休克MODSTESTINE.ppt

休克mods肠功能衰竭 急性失血性休克第一次世界大战急性肾功能衰竭50年代初期朝鲜战争急性呼吸窘迫综合征 ards 60年代越战序贯性系统衰竭1973年drtilney多器官衰竭 mof 80年代drbauemods1991年chicago会议全身炎症反应综合征 sirs 代偿性抗炎反应综合征 cars 1996年 历史背景 整体描述水平 循环系统衰竭 微循环障碍 细胞分子水平 面色苍白皮肤湿冷脉搏细弱神志淡漠尿少 血压下降 休克的关键不是血压是血流 全身炎症反应综合征 sirs 休克是指在病因作用下ecbv减少 急性循环衰竭 引起各重要生命器官微循环灌流量严重不足 微循环障碍 导致细胞功能紊乱和器官机能代谢发生严重障碍的全身性病理过程 一 休克 shock 的概念 休克发生的始动环节 休克始动环节 休克的分类 休克的病因 失血 失液烧伤创伤感染过敏神经刺激心脏 大血管 休克的分类 病因 起始环节 低血容量性休克 血管源性休克 心源性休克 血流动力学 高排低阻低排高阻低排低阻 normalstate 微循环组成 调节与功能 1个功能单位 物质代谢交换2种调节 神经体液缩舒血管3条通路 营养 直捷 短路4个闸门 前 阻力血管 后 容量血管 分 安全 微循环的调节 受神经体液双重调节神经调节 交感神经 受体为主体液调节 全身体液因素 收缩血管局部体液因素 舒张血管 微循环的功能 主要功能 物质交换 营养通路其他功能 1 调节全身血压 阻力血管2 调节回心血量 容量血管 normalstate earlystageofshock shockstage 淤血 渗出 血液浓缩 微循环变化特点 不灌不流 淤血加重dic 病因 ca 敏感性不同 微循环缺血 酸中毒血流变异常 微循环淤血 渗出 休克晚期 休克微循环变化小结 灌而少流 灌 流 dic 微血管麻痹 少灌少流 灌 流 wbc通过毛细血管 全身炎症反应综合征 systemicinflammatoryresponsesyndrome sirs sirs是指感染或非感染因素作用于机体而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征 原因 sirs常在严重创伤 低血容量性休克 严重感染 急性胰腺炎 自身免疫性疾病时发生 常常夹杂医源性因素 如大手术 大量输血输液或术后治疗不当等 因此 病因常常是复合性的 以上病因可概括为 感染性和非感染性因素两类 发病机制 1 播散性炎细胞活化2 促炎介质的泛滥3 促炎 抗炎介质平衡失控 器官功能变化与多器官功能障碍和衰竭 多器官功能障碍综合征 multipleorgandysfunctionsyndrome mods 在严重创伤 感染和休克时 原无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍 重要器官功能衰竭 一 急性肾功能衰竭 休克肾 shockkidney 肾血流量 gfr 钠 水重吸收 功能性肾衰 持续缺血dic 器质性肾衰 休克 急性呼吸功能衰竭 shocklung 1 概念 休克时发生的成人呼吸窘迫综合征 ards 即急性肺泡 毛细血管膜损伤而引起的低氧血症性呼吸衰竭 毛细淋巴管 休克肺 扩张的血管旁毛细淋巴管 上图 正常肺组织下图 休克肺合并肺水肿 lung shocklung机制 休克 炎性介质 ofr cs 肺内dic 肺水肿肺栓塞肺不张 呼吸衰竭 白细胞 急性心力衰竭 机制 1 冠脉血流 心肌缺血缺氧2 酸中毒 高钾血症3 细菌毒素 dic4 mdf 心肌损害心肌收缩性 消化道和肝功能障碍 1 