风湿病危重症的处理.ppt

风湿病常见危重症的处理 北京协和医院风湿免疫科 ctd相关的循环系统危重症 心包 急性心包填塞 sle心肌 急性充血性心衰传导系统 恶性心律失常冠脉 急性冠脉综合征瓣膜 急性瓣膜功能不全主动脉 动脉瘤 动脉夹层体循环 高血压危象肺动脉 肺动脉高压 ctd相关的呼吸系统危重症 气道大气道梗阻 小气道梗阻 实质 肺 泡 炎 出血间质 纤维化 胸膜腔 胸腔积液 气胸肺血管 肺栓塞呼吸肌 周围 中枢 全身性感染 45岁 女性 sle病史因lnns入院 拟出院前予ctx1 0giv次日出现nple 即予甲强龙1g冲击3天冲击后第5天体温 37 2 c白细胞0 3呼吸频率30 分心率110 分 脓毒血症 sepsis 感染 以下2条 体温 38 c或90 分呼吸频率 20 分 接受机械通气的患者分钟通气量 10l m或paco212 000 l或10 未成熟形态 严重脓毒症与感染性休克 严重脓毒症 severesepsis 脓毒血症 脏器功能不全 低血压或低灌注 感染性休克 septicshock 脓毒血症液体复苏难以纠正的低血压 灌注不足的证据 严重的全身性感染 severesepsis 定义 levymm finkmp marshalljc abrahame angusd cookd cohenj opalsm vincentjl ramsayg fortheinternationalsepsisdefinitionsconference 2001sccm esicm accp ats sisinternationalsepsisdefinitionsconference critcaremed2003 31 1250 1256 全身性感染 sepsis 定义 levymm finkmp marshalljc abrahame angusd cookd cohenj opalsm vincentjl ramsayg fortheinternationalsepsisdefinitionsconference 2001sccm esicm accp ats sisinternationalsepsisdefinitionsconference critcaremed2003 31 1250 1256 识别严重的脓毒血症 要点低血压是休克晚期的表现评价组织灌注意识状态肢端尿量酸中毒评估休克的病因心率 颈静脉压 肢端 低血压 可接受的最低血压取决于患者平时的血压所有非怀孕 非麻醉状态的成年人收缩压 90mmhg时 都应被当成危重患者有些患者虽然血压偏低 但不存在休克的其他表现 但仍应密切观察 监测血压 无创自动测量有创测量 无创血压 低估高血压高估低血压心律失常时准确性下降 无创血压 袖套的宽度是决定准确性最重要的因素袖套宽度应大致相当于上臂周长的40 太宽 低估血压太窄 高估血压 低灌注的识别 意识状态改变低血压心率增快呼吸频率增快紫绀 低氧少尿酸中毒 初步的病史采集和体格检查 复苏 进一步采集病史和体征 采集病原学标本 应用抗生素 1小时 实验室检查 处理原则 早期进行积极的液体复苏早期进行治疗迅速识别感染源尽早控制感染源尽早应用适当的抗生素 复苏 液体复苏液体容量负荷试验300 500ml胶体溶液500 1000ml晶体溶液根据补液反应 血压和组织灌注情况 和不良反应滴定合适的补液量在第1个24小时不考虑液体平衡 扩容试验的基本原则 补液试验前和试验后5分钟cvp的变化0 3mmhg 容量不足3 5mmhg 容量足够5 7mmhg 容量过多 复苏 血管活性药物应用指征 补液无效的低血压危及生命的低血压药物 去甲肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺即使进行了适当的液体复苏并维持理想血压的情况下 仍然存在组织灌注不足 中心静脉压10血压110 50 平均动脉压65尿量50ml kg混合静脉氧饱和度65 复苏 初始目标 中心静脉压达8 12mmhg 如果患者接受机械通气则为12 15 容量负荷试验后上升3 5mmhg平均动脉压 65mmhg尿量 0 5ml kg当混合静脉氧饱和度仍 70 时输注浓缩红细胞 使得红细胞压积 0 3应用多巴酚丁胺 寻找可能的感染灶 肺部腹腔内泌尿系统感染 脓毒血症的感染灶 呼吸困难 双肺有罗音腹软尿常规 白细胞0蛋白 实验室检查 根据病史和查体决定是否进行其它影像学检查 实验室检查 病原学检查血培养2份严格无菌操作尿培养根据临床表现确定是否留取其它病原学标本 治疗 对每个患者均应进行感染灶的评估 考虑是否有可能通过采取某些措施而使感染获得控制 治疗 控制感染灶经皮穿刺或切开引流病灶切除清创去除可能潜有感染的医疗装置 治疗 应用抗生素尽早开始初始治疗应覆盖所有可能的病原体应参考当地的流行菌群和药敏结果治疗应在留取了适当的病原学标本以后进行 可能的病原体 感染部位环境因素社区医疗卫生机构重症监护室地区因素患者因素合并症之前是否使用过抗生素是否存在免疫抑制状态 抗生素 再次评估临床治疗反应病原学检查结果有助于使用窄谱抗生素 抗生素 联合治疗绿脓杆菌肠杆菌嗜麦芽窄食单胞菌 皮质激素 在感染性休克的患者中肾上腺皮质功能不全的现象十分常见可考虑使用氢化可的松200 300mg d当有感染性休克的患者接受了适当的液体治疗后仍需使用血管活性药物时 活化蛋白c 感染性休克脓毒血症引起的多器官功能衰竭脓毒血症引起的ards 活化蛋白c 禁忌证 活动的内脏出血近3月内出血性卒中近2月内接受过颅内 椎管内手术 或受过头部外伤者硬膜外放置导管颅内肿瘤 占位有脑疝表现者 控制血糖 目标值4 8 5mmol l监测血糖起始时 每30 60分钟1次血糖稳定以后 每4小时1次 总结 