髋 臼 骨 折 的 诊 断 和处理(简体） .ppt

髋臼骨折的诊断和处理 重医大附一院骨科倪卫东 髋臼骨折好发于年青人 常因高能损伤引起 由于外伤的瞬间髋关节所处的位置不同 可产生不同类型的骨折 髋臼骨折的特点有二 一是损伤程度严重 常合并其他部位损伤 二为关节内骨折 易后遗创伤性关节炎 导致髋关节功能障碍 髋臼骨折外科治疗目的是重建髋臼的正常外形 头臼接触面积和关节内正常压力分布 应用解剖 髋臼的结构 髋臼系由髂骨 坐骨和耻骨组成的半球形关节窝 直径约3 5cm 朝向前 外 下方 与股骨头构成髋关节 judetx线检查和解剖学标志 judetx线检查包括摄患髋正位 髂骨斜位 骨盆向患侧斜45 和闭孔斜位 骨盆向健侧斜45 片 髂骨斜位片 闭孔斜位片 ct诊断 ct对诊断髋臼骨折有特别的优点 可在水平位断面上显示骨折部位 移位情况及关节内有否游离骨块 ct扫描后三维影像重建则可以展示骨折部的全景和精确的移位方向 骨折分类 letournel分类 该分类将髋臼骨折分为简单和复杂两大类 简单骨折 后壁骨折骨折线累及髋臼后缘或上方负重区 可发生股骨头脱位及坐骨神经损伤 简单骨折 后柱骨折骨折线始自坐骨大切迹 经过髋臼 直达坐骨结节 简单骨折 前壁骨折骨折线局限于髋臼前缘 简单骨折 前柱骨折骨折线起于髂嵴或前上棘 经方形区前方达耻骨支 简单骨折 横形骨折髋骨在髋臼部被横断而分离为上方髂骨和下方坐 耻骨 复杂骨折 双柱骨折 复杂骨折 横形加后壁骨折 复杂骨折 t 形骨折横形骨折加远折段的纵形骨折 复杂骨折 后壁加后柱骨折 复杂骨折 前柱伴后半横形骨折 ao分类 ao分类是最近提出的根据骨折严重程度分类a型系指单一的壁或柱骨折 b型两柱同时骨折 穹顶仍连接于正常的骨 c型两柱均骨折 但全部关节包括其穹顶部与正常髂骨的连接中断 a1 后壁骨折 ao分类 a2 后柱骨折 ao分类 a3 1 前壁骨折 ao分类 a3 2 前柱骨折 ao分类 b1 1 横形骨折 ao分类 b1 2 横行加后壁骨折 ao分类 b2 t 形骨折 ao分类 b3 前壁或前柱加后半横形骨折 ao分类 c1 前柱骨折延及髂嵴 ao分类 c2 前柱骨折延伸到髂骨前缘 ao分类 c3 前柱骨折累及骶髂关节 ao分类 临床表现及诊断 有明确外伤史 髋部肿胀疼痛 髋关节活动受限 x线片及ct 治疗 非手术治疗指征 无移位或轻度移位的骨折 大部髋臼完整且仍与股骨头匹配 两柱骨折轻度移位后形成继发性匹配 非手术治疗 治疗方法骨牵引6 8周 非负重行走4 8周 然后负重行走 持续被动活动关节 cpm 静力性肌收缩功能锻炼 手术治疗 手术目的是将股骨头复位 重建髋臼 恢复关节的完整性和稳定性 最大限度地避免创伤后骨关节炎的发生 使内固定坚强 有利于早日康复 手术指征 骨折移位大于3mm 合并股骨头脱位或半脱位 关节内有游离骨块 手术指征 ct片示后壁骨折缺损大于40 移位骨折累及臼顶 术前准备 入院后常规骨牵引 手术时间以伤后3 7天为最佳 最迟不超过伤后3周 手术入路 髂腹股沟入路 仰卧位 切口起自前2 3髂嵴 沿髂前上棘 腹股沟韧带和耻骨联合上方两横指处切开 