脓毒血症.ppt.ppt

septicshockandanaphylaxis 北京大学人民医院急诊科楼滨城 主要内容 十余年来国外脓毒症动态脓毒症5项有效治疗1 早期定向目标治疗 液体升压药 2 小剂量糖皮质激素 3 强化胰岛素治疗4 重组活化蛋白c 5 低潮气量呼吸机过敏反应 十余年来国外脓毒症动态 几个重要概念 菌血症 bacteremia 细菌存活于血液中 同样有病毒血症 真菌血症 败血症 septicemia 细菌进入血液并大量繁殖 bone等认为此概念容易混淆 建议不于采用 毒血症 toxiemia 大量毒素而非病原体进入血液 引起剧烈的全身反应 如内毒素血症 endotoxin 脓毒症 sepsis 始于50年代 脓毒症是败血症 毒血症 炎症反应 1991年accp和sccm会议 1991年8月theamericancollegeofchestphysicians与thesocietyofcriticalcaremedicine共同召开研讨会 对脓毒症及其相关问题重新定义 一 全身性炎症反应综合症 systemicinflammatoryresponsesyndrome sirs 二 脓毒症三 严重脓毒症四 脓毒症诱发低血压五 脓毒性休克 拯救脓毒症活动 survivingsepsiscampaign ssc 期ssc2002年10月巴塞罗那宣言 5年内把脓毒症死亡率降低到25 期ssc 2003年6月来自国际11个组织的危重症和感染专家制定严重脓毒症和脓毒性休克的临床医师床旁指南 criticalcaremed2004 32 4 857脓毒症诊断标准 期ssc 2003年10 12月 用指南评估临床结果 总结性论文criticalcaremed2004 32 11 suppl 脓毒症5种有效疗法 脓毒症传统治疗 抗生素 免疫调节均未收到令人满意的临床效果 抗内毒素抗体 抗 抗体 1受体拮抗剂等 尽管抗生素是常规疗法 有重要的意义 但近年临床实践表明 不适当地使用抗生素会带来不利后果 随着对脓毒症发生机制认识的深入 有几种新疗法问世 脓毒症有效疗法 早期定向目标治疗 earlygoal directedtherapy egdt 活化 蛋白 activateproyeinc apc 加强胰岛素治疗小剂量肾上腺功能替代治疗低流量的机械通气 早期定向目标治疗 容量不足血管扩张心肌抑制高代谢循环衰竭供氧 需氧 全身组织缺氧 和心梗 脑卒中一样早期正确治疗可降低死亡率 推荐意见1 对严重脓毒症和脓毒症诱发的低灌注 低血压和乳酸酸中毒 病人一旦认识 立即开始治疗 入icu前 危重病人一旦乳酸 立即确定组织低灌注 即使无低血压 对脓毒症诱发低灌注病人 初期6小时的治疗目标是 中心静脉压8 12mmhg 平均动脉压 65mmhg 尿量0 5ml kg h 中心静脉 上腔静脉 血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度 70 b级 6h治疗 输液 cpv8 12mmhg如中心静脉 上腔静脉 血sato2 70 或混合静脉血sato2 65 输入压缩红细胞 使血球压积达到30 或给多巴酚丁胺 最高20 g kg min 以达到上述指标 b级 推荐意见二 不推荐把心脏指数达到预先确定水平是 a级 egdt组 常规组 263例随机 双盲 对照研究rivers等人850张床位3年 输晶体液20 30ml kg后血压4mmol l a组常规治疗b组egdt基础相同 