早期诊断早期复苏早期识别感染灶早期应用抗生素早期采取感染灶的控制措施 survivingsepsiscampaignguideline 最初复苏 initialresuscitation 诊断 diagnosis 抗生素治疗 antibiotictherapy 感染源控制 sourcecontrol 液体治疗 fluidtherapy 升压药物 vasopressors 强心药物 inotropictherapy 激素 steroids 活化蛋白c recombinanthumanactivatedproteinc 血液制品 bloodproductadministration ards机械通气 mechanicalventilationofsepsis inducedali ards 镇静 sedation analgesia andnmbinsepsis 血糖控制 glucosecontrol 肾脏替代 renalreplacement 碳酸氢钠 bicarbonatetherapy dvt预防 dvtprophylaxis 应激性溃疡预防 stressulcerprophylaxis 考虑限制支持治疗水平 considerationforlimitationofsupport 严重全身性感染 循证医学指南 survivingsepsiscampaign ssc guidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock dellingerrp carletjm masurh gerlachh calandrat cohenj gea banaclochej kehd marshalljc parkermm ramsayg zimmermanjl vincentjl levymmandthesscmanagementguidelinescommitteecritcaremed2004 32 858 873intensivecaremed2004 30 536 theguidelineswerepublishedinbothcriticalcaremedicineandinintensivecaremedicine andareavailableon line 最初的复苏治疗 发生全身性感染诱发的低血压时低血压乳酸酸中毒 乳酸清除率与感染性休克预后 严重全身感染与感染性休克预后的独立危险因素乳酸清除率or0 98995 ci0 978 0 999p 04 nguyenhb riversep knoblichbp jacobseng muzzina resslerja tomlanovichmc earlylactateclearanceisassociatedwithimprovedoutcomeinseveresepsisandsepticshock critcaremed2004 32 1637 1642 全身性感染的诊断 适当的培养至少留取2个血培养1个外周血培养每个留置 48h的血管通路留取1个血培养 graded 临床意义 应用抗生素前进行血培养分离到致病菌的可能性增加2 2倍在开始抗生素治疗最初72小时内 连续进行血培养的结果 可以根据应用抗生素前血培养的结果预测极少分离到新的致病菌医生可以等待应用抗生素前的血培养结果回报后 再进行新的血培养 gracecj liebermanj piercek etal usefulnessofbloodcultureforhospitalizedpatientswhoarereceivingantibiotictherapy clininfectdis2001 32 1651 5 抗生素治疗 确诊严重全身性感染后1小时内开始静脉抗生素治疗1c gradee 早期应用抗生素与感染患者病死率 kumara robertsd woodke etal durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock critcaremed2006 34 1589 1596 持续低血压或乳酸 4mmol l最初的复苏治疗 最初6小时内达到的目标cvp8 12mmhgmap 65mmhguo 0 5ml kg hrscvo2 70 1b gradeb 全身性感染 早期目标指导治疗 riverse nguyenb havstads etal earlygoal directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock nengljmed2001 345 1368 1377 egdt组患者输液更多 riverse nguyenb havstads etal earlygoal directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock nengljmed2001 345 1368 1377 egdt组输血及应用多巴酚丁胺更多 riverse nguyenb havstads etal earlygoal directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock nengljmed2001 345 1368 1377 egdt与感染性休克的预后 riverse nguyenb havstads etal earlygoal directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock nengljmed2001 345 1368 1377 全身性感染 相对性肾上腺皮质功能不全 rai acth刺激试验步骤acth250 