形成应激性溃疡2 引起肠源性内毒素血症 脑功能障碍 bp 50mmhg 7kpa 脑血液灌流不足 脑功能障碍加重 大鼠休克前 后及再灌注期大血管超声参数比较 注 组间比较 p 0 05 休克前与休克期比较 p 0 05 休克前与休克期比较 p 0 05 一 超声监测失血性休克大鼠模型休克及再灌注过程肾血流动力学 失血性休克时 肺是最易受损的器官 肾居第二位 目前多数学者认为 大多数肾前性及肾性arf 2dus无特异性表现 休克期肾内血流明显减少 皮质血流消失 再灌注期 肾内血流增多 皮质出现血流 本研究中休克及再灌过程的肾体积 实质厚无显著差异 休克期大部分大鼠肾实质回声无明显变化 2dus对休克过程监测意义不大 休克时 肾小动脉和入球小动脉收缩 肾血流量减少 特别是肾皮质血流减少 再灌注期 肾动静脉大部分血流参数指标均恢复 但肾主 肾叶间动脉ri与休克前有显著差异 提示a阻力仍高 失血性休克大鼠模型各观测阶段肾病理改变 休克期肾组织病理改变 主要为肾小管上皮细胞肿胀为主 40 再灌注期肾间质充血 肾小管坏死 20 再灌注期肾组织病理改变 主要为肾小管坏死与间质充血 肾小管结构破坏 40 再灌注期肾小管肿胀 坏死 肾小管结构破坏 40 腹腔注射酵母菌 b鼠有腹水约20ml 腹水取样 损伤的肺脏有出血点 acuterespiratoryinjury acuterespiratoryinjury normal normal 二 超声监测失血性休克大鼠模型休克及再灌注过程肝血流动力学 肝脏也是失血性休克时容易受损的器官之一 休克后引起的急性肝功能衰竭也是休克的常见死因之一 休克时门静脉损失的血量远超过肝动脉损失的血量 休克期肝动脉较门静脉易显示 血容量增加 血压升高后 肝血液灌注量增加 以肝动脉明显 休克期肝ari pi升高 提示休克期肝动脉阻力增大 休克期肝avmax无显著改变 vmin vmean下降 提示休克期肝动脉血流量的损失主要由于舒张期血流速下降 正常肝动脉pw 休克期肝内血流分布减少 门脉血流充盈减少 正常门静脉cvi 门静脉cvi 休克期肝acvi 再灌注期肝acvi 正常肝apw 休克期肝apw 再灌注期肝apw 肝apw 大鼠休克前 休克期及再灌注期肝2dus及pw参数比较 注 组间比较 p 0 01 组间比较 p 0 05 休克前与休克期比较 p 0 01 休克前与休克期比较 p 0 05 休克期与再灌注期比较 p 0 01 休克前与休克期比较 p 0 05 休克前与再灌注期比较 p 0 01 休克前与再灌注期比较 p 0 05 cvi 休克期肝内血流分布减少 再灌期肝内血流增多 以肝a为主 pw 休克期门静脉血流速及流量下降 肝avmin下降 ri pi升高 再灌注期肝avmax vmin升高 ri pi下降 但ri较休克前高 门脉血流速及流量与休克期无显著差异 失血性休克大鼠模型各观测阶段肾生化指标变化 注 再灌注时期与休克前 休克期比较 p值小于0 05 失血性休克大鼠模型各观测阶段肝功能生化指标 注 再灌注时期与休克前 休克期比较 p值小于0 05 失血性休克大鼠模型各观测阶段肝病理改变 休克期肝组织病理改变 主要为肝细胞肿胀 40 再灌注期肝细胞肿胀 肝血窦红细胞增多 充血 淤血 40 再灌注期肝细胞点状坏死40 再灌注期肝组织病理改变 主要为肝组织小片状坏死 40 再灌注期肝组织病理改变 主要为肝组织小片状坏死 40 mods与急性肠道功能衰竭 基本概念 mods常并发于重症感染 急性重型胰腺炎 创伤 烧伤 病理产科 大手术后 血型不合输血 暴发性肝炎等 病死率高达60 以上 其中肠功能损伤的发生率为58 2 