方法 egdt组除中心静脉氧饱和度 70 外 其余均同对照组 先给红细胞达标不能正性肌力药物治疗不能镇静剂和机械通气以减少氧需求 结果 初6h后66h输液量a3 5lb5l 红细胞ab 升压药ab 机通肺导a比b更多上述说明早期a组治疗不足 p 0 001 常规组egdt组死亡率46 5 30 5 p 0 009 保持到第28天 p 0 01 和60天 p 0 03 其他早期目标 shoemaker等人利用心脏指数 氧供和氧消耗为指标 fluidresuscitation 液体复苏 脓毒休克有相对和绝对容量不足 绝对丢失 体外 腹泻 出汗 内在 水肿 腹膜炎 相对丢失 分布异常 血管扩张静脉血管池潴留 问题 胶体液优于晶体液吗 不一定 c级推荐意见 液体复苏可用天然或人工胶体液或晶体液 没有证据证明某种液体优于另一种液体 c级 理由 脓毒休克病人用晶体液和胶体液均能复苏 重要的不是液体种类 而是数量 输液量使心排出量 全身氧供适应扩张的血管容量 两种液体的优缺点 长时间争论 尽管争论不休 两种液体均能成功复苏 欧洲 胶体液 北美 晶体液 两液 达充盈压相同 组织灌注程度相同 两液 漏出性质不同 欲达同一程度 晶体液为胶体液3倍 达同终点时间较长血动稳定者 通常把晶体液作为一线 根据凝血与肾功能选择晶 胶 胶体液有抑凝作用 适用高凝状态羟乙基淀粉对凝血和血小板聚集有抑制作用 代羟乙基淀粉对凝血作用极微 特别是手术和创伤病人 6 羟乙基淀粉明胶更易发生急性肾功衰竭和少尿 问题 对可疑低容量病人推荐补液试验吗 是的 e级推荐意见 对可疑低容量病人可进行补液试验 补液量是30分钟内给晶体液500 1000ml或胶体液300 500ml 根据治疗反应 血压 尿量 和耐受力 血管容量证据 重复给予 e级 理由 补液试验明显不同于持续输液的液量增加 补液试验是指在初始扩容期间 仔细评估病人反应 以免出现肺水肿 在严重脓毒症病人容量不足的程度是不同的 由于血管扩张 进行性毛细血管外渗 大多数病人在初期24小时是需要积极补液的 入量必须大于出量 入量 出量的比例是不能判断这段时间的液体复苏 问题 脓毒性休克应该使用人血白蛋白吗 不一定 c级推荐意见 未有进一步研究结果以前 对明确低白蛋白血症病人可使用白蛋白 c级 理由 危重病人常见有低白蛋白血症 原因多种 如营养不良 肝功障碍 肠道丢失及毛细血管外漏 低白蛋白血症增高死亡率 延长icu及住院时间 自1840年白蛋白作为复苏液体使用 只在近几年其效用受到质疑 cochraneinjuriesgroup 1998年meta分析 39个临床试验 1419例危重病人 结果是每17例使用白蛋白病人 有1例死亡 但许多学者对本试验的选择标准及研究方法提出批评 同时 wilkesmm组 2001 42个试验的meta分析不有证实上述结果 反而在高质量研究组 降低死亡率 martings组 2002 meta分析中 认为白蛋白对低白蛋白血症的危重病人有效 对急性肺损伤伴有低蛋白血症病人 白蛋白加速尿 可改善液体平衡 氧代谢 可纠正血液动力学异常 finfers组 2004 6997例的双盲 对照试验 用4 白蛋白和生理盐水 两组死亡率相同 1186例创伤组 蛋白组死亡率 趋势1218例脓毒症 蛋白组死亡率 趋势对3 1提出致疑实际比例1 4 1 问题 有关脓毒休克状态 能提出最低血红蛋白浓度的一般推荐意见吗 不一定 c级 推荐意见危重病人能耐受较低的血红蛋白水平 