如需要可沿髂嵴向后延长 髂腹股沟入路 在髂腰肌 股血管 神经两侧纵形切开 用三根皮片分别穿髂腰肌 股神经 髂外血管和淋巴管 精索或圆韧带 形成外侧 中间和内侧三个入口 髂腹股沟入路 外侧入口 将第一根皮片向内侧牵引 以显露髂窝和髂耻嵴上方 中间入口 将第一和第二根皮片分别向外和内牵引 以显露方形区 坐骨棘 坐骨大 小切迹和闭孔 髂腹股沟入路 内侧入口 将第二和第三根皮片分别向外和内牵引 以显露耻骨上支和耻骨后间隙 如需暴露耻骨角和耻骨联合 可将第三根皮片向外牵引 kocher langenbeck入路 侧俯卧位 于髂后上棘和股骨大转子顶点连线的外2 3处切开 经大转子向远侧延长15 20cm kocher langenbeck入路 切开髂胫束和臀大肌筋膜 钝性分开臀大肌纤维 切断短外旋肌止点 保护坐骨神经 用骨膜剥离器在关节囊浅层向后柱和臼上方剥离 显露骨折处和关节囊 延长髂股入路 侧卧位 切口始于髂后上棘 沿髂棘 髂前上棘向远侧做弧形切口延长至股骨大转子 延长髂股入路 在髂嵴和髂骨翼外侧剥离臀肌 在股骨大转子附近切断臀肌肌腱 闭孔内肌和梨状肌 必要时可剥离髂肌 切断髂前下棘股直肌止点以扩大暴露前柱 经腹股沟韧带入路 仰卧位 切口近端与腰椎结核下腹部倒 八 字腹膜外切口相同 当达到腹股沟韧带外1 3上方时折向股前外侧 相当于股神经体表投影的外侧缘 至腹股沟韧带下方5cm左右 经腹股沟韧带入路 本手术切口将腹股沟韧带切断 使得对盆壁的显露上下连通 软组织的牵引变得容易 可操作空间明显变大 特别是髋臼顶部骨折片向小骨盆内移位者 基本上是直视下复位 易于成功 内固定的操作也较方便 此外 对这一部位重要血管神经的保护也较容易 入路选择 骨盆内 髂腹股沟入路 经腹股沟韧带入路骨盆外 k l入路 延长髂股入路 入路选择 骨盆内入路主要适用于前柱 前壁骨折 前柱合并后半横形骨折和双柱骨折 对t形骨折复位较困难 优点 切口与皮纹平行 瘢痕小 臀肌未剥离 术后功能恢复快 异位骨化发生率低 不切开关节囊 关节功能恢复好 骨盆内入路 缺点 不能显露髋臼关节面 注意 血管 神经和淋巴管的保护 骨盆内入路 kocher langenbeck入路 后方骨折可选用 当存在后壁骨折或合并坐骨神经损伤时 需通过后侧显露完成手术 入路选择 延长髂股入路 前后柱 双柱 t 形 前柱合并后半横形骨折 均骨折者或伤后2周则选用延长髂股入路 入路选择 骨盆外入路kocher langenbeck和延长髂股入路不足 存在干扰外层肌 异化骨化率高 易损伤坐骨神经 术后功能恢复慢 入路选择 前后联合入路的选择 髂腹股沟入路 kocher langenbeck入路避免广泛的肌肉剥离 降低异位骨化的发生 减少对髋外展肌群影响 功能康复快 活动体位 一次铺单 如遇前方整复十分困难 可待后方整复固定后 再复位固定前方 反之亦然 陈旧性骨折可能需要再前后均松解后方能复位固定 影响选择入路的因素 骨折类型局部软组织情况主要系统损伤情况患者年龄延迟手术 手术条件 自体血回输或有足量的备血c臂机完整的髋臼与骨盆复位工具 ao复位钳各类matta钳顶棒 内固定物选择 克氏针螺丝钉