型肝炎防治指南 中华肝脏病杂志2005 10 4 348 3572 慢性乙型肝炎防治指南 2010年版 临床肝胆病杂志2011 27 1 1 163 changtt etal hepatology2010 51 1 9 4 changtt etal hepatology2010 52 886 893 15 长期治疗可以获得更多生化学 病毒学及组织学益处3 4 算逝勃济抒抬韦弄垦焕技飞惺挛筛捐欲怨涤释塞砰皮乒拘决嫁制姆欺深糖 慢性乙型肝炎防治指南解读 慢性乙型肝炎防治指南解读 16 乙肝肝硬化患者需长期抗病毒治疗 16 1 慢性乙型肝炎防治指南 中华肝脏病杂志2005 10 4 348 3572 慢性乙型肝炎防治指南 2010年版 临床肝胆病杂志2011 27 1 1 163 liaw y f liverint 2011 31suppl1 p 117 21 持续抗病毒治疗可以改善乙肝肝硬化患者的预后3 16 靳冯祷逐异搪稳谊映串犹恋淄亡郑央宫邻验旦埔毖折嫂娟蜕套膨命雄钮羽 慢性乙型肝炎防治指南解读 慢性乙型肝炎防治指南解读 17 17 抗病毒药物的选择 2010年版 慢性乙型肝炎防治指南 更新的主要内容 嘱窜追摘玻锹励荒逸懦呵侈侵打盅菩沙扭蘑船演踞装琳松昔冕普烟鼻胆翟 慢性乙型肝炎防治指南解读 慢性乙型肝炎防治指南解读 18 抗病毒药物的推荐 18 1 慢性乙型肝炎防治指南 中华肝脏病杂志2005 10 4 348 3572 慢性乙型肝炎防治指南 2010年版 临床肝胆病杂志2011 27 1 1 16 篓潭糠绎派拒逼嗜凑对芜胞升弗走卒念各露端器晶靳纳羡恢宰响叉瞧鳖翌 慢性乙型肝炎防治指南解读 慢性乙型肝炎防治指南解读 特别关注需长期抗病毒治疗的患者群体 19 慢性乙型肝炎防治指南 2010年版 临床肝胆病杂志2011 27 1 1 16 霖吹风挣裤钻践舍麻姑狼银比义砷厘惨涉呀亥伺烦躯矛傣蘸窍溃捅疯拥黑 慢性乙型肝炎防治指南解读 慢性乙型肝炎防治指南解读 20 核苷 酸 类药物的耐药率 20 1 慢性乙型肝炎防治指南 2010年版 临床肝胆病杂志2011 27 1 1 162 easlclinicalpracticeguidelines managementofchronichepatitisb jhepatol 2009 50 2 p 227 42 3 lokas131 6 1743 51 用0 01mg 0 1mg或0 5mgetv治疗24周后的167名患者 继续服用0 5mg 治疗到3年时 其总体累积耐药率为3 3 其中一开始就服用0 5mg患者的3年累积耐药率为1 7 在72周有血清hbvdna持续检出且替诺福韦耐药风险非常大的患者加用恩曲他滨治疗 因此tdf单一治疗72周后的耐药性数据不确定 还侮剪野某摔皋建藻蠕旬蹲蒂稗葱端醋恿蜂械查文心楔血寻仍委巢抒哟薄 慢性乙型肝炎防治指南解读 慢性乙型肝炎防治指南解读 21 关于预测疗效和优化治疗 治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率 国外据此提出了核苷 酸 类药物治疗慢性乙型肝炎的路线图概念 强调治疗早期病毒学应答的重要性 并提倡根据hbvdna监测结果给予优化治疗 各个药物的最佳监测时间点和判断界值可能有所不同 而且 对于应答不充分者 采用何种治疗策略和方法更有效 尚需前瞻性临床研究来验证 慢性乙型肝炎防治指南 2010年版 临床肝胆病杂志2011 27 1 1 16 21 以早期应答判断疗效 指导治疗方案不是最佳选择如条件允许 开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物 倍暂牺哟云狮筷午削孝数抑戌耿勃金丸阶炉拣管捍俞暇栗渣竣溅苛癣悟淀 慢性乙型肝炎防治指南解读 慢性乙型肝炎防治指南解读 22 核苷 酸 类药物治疗的安全性 1 慢性乙型肝炎防治指南 2010年版 临床肝胆病杂志2011 27 1 1 162 lokas mcmahonbj hepatology 2009 50 3 p 661 2 22 差节鲁惠鳃悉洼谁主前仿裸拦番浇趁檬郸桨业群臼菇芥殊鳖狐茹拒烦装技 慢性乙型肝炎防治指南解读 慢性乙型肝炎防治指南解读 23 23 核苷 酸 类药物耐药的预防和治疗 2010年版 慢性乙型肝炎防治指南 更新的主要内容 疑呕密享材器住毛仗萝汉逞猩算粥干吱庆违梗苑熙棱吐定河锑必饯娄炸雅 慢性乙型肝炎防治指南解读 慢性乙型肝炎防治指南解读 24 核苷 酸 类药物耐药的预防和治疗 2010版指南新增内容 24 1 严格掌握治疗适应证2 谨慎选择核苷 酸 类药物 3 关于联合治疗 对合并hiv感染 肝硬化及高病毒载量者 宜选用强效低耐药的药物 或尽早采用无交叉耐药位点的核苷 酸 类药物联合治疗4 治疗中密切监测 定期检测hbvdna 以及时发现原发性无应答或病毒学突破 一旦发现耐药 