但贫血增加死亡率 必须根据病情 基础疾病和并存疾病对每个病人作出评估 决定是否需要输血 在早期定向目标治疗中已提出血红蛋白标准 理由 对脓毒休克病人最佳血红蛋白和血球压积尚不清楚 近年来对危重病人输血问题有几次反复 目前认为 去白细胞压缩红细胞有益 扩容对脓毒性休克的作用遵义交通医院现代医药杂志20032h液量例数休克缓解恢复死亡 ml 例 h h 例 1500192 7121 24小时总液量与疗效关系24h液量例数休克缓解恢复死亡 ml 例 h h 例 3500244 113 71 碳酸氢钠量与疗效关系量例数休克缓解恢复死亡 ml 例 h h 例 250182 85131 vasopressorandinotropicsupport 升压药和正性肌力药治疗 监测动脉血压比袖带法要准确 但副作用多 问题 何时使用 升压药和正性肌力药能改善脓毒休克病人的结局吗 是 e级 推荐意见适当的fluidchallenge不能恢复血压和器官灌注 应开始使用升压药 它对致命性低血压病人可维持生命和器官灌注 e级 理由 液体复苏是成功 正确使用升压药的先决条件 液体复苏的终点和药物动力学治疗是同样的 有时单用液体复苏就足够 液体选择是争论问题 但两种液体单用或联合使用均可成功复苏 必须维持最低的血红蛋白浓度 以维持氧供 四种升压药 多巴胺 正肾 副肾 新福林 小剂量氢考是升压药的辅助治疗 加压素 vasoprssin 是新的升压药 vasopressors 正确使用 使用不当 则可能有害 最常见是容量不足 可使器官灌注恶化 其他是肾脏和肠道问题 升压过高 左室负荷 心排出量 及器官灌注 因脓症有心肌受抑及基础心脏病 血压 低容 低氧 低ph 病因 血压高度正确的平均血压因人而异 动物试验结果 如平均动脉压 60 可使冠脉 肾脏 cns血管调节障碍和血流下降 某些病人 如老人 需要较高血压 问题 升压药选用 正肾 多巴酚丁胺优于多巴胺吗 不一定 d级推荐意见 正肾或多巴胺是首选升压药 d级 理由 多巴胺对肠道细胞供氧仍不完全明白 单用正肾对内脏循环更难知晓 正肾 多巴酚丁胺更合理 多巴胺的剂量依赖作用 小剂量 10 受体动脉收缩 升高血压 多巴胺血液动力学作用 增高心脏指数 轻度血管收缩 通过增高心搏出量和轻度增加心率来提高心脏指数 极大剂量多巴胺增高右心压力和心率 不要超过此剂量 必须有血液动力学监测 多巴胺内脏作用 内脏灌注和肠黏膜的完整性对mof发病机制有重要作用希望多巴胺能改善上述过程但目前不完全清楚 内脏血流内脏氧代谢小剂量氧供 65 氧耗 16 2篇增加1篇胃黏膜血流 恶化1篇增加肝代谢不变1篇增加氧耗 肝代谢恶化酚胺增加氧耗不变三种药全面作用相同 多巴胺激素与炎症反应作用 多巴胺可能 许多激素分泌 促乳激素 从而改变炎症反应对创伤病人可能有害的内分泌作用 dive等人在稳定的机械通气病人用小肠压力计 4 g kg min多巴胺损伤胃十二指肠蠕动 值得关注的是 多巴胺这样和那样不明白生物作用可能对脓毒性休克病人是有害的 去甲肾上腺素 强的 受体激动剂某些 受体作用马鞍形用 停 用经过许多脓毒休克病人研究检验 过去补液 多巴胺等失败 用正肾 许多研究 纠正低容量 再给多巴胺 7 25 g kg min 加或不加多巴酚丁胺 只是这种治疗失败后 加用正肾 老的研究 经用阿拉明 甲氧胺和异丙基肾上腺素无效后 给正肾 open label试验 尽管它对内脏和肾脏血流有负面作用 可致局部缺血 过去把正用于预后很差病人的最后一招 