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文档简介

附表1：江西省新增医疗服务价格项目申请表填报单位： 年 月 日项目名称项目类别项目编码计价单位申请立项理由：项目内涵：除外内容：说明：1、服务项目类别按全国医疗服务价格项目规范试行2001年版的分类(即四大类)填写；2、项目编码应填写至四级分类编码，即前6位编码；3、申请立项理由应对服务项目情况进行说明；专家意见必须有三位副主任以上医(技)师签字。专家意见：专家名单：姓名单位名称职称联系电话专家签名主管院长意见(签字)： 年 月 日市级卫生部门意见(公章)：年 月 日市级价格部门意见(公章)：年 月 日省级卫生部门意见(公章)： 年 月 日省级价格部门意见(公章)：年 月 日定价文件号：年 月 日物价部门负责人： 填报人：附表2：江西省医疗服务项目成本测算表填报单位(公章)： 年 月 日 金额单位：元项目编码：项目名称：项目成本总和：拟申报价格：医疗服务成本构成成本核算内容一劳务费操作人数(人)操作时间(小时)年工作量年劳动报酬总额二卫生材料费(含试剂)产地计量规格单位单价每次用量每次摊销金额三低值易耗品产地计量规格单位单价每次用量每次摊销金额四设备折旧费型号产地单位单价使用年限每次摊销金额五大修理费六间接费七成本合计外省市服务价格拟定服务价格审核人： 制表人：附注：
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