gim或iv用药后0 30和60分钟测定血浆皮质醇水平诊断标准血浆皮质醇 34 g dl或上升 9 g dl血浆皮质醇 15 g dl或上升 9 g dl 激素与感染 尚待阐明的问题 患者选择严重感染vs 感染性休克用药时机发病 8小时vs 72小时激素疗程是否减量预后指标休克逆转vs 病死率 重组人活化蛋白c 死亡高危apacheii 25感染诱发的多器官功能衰竭感染性休克感染诱发的ards无绝对禁忌症权衡相对禁忌症 gradeb 血糖控制 病情稳定后血糖 150mg dl持续输注胰岛素和葡萄糖监测最初每30 60分钟稳定后q4h graded 血糖控制 血糖控制非常重要最初病情稳定后静脉输注胰岛素1b目标范围 血糖 150mg dl2c血糖控制方案2c葡萄糖热卡及监测1b 强化胰岛素治疗 荟萃分析 n 35 短期病死率所有患者0 85 0 75 0 97 外科患者0 58 0 22 0 62 控制血糖0 71 0 54 0 93 糖尿病患者0 73 0 58 0 90 pittasag siegelrd lauj insulintherapyforcriticallyillhospitalizedpatients ameta analysisofrandomizedcontrolledtrials archinternmed2004 164 2005 2011 强化胰岛素治疗 尚未阐明的问题 血糖控制抑或应用胰岛素的结果血糖控制的最佳范围血糖水平越低 患者预后越好80 110mg dlvs 80 150mg dl警惕低血糖的发生德国感染学会的多中心试验 glucontrol 被迫终止 sepsismanagementbundle 应在最初24小时内达到 对感染性休克患者根据icu标准化规定应用小剂量激素根据icu标准化规定应用活化蛋白c控制血糖水平 正常值下限 且 150mg dl 8 3mmol l 维持机械通气患者吸气平台压力 30cmh2o survivingsepsiscampaignguideline 最初复苏 initialresuscitation 诊断 diagnosis 抗生素治疗 antibiotictherapy 感染源控制 sourcecontrol 液体治疗 fluidtherapy 升压药物 vasopressors 强心药物 inotropictherapy 激素 steroids 活化蛋白c recombinanthumanactivatedproteinc 血液制品 bloodproductadministration ards机械通气 mechanicalventilationofsepsis inducedali ards 镇静 sedation analgesia andnmbinsepsis 血糖控制 glucosecontrol 肾脏替代 renalreplacement 碳酸氢钠 bicarbonatetherapy dvt预防 dvtprophylaxis 应激性溃疡预防 stressulcerprophylaxis 考虑限制支持治疗水平 considerationforlimitationofsupport 急性呼吸衰竭 definitions acuterespiratoryfailureoccurswhen pulmonarysystemisnolongerabletomeetthemetabolicdemandsofthebodyhypoxaemicrespiratoryfailure pao2 8kpawhenbreathingroomairhypercapnicrespiratoryfailure paco2 6 7kpa o2 co2 basicrespiratoryphysiology 组织缺氧 决定组织氧输送的因素充分的通气气体交换循环功能 组织缺氧的类型 低氧性缺氧 hypoxemichypoxia fio2或pio2过低低通气v q失调 肺炎 通气减少而灌注不变 copd 发热时灌注大量增加 而通气增加有限 弥散障碍 如ards分流 包括肺内或肺外分流 nitrogen watervapour carbondioxide oxygen nitrogen watervapour carbondioxide oxygen nitrogen watervapour carbondioxide oxygen brainstem spinalcord nerveroot airway nerve neuromuscularjunction respiratorymuscle lung pleura chestwall sitesatwhichdiseasemaycausehypoventilation brainstem spinalcord nerveroot airway nerve neuromuscularjunction respiratorymuscle lung pleura chestwall sitesatwhichdiseasemaycausehypoventilation 组织缺氧的诊断 临床表现缺乏特异性意识改变呼吸困难紫绀呼吸频数心律失常昏迷 病史 查体 辅助检查 诊断 治疗 时间 需要多长时间 respiratorymonitoring clinical respiratorycompensationsympatheticstimulationtissuehypoxiahaemoglobindesaturation clinical respiratorycompensationtachypnoeaaccessorymusclesrecesssionnasalflaringsympatheticstimulationtissuehypoxiahaemoglobindesaturation