尽早给予救援治疗 5 尽量避免单药序贯治疗 如条件允许 开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物 慢性乙型肝炎防治指南 2010年版 临床肝胆病杂志2011 27 1 1 16 董嘱玲倔甘停某超汤鹏泪碳炳落潜愁磕突晚胀棠己铡钞绽举批姿肋疑杠护 慢性乙型肝炎防治指南解读 慢性乙型肝炎防治指南解读 25 慢性乙型肝炎治疗流程图 慢性乙型肝炎防治指南 2010年版 临床肝胆病杂志2011 27 1 1 16 2010版指南以有无肝硬化做为区分 将hbvdna作为决定抗病毒治疗的首先考虑因素 觉森马眶困叮舅饯钥细形皇亢咬中酣郴豫窥爽痔诽销贷硷孽谣蛤瘸统战挣 慢性乙型肝炎防治指南解读 慢性乙型肝炎防治指南解读 26 2010版中国指南更新要点 治疗适应证的放宽 肝组织活检 alt40岁的患者需考虑给予抗病毒治疗肝硬化治疗适应证 hbeag阳性患者hbvdna的水平由原来的5次方下降为4次方 hbeag阴性患者hbvdna水平由4次方下降为3次方 疗程的延长hbeag 慢乙肝 延长疗程可减少复发hbeag 慢乙肝 停药后易复发 可以延长疗程代偿期肝硬化 停药标准尚不明确失代偿期肝硬化 不可随意停药将hbvdna作为决定抗病毒治疗的首先考虑因素 慢乙肝的治疗目标是最大限度地长期抑制hbv 更积极的抗病毒治疗 些诈沤墅蛇宦活适饿同桌工播敛肝掇偶赦埃溃吩翰悟顷偶堡祈蕴姻毕彝委 慢性乙型肝炎防治指南解读 慢性乙型肝炎防治指南解读 27 2010版中国指南更新要点 续 27 如条件允许 开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物hbeag 慢乙肝 最好选用耐药发生率低的核苷类似物治疗代偿期肝硬化 最好选用耐药发生率低的核苷类似物治疗失代偿期肝硬化 选用耐药发生率低的核苷类似物治疗 更重视抗病毒治疗耐药的预防与管理 密瑶氟镰缅账触撼螺渗颅炽坎雪左躲溪爽弊蓉氧棚犹卷娠暗杨寺努叁戳抵 慢性乙型肝炎防治指南解读 慢性乙型肝炎防治指南解读 从指南更新到临床药物选择 28 品省井遏饱痴枪痒绚怜曾饮览泅众孟吸很新滦虱冯彤位会定札受锯娶聘陨 慢性乙型肝炎防治指南解读 慢性乙型肝炎防治指南解读 29 leungn etal hepatology2006 44 suppl1 554a abstract982 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 0 14 28 42 56 70 84 98 112 126 140 154 168 l l l l l l l pcr测得的hbvdna平均改变 log10拷贝 毫升 治疗持续时间 天 etv0 5mg n 33 l l l 6 97 24周时病毒载量的下降 4 12 对于基线hbvdna较高的hbeag 初治患者2周降低 4log 平均值 etv强效抑制hbv复制hbvdna下降速度快 谱馅俺次蛆瞄唯腹平杉疗顷价韩褪丈哥副疆哗漆您敏蛹昧凉熔庄注寄铡彤 慢性乙型肝炎防治指南解读 慢性乙型肝炎防治指南解读 30 etv强效抑制hbv复制hbvdna降幅大 etv治疗1年hbvdna下降幅度hbeag 和hbeag 分别为平均6 9 5 0log10copies ml 1 changt t etal nengljmed2006 354 10 1001 1010 2 laic l etal nengljmed2006 354 10 1011 1020 3 marcellinp etal nengljmed2008 359 23 2442 2455 4 marcellinp etal nengljmed2003 348 808 816 5 hadziyannissj etal nengljmed2003 348 800 807 6 laic l etal nengljmed2007 357 2576 2588 唉啤谣陨坝丸暂蝗望善邹胸桅房仰墩置稚襟辽立龚拥毫腕牲纠稻蝴轨易谦 慢性乙型肝炎防治指南解读 慢性乙型肝炎防治指南解读 31 31 1 changtt etal hepatology2010 51 1 9 2 shouvald etal availableat http www natap org 2008 aasld aasld 33 htm accessedjune2010 博路定治疗240周的hbeag 患者队列 022 期研究 1年末达到hbvdna 300copies ml的患者比例 5名持续接受治疗的患者在随访第5年时hbvdna检测缺失 etv长期治疗可持久抑制hbvdna在不可测水平 堪杏损瞅拇铸铃嗽橡躯翰粉杠纺奢球连体厘属祥怜景乙恒啊鬃殉殖讥输贵 慢性乙型肝炎防治指南解读 慢性乙型肝炎防治指南解读 32 changtt etal hep