经open lebel试验 正肾对补液和多巴胺无效的低血压病人有升高血压作用 最近经过脓毒休克病人的临床应用证明 正肾成功地升高血压 并未发生器官的可怕结果 5篇单用正肾报告 多数报告 剂量是0 2 1 3 g kg min 初始剂量是0 01 g kg min 最高1篇 剂量5 0 g kg min 可能肾上腺能受体 下调 一 正肾血液动力学作用 血管收缩 主 hr与co不变 svr 结论 因ci 或不 map升高lvswi paop不变 cosvi3篇 10 20 10 15 5篇不增加不增加 二a 正肾肾脏的作用 对失血性低血压和低容量病人 正肾和其他缩血管药对肾脏血流有严重不良结果 尽管血压升高 但肾血流不增加 肾血管持续收缩 高动力脓毒休克肾血流 主要是肾小球灌注压 bellomo组狗 内毒素休克试验 正肾0 3 肾血流 但在基础情况下 正肾减少肾脏血流 二b 正肾脓毒症肾功作用 例数正肾多巴胺酚丁胺1组220 5 1 52 32组241 16 178 143组150 05 0 24984组560 1 0 22 5 尿量肌酐酐廓bun管阻水廓排钠1组 6 72组 未用小剂多巴胺速尿3组a 不变 3组b 不变均用大剂速尿4组 有正性器官灌注和氧合作用3组a 乳酸正常1例 3组b 乳酸增高 三 正肾乳酸作用 martin组初始乳酸浓度较高4 8 1 6mmol l 6h后明显下降 zhout组对16例先给多巴胺 正肾 副肾或正肾 多巴酚丁胺 多巴胺正肾副肾正 酚 最近debacker组比较正肾 副肾和多巴胺作用 正肾对动脉乳酸无作用 四 正肾内脏血流作用 评估单独正肾对内脏循环是很困难的 正 酚比单独副肾似乎更合理 正肾内脏血流氧代不定多巴胺内脏血流 氧代恶化 ruokonan等人测定内脏血流和内脏氧耗 正肾 0 07 2 3 多巴胺 7 6 33 8 内血流内氧耗内氧摄正多数不变不变不变正个别3 2 多巴胺持续改善 h组酚 正hvsato2 明显正 酚 正hvsato2 内脏血流 co 内脏氧耗不变 局部氧摄 内脏血流和co平行结论 只要co保持不变 单用正肾对内脏氧代谢无害mm组证实上述观察 用正肾3hph7 16 0 07 7 23 0 07多巴胺ph7 24 0 04 7 18 0 05 正肾优于多巴胺 脓毒休克可逆低血压 正肾似乎优于多巴胺更有效 martin组 对32例高动力脓毒综合症病人 6h达到正常血液动力学和输氧参数 如首种药物失败 改换另一种药物 两组基础病情一致 多巴胺剂量10 25 g kg min正肾剂量0 5 1 2 g kg min 多巴胺正肾总例数1616有效数515有效 3193无效数111换药有效100存活率 1759 97例报告 最近同组作较大研究 97例脓毒休克病人 进行标准化治疗均有抗生素 输液及呼吸机支持 四步疗法先多巴胺 5 15 如svo2 70 多巴酚丁胺 5 25 如仍低血压 少尿 乳酸酸中毒 大多巴胺 16 25 或改正肾 0 5 5 0 如仍不能纠正 副肾 这种做法是由临床医师个人决定的 并不作推荐方案 它不是随机的 四个因素预后较差 肺炎休克器官衰竭指数4mmol l预后较好的惟一因素是使用正肾病人 结果 a组 正肾57例 b组大剂量多巴胺或副肾 或两者合用住院死亡率a组62 b组92 p 0 001 相对危险性 0 68 95 可信间期是0 54 0 87 正肾 多巴酚丁胺 心指内脏血流耗氧肝代谢1组 20 好转2组30例胃张力参数ph和pco2间隙6h后正常 