新农合调查问卷.doc

新型农村合作医疗保险调查1、您的性别： A.男 B.女2、您的年龄： A.20岁以下B.2130岁C.3140岁D.4150岁E.5160岁F.61-70岁 G.70岁以上3、您是否参加了新型农村合作医疗保险？ A.是 B.否4、您了解新型农村合作医疗保险吗？A.不了解 B.了解一点 C.基本了解 D.非常了解5、您家每年用于缴新型农村合作医疗保险的费用是元A.50以下 B.50-100 C.100-150 D.150-200 E.200以上6、您生病的时候一般在哪里看病？A.私人医院 B.村卫生所 C.乡（镇）卫生院 D.市医院7、您了解新型农村合作医疗保险费用报销的比例吗？A.不了解 B.了解一点 C. 基本了解 D.非常了解8、您对报销比例是否满意？A.满意 B.不满意 C.一般 D.非常满意 E.不了解9、您认为新型农村合作医疗报销方便及时吗？A.太麻烦，难以顺利完成 B.有点复杂，但可以接受C.挺简单的，非常方便 D.不清楚10、您认为参加新农村合作医院对您帮助吗？A.非常有帮助，大大地减轻了我的负担 B.还可以，有一定的帮助C.没什么感觉，我很少用医疗卡 D.没什么用，浪费钱11、（多选题）对新农村合作医疗的认识，你认为会带来什么社会效应？A.党对农民的承诺验证 B.进一步推进新农村的建设C.有利构建和谐的社会 D.有效地解决农村医疗方面的三大难题E.一定程度上推动乡村医疗卫生的改革 F.减轻农民的医疗消费负担12、（多选题）为了进一步推进新型农村合作医疗，你认为还要在那些方面继续加强的？A.高度重视新型农村合作医疗试点工作 B.明确扩大试点的目标和要求C.加大中央和地方财政的支持力度 D.不断完善合作医疗资金筹集和监管机制E.合理制定和调整农民医疗费用补偿方案 F.加强合作医疗管理能力建设G.进一步解决好贫困农民的看病就医问题 H.加强农村医疗服务监管I.加强农村基层医疗卫生队伍建设 J.继续加强农村药品监督和供应网络建设13、您是否会继续参加新农村合作医疗吗？ A.是 B.否新型农村合作医疗调查问卷被调查者信息：年龄：_性别：_其他：_1、您认为您自己及家人的身体状况怎么样？ （ ）A好 B一般 C较差D很差2、你或你的家人在生病后通常选择的药品是？ （ ）A、中草药 B、中成药C、国产西药D、进口西药 F、其他药品G、不知道3、你认为目前用于治病的药品价格如何? （ ）A、较高 B、比较高 C、一般 D、比较低 E、很低4、您对农村医疗保险政策了解吗？ （ ）A、非常了解 B. 较了解 C. 不是很了解 D. 不5、您是自愿参加新型农村合作医疗的吗？ （ ）A是的 B不是6、您知道您参保后可以享有哪些医疗待遇吗？ （ ）A、知道 B. 不知道7、参加过新型农村合作医疗后，您在医院看过病吗？ （ ）A看过 B没看多8、如果您的家人生了病，一般会选择什么地方看病？ （ ）A个体医B村医C卫生院D县级医院9、您或您的家人生病时，最常去这些医疗机构的原因： （ ）A距离近B费用低C医生熟D服务态度好E其他10、您认为新型农村合作医疗报销方便及时吗？ （ ）A太麻烦，难以顺利完成所有程序 B有点复杂，可以接受C挺简单的，非常方便 D不清楚11、医院能不能主动向您提供正规医疗费用发票及费用的详细清单？ （ ）A、医院主动提供 B、自己提出要求时，医院才提供 C、自己提出来，但医院不给12、您对医疗单位的服务质量和服务态度是否满意？ （ ）A满意B不满意C不清楚13、你了解合作医疗政策的途径 （ ）A政府宣传B电视、电报C他人介绍 D其他14、参加新型农村合作医疗有没有在现实生活中上减轻您的经济负担 （ ）A保险费用加重经济负担 B和原先没区别C减轻了经济负担，但效果不明显 D明显减轻经济负担15、您认为新型农村合作医疗参保农民个人缴费标准为每人每年 （ ）较为合适。A10元B20元C30元D更高16、与参加合作医疗前相比，现在的医疗费用情况怎么样？ （ ）A价格下降了B价格上涨了C价格没变D不清楚17、您认为新型农村合作医疗制度实施以来制度是否稳定？ （ ）A很稳定B基本稳定C不稳定 D、不了解18、您对新型农村合作医疗的总体印象 （ ）A好B一般C不好D不了解19、明年您还要参加新型农村合作医疗吗？ （ ）A参加B不参加C不清楚您如果对新型农村合作医疗有何建议请写在下面。1、 性别（ ）A.男 B.女2、 问您的学历是（ ）A.文盲 B.小学 C.初中 D.高中 E.大中专 F.大学以上3、请问您的年龄是（ ）A.18岁以下 B.1840岁 C.4060岁 D.60岁以上4、您家庭年收入大约是（ ）A.01500元 B.15013000元 C.30016000元 D.600112000元 E.12001元以上5、如果您生病了，您会选择什么地方去看病？（ ）A.个体医 B.村医 C.卫生院 D.县医院 E.市级医院6、投保有没有在现实生活中上减轻您的经济负担（ ）。A、保险费用加重了经济负担 B、和原先没有区别C、减轻了经济负担，但是效果不是很显著D、明显减轻经济负担7、您对国家建设新型农村合作医疗体制的政策满意程度？（ ）A.十分满意 B.比较满意 C.一般 D.不满意8、您认为政府对医疗体制改革方面的宣传引导力度如何？（ ）A.很好 B.比较好 C.一般 D.差9、您自愿参加农村医疗保险了吗？（ ）A.已经参加 B.未参加 C.正在办理过程中10、您清楚合作医疗的报销制度吗（ ）。A .很清楚B.知道 C.知道报销一说，不知道怎么实现D .不知道11、您觉得合作医疗的报销制度怎么样（ ）。A.太麻烦，难以顺利完成所有程序。 B.有点复杂，但是可以接受。C.