clinical respiratorycompensationsympatheticstimulation hr bp early sweatingtissuehypoxiahaemoglobindesaturation clinical respiratorycompensationsympatheticstimulationtissuehypoxiaalteredmentalstate hrand bp late haemoglobindesaturation pulseoximetry oxygendelivery sourcesoferror poorperipheralperfusionpoorlyadherent positionedprobefalsenailsornailvarnishlipaemiabrightambientlightexcessivemotioncarboxyhaemoglobinormethaemoglobin 123 8040 87 hr 95 summary worryifrr 30 min or 8 min unabletospeak1 2sentencewithoutpausingagitated confusedorcomatosecyanosedorspo2 90 deterioratingdespitetherapyremembernormalspo2doesnotmeansevereventilatoryproblemsarenotpresent 气道 要点气道梗阻并不一定伴有喉鸣 尤其是严重梗阻血氧饱和度正常并不能排除气道问题co2分压升高和 意识状态 代偿机制耗竭气道梗阻的患者出现 心率 即将发生心跳呼吸停止评估交感系统反应 呼吸 要点呼吸频率增加是评价危重病患者的一个较好指标脉搏血氧仪是有用的明显的血氧饱和度下降往往是通气不足较晚的表现不存在呼吸衰竭时 呼吸频率增加可能是代谢性酸中毒的结果呼吸频率减慢提示即将发生心跳呼吸停止评估交感系统反应 呼吸 需警惕以下情况呼吸频率 30 min 或 8 min 不能连续讲完半句话躁动 意识模糊或昏迷紫绀或spo2 90 治疗无效 病情恶化 treatment treatthecausesupportivetreatmentoxygentherapycpapmechanicalventilation oxygentherapy fixedperformancedevicesvariableperformancedevices otherdevices reservoirfacemaskbagvalveresuscitator cpap reducesshuntbyrecruitingpartiallycollapsedalveoli mechanicalventilation decisiontoventilatecomplexmultifactorialnosimplerules 应用气管插管进行确切气道控制的原因 患者不能自主维持气道通畅需要高呼气末正压通气或呼吸肌麻痹需要气道吸引 ventilate severityofrespiratoryfailure ventilate severityofrespiratoryfailurecardiopulmonaryreserveadequacyofcompensationventilatoryrequirementexpectedspeedofresponseunderlyingdiseasetreatmentalreadygivenrisksofmechanicalventilationnon respiratoryindicationforintubation ventilate 43yearoldmaledm ild pcpinfectionday1oftmpcopao260mmhg paco230mmhg ph7 15on15l mino2viareservoirfacemaskrespiratoryrate35 minagitated yes 43yearoldmaledm ild pnaday1oftmpcopao260mmhg paco230mmhg ph7 15on15l mino2viareservoirfacemaskrespiratoryrate35 minagitated yes 43yearoldmaledm ild pnaday1oftmpcopao260mmhg paco230mmhg ph7 15on15l mino2viareservoirfacemaskrespiratoryrate35 minagitated yes 43yearoldmaledm ild pnaday1ofantibioticspao28kpa 60mmhg paco24kpa 30mmhg ph7 15on15l mino2viareservoirfacemaskrespiratoryrate35 minagitated yes 43yearoldmaledm ild pnaday1ofantibioticspao28kpa 60mmhg paco24kpa 30mmhg ph7 15on15l mino2viareservoirfacemaskrespiratoryrate35 minagitated yes 43yearoldmaledm ild pnaday1ofantibioticspao28kpa 60mmhg paco24kpa 30mmhg ph7 15on15l mino2viareservoirfacemaskrespiratory