副肾组恶化 24h后正常3组ph好转 小结 正肾能明显改善平均血压和肾小球滤过率 特别在高排低阻的病人 随着全身血液动力学的恢复 尿液再现 肾功能改善 未用小剂量多巴胺和速尿 这些实事支持假设 在高动力学病人 在使用正肾过程中未见肾脏缺血恶化 相反改善肾脏血流和肾血管阻力 正肾治疗脓休的临床经验表明 正肾能成功升高血压 而不使心脏指数和器官功能恶化 正肾 0 01 3 0 持续改善大多数病人的血液动力学参数 根据现有资料 正肾对氧输送的参数仍难定论 但大多数报告 其他外周灌注参数有明显改善 有些证据表明 正肾优于大剂量多巴胺 遗憾的是 只有1篇对照组研究 需要进行前瞻性 随机试验 评估正肾比其他升压药更能降低死亡率 国内资料 去甲肾上腺素和多巴胺治疗感染性休克的疗效比较四川省人民医院eicu现代医药卫生2005 7 766 2002 2003年共40例 a组多巴胺 10 b组正肾 多巴酚丁胺 2 15 监测 tnfil6乳酸动力学两组 动力学和氧代谢相同a组乳酸不变ph7 4 7 3b组乳酸下降ph不变a组胃肠道合并症多 例数胃肠出血肠麻痹重感死亡a组206453b组203224结论b组优于a组 去甲肾上腺素对脓毒性休克胃肠道影响云南第一人民医院icu中华危重医学杂志2003例数胃肠出血肠麻痹重感死亡正肾组203224多巴组126463重感 二重感染 问题 小剂量多巴胺能作为常规保护肾脏的方法吗 不能 b级 推荐意见 小剂量多巴胺不能用于肾脏保护 作为脓毒性休克治疗的一部分 b级 问题 副肾和新福林应该作一线升压药使用吗 不能 d级推荐意见 不能作一线升压药使用 副肾降低内脏血流 新福林亦降低内脏血流和氧供 理由 副肾增加动脉压 增高心脏指数和搏出量 心率 平均动脉压 心脏指数 左室搏出功指数 氧供和氧耗呈线性关系 内脏血流作用不定或有害 有人报告内脏血流减少 结论副肾是有害的 全身和局部乳酸升高 原因不明 致快速心律失常 结论 副肾可明确升高血压和心排出量 在对其他药物无效时可选择使用 但由于其副作用如胃血流和乳酸 限制它的使用 多巴正肾副肾多酚 1 2 主 少 搏出量主微有主心率轻微有主血管轻主有扩肾非脓扩缩缩脓症不好缩内脏不定不定 减少乳酸不定降升高 正肾 多酚改善 问题 常用升压药治疗无效时 可用加压素吗 不一定 e级推荐 经适当补液和大剂量常规升压药 顽固性休克病人 可考虑使用 目前正在临床试验中 不推荐作为一线药物取代正肾和多巴胺 成人剂量是0 01 0 04u min 降低心搏出量 e 问题 在脓毒性休克治疗中多巴酚丁胺是可选择的增加心排出量的药物吗 是 e级 推荐 经适量补液 心排出量仍较低 可用多巴酚丁胺 如有低血压 应和升压药同时使用 e级 理由一 机制 经容量复苏的脓毒性休克病人常可维持适当的心脏指数 但心功能受损 特点是心室扩张 心肌收缩力受损 低峰收缩压 收缩末容量 心肌功能障碍是复杂的 冠脉血流正常 没有净乳酸产物通过冠状血管床 所以不存在心肌缺血 其他因素是细胞内钙离子稳定系统和 受体作用是有关因素 动物实验证明几种炎症介质可使心肌抑制 有细胞因子 血小板激活因子 no 正性肌力药在脓毒性休克的治疗不是一目了然的 一般心排出量不下降 多种因素抑制心脏功能 notstraightforward 几种正性肌力药物应用 多巴酚丁胺是肾上腺能激动剂 兴奋 受体 有关多巴酚丁胺对脓毒性休克病人心功能的作用 有许多研究 剂量2 28 通过增加心搏出量和心率 来增加心