同时它又是启动mods的重要环节 临床意义 肠道功能衰竭是由多种病因引起的肠道消化吸收障碍 肠道运动功能减退 肠屏障功能受损 从而发生肠道细菌过度繁殖和 或菌群失调 细菌及内毒素易位 终致诱发 加剧mods mof 国内外研究 irving 1956 功能性肠道减少 不能满足食物的消化吸收 fleming与remington 1981 肠道功能下降至难以维持消化 吸收营养的最低需要量 carrico 1986 肠道是多器官功能衰竭综合征的启动器官deitch 1992 的诊断标准 肠衰竭为腹胀 不耐受食物5天以上 应激性溃疡出血与急性胆囊炎wilmore 1996 在应激病人 肠是中心器官之一1999年以来 盛志勇院士 黎介寿院士 蒋朱明教授等发表多篇文章 小肠粘膜 小肠粘膜 纵切 小肠粘膜 横切 小肠绒毛的结构 肠粘膜上皮及细胞紧密联接 细胞屏障 正常大鼠肠粘膜细胞连接 结构完整清晰 常规电镜 31500 正常大鼠肠粘膜细胞紧密连接 网状结构均匀整齐 条索数目无明显减少 冷冻蚀刻电镜 60000 细胞屏障 正常大鼠肠粘膜细胞紧密连接 网状结构均匀整齐 条索数目无减少 冷冻蚀刻电镜 60000 正常大鼠末端回肠硝酸镧染色 细胞间隙正常 无硝酸镧的颗粒 透视电镜x6000 细胞间紧密连接 条索数目减少 疏密不一 部分断离 出现游离终端 冷冻蚀刻电镜 45000 细胞间紧密连接 条索数目和层数无明显减少 网状结构基本正常 冷冻蚀刻电镜 35000 急性重症胰腺炎 治疗后 末端回肠硝酸镧染色 出现硝酸镧的颗粒 透视电镜x8000 末端回肠硝酸镧染色 病变加重 细胞间隙明显增宽 透视电镜x10000 肝大部切除 70 术后6小时 肝大部切除 70 术后12小时 韩德五等 2003 粘液屏障 主要成分为糖蛋白及脂质覆盖上皮表面 防止细菌内毒素侵袭糖蛋白可粘附细菌并将细菌包绕在sig a中脂质部分还是氧自由基清除剂具有抗酸性 粘液屏障 免疫屏障 免疫屏障 肠道是最大的免疫器官由浆细胞分泌的siga和galt gutassociatedlymphoidtissue 构成包括t细胞 巨噬细胞 浆细胞 微皱褶细胞 microfoldcell m细胞 等 粘膜免疫功能 胃肠动力屏障 胃肠动力屏障 正常小肠电图 异常肠电图 肠道屏障功能的检测方法 肠粘膜通透性 1 尿乳果糖 甘露醇 l m 排泄比 2 血浆d 乳酸水平 3 血浆二胺氧化酶 dao 活性 3 24小时尿99mtc dtpa排泄率血浆内毒素胃肠粘膜ph值 胃肠粘膜缺血血浆谷氨酰胺含量 gln 肠粘膜修复能力24小时钡条排出率 肠动力大便球杆比值 菌群失调 肠道是mods的启动器官 肠功能损伤1 消化吸收障碍2 肠道运动障碍3 黏膜屏障受损 细菌 内毒素移位 细胞因子 炎症介质作用 mods发生发展 细菌过度繁殖 迁移 肠衰竭患者较无肠衰竭患者病情严重度高 109例mods 肠衰竭患者较无肠衰竭患者病死率高 急性肠道衰竭时病理生理改变 肠粘膜屏障受损肠道菌群失调胃肠运动功能失调肠道细菌及内毒素移位 肠粘膜屏障受损 肠粘膜屏障受损 78例 例数2330196 apache 评分40 60 病人分组 轻中重死亡 肠粘膜屏障受损 78例 轻中重死亡 p 0 05 尿增加 l m 血浆dao活性升高 p 0 05 血浆d 乳酸含量增加 p 0 05 肠生物屏障损伤 sirs患者肠道微生态紊乱 表现为肠道厌氧菌总数减少 以双歧杆菌为主 正常对照 p 0 01 轻 中 重 死亡 肠道菌群失调 40例 肠运动功能失调 休克大鼠胃肠电快波频率降低 频率 次 分 正常对照 正常对照 正常对照 休克大鼠 休克大鼠 休克大鼠 p 0 01 p 0