急腹症.ppt

常见外科急腹症的鉴别与处理原则 何谓外科急腹症以急性腹痛为首要表现 需要紧急处理 包括外科手术 的腹部脏器病变的总称 其特点 起病突然 病情重 病因复杂和发展变化快 常涉及到内 外 妇 儿等科 常见的普通外科疾病急腹症发病急剧病情变化快 危害大有一定的死亡率易引起医疗纠纷 学习急腹症的重要性 今日讨论以下三个问题 外科急腹症的诊断方法急腹症如何鉴别诊断外科急腹症的处理原则 急性腹痛的机制 同一疾病 不同腹痛不同疾病 类似腹痛 腹腔内空腔脏器的粘膜因炎症 溃疡 充血 缺血等刺激 引起肌层痉挛性收缩因腔内压力增高而被伸展 扩张而产生疼痛因实质性器官的肿胀使包膜受到牵张 或病变涉及包膜等引起疼痛痛觉自内脏感觉神经末梢经交感神经通路传入中枢 分类 一 内脏痛 内脏痛特点 一 定位不明确 内脏传入纤维本身的解剖和生理特性不同部位的冲动均通过腹腔神经节或腹下神经节传入脊髓 易发生交错和重叠 前肠 胃 十二指肠 肝胆胰脾 上腹部 中肠 空回肠 阑尾 升结肠 近侧2 3横结肠 脐周围 后肠 脾区以下结肠以及直肠 下腹部 内脏痛特点 一 定位不明确 二 内脏痛的特殊性 内脏痛是慢痛 痛觉深而广泛 不如躯体神经的快痛敏锐 内脏对外界的强烈刺激 刀割 针刺 烧灼 等感觉迟钝 内脏对张力变化 过度牵拉 突然膨胀 剧烈收缩 特别是缺血 疼痛感觉灵敏 内脏痛特点 三 常伴有消化道症状 刺激经传入纤维也传至延脑的网状结构 呕吐中枢 传出纤维将冲动经相应的神经传至膈 肋间 腹壁 以及咽喉等部的肌 轻者出现恶心 重者膈肌剧烈收缩 引起反射性呕吐 内脏痛特点 内脏感觉神经与进入同一脊髓段的躯体神经在丘脑束内汇合 当内脏感觉神经传入腹痛时会在由该躯体神经支配的部位发生牵涉痛胆囊的内脏感觉神经纤维进入脊髓t5 t9节段 进入相同节段的躯体神经支配右肩与肩胛区 胆囊炎时会感到右肩与肩胛区痛 通常称之为放射性疼痛 分类 二 牵涉痛 牵涉痛的体表部位与腹腔病变内脏不一致腹部以外的疾病可引起腹部感应性疼痛 即 假性腹痛 牵涉痛特点 腹腔炎症 出血使横膈部位受刺激时 可向左右肩部放射急性阑尾炎牵涉痛表现在脐周胆绞痛向右肩及右肩胛区放射痛输尿管结石牵涉痛为同侧会阴部及大腿内侧 符合脊神经节段性分布 相应的体表皮区可有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张 腹部皮肤 肌肉 腹膜壁层及肠系膜根部受到刺激时 脊神经末梢将痛觉传入中枢所感知的疼痛疼痛由脊神经司感觉 定位准确痛感敏锐 可产生反射性肌紧张或僵直 分类 三 躯体痛 急腹症的发展过程 急性阑尾炎早期中期最后水肿较轻 阑尾梗阻阑尾肿胀加重浆膜渗出刺激腹膜真性内脏痛牵涉痛躯体痛腹中线 脐周痛右下腹痛右下腹痛剧烈伴局部肌紧张 急腹症的发展过程 急性胆囊炎早期中期最后胆囊张力轻度增加结石嵌顿 胆囊炎性渗出胆囊剧烈收缩单纯内脏痛牵涉痛躯体痛腹正中隐痛不适右肋缘下痛并右上腹痛剧烈放射至右肩胛区局部肌紧张 急腹症的诊断基础 对表现为急腹症的某一疾病的诊断力求诊断出病变发展的程度及波及范围急腹症病情较急 发展较快 诊断要准确 迅速 及时一时难以确诊 也应尽量缩小病的范围 临床特点 急性腹痛为首发症状并贯穿始终先腹痛后发热 腹痛后4 6hr腹痛伴恶心呕吐并有梗阻症状腹痛部位固定 压痛明显或伴肠型及蠕动波腹膜刺激征腹部包块腹痛伴有肠鸣音亢进 气过水声 肠鸣音减弱消失腹痛伴有进行性贫血和休克 诊断基础 腹痛的分科 诊断思路 病史收集 体格检查 实验室和特殊检查 1 腹痛开始的时间2 腹痛开始的部位及其变化3 腹痛性质的变化4 腹痛的放射 病史收集 一 急性腹痛的现病史 起病情况 发病的诱因 起病的缓急 症状出现的先后主次和演变过程等 腹痛的部位 起病时最先疼和疼痛最显著的部位 多半即病变所在部位 根据脏器的解剖位置 可以作出病变所在的部位初步判断应注意转移性腹痛 如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周 然后再转移至右下腹 病史收集 腹痛部位与外科急腹症的关系 右上腹急性胆囊炎 胆石症十二指肠溃疡及穿孔肝脓肿 肝破裂膈下脓肿 病史收集 左上腹急性胰腺炎胃溃疡左膈下脓肿脾周围炎 腹痛部位与外科急腹症的关系 病史收集 腹痛部位与外科急腹症的关系 中上腹胃十二指肠溃疡胃穿孔胆石症 胆道蛔虫急性胰腺炎 病史收集 腹痛部位与外科急腹症的关系 病史收集 中腹部急性肠梗阻早期阑尾炎急性腹膜炎美克尔憩室肠系膜淋巴结炎 腹痛部位与外科急腹症的关系 病史收集 右下腹急性阑尾炎美克尔憩室急性肠系膜淋巴结炎肠肿瘤坏死性小肠炎右腹股沟斜疝 腹痛部位与外科急腹症的关系 病史收集 下腹部腹膜炎盆腔炎左下腹乙状结肠扭转直肠癌穿孔 异位内脏引起的腹痛放射性痛 急性胆囊炎及胆管疾病可射至右肩背部 急性胰腺炎可放射至左腰背 肾及输尿管结石可向同侧腰背部 右下叶肺炎 胸膜炎 心肌梗塞可向同侧上腹部放射 病史收集 腹痛的性质 往往表示病变的不同性质 在鉴别病变上有重大意义 持续性腹痛 腹内炎症和出血 如急性阑尾炎 阵发性绞痛 空腔脏器梗阻或痉挛 如胆道蛔虫 持续性腹痛伴阵发性加重 炎症与梗阻并存 如肠梗阻发生绞窄时 胆道结石全并胆道感染等 病史收集 腹痛的程度 反应了腹内病变的轻重 但不同的病人对疼痛的敏感程度亦有所不同 如某些功能性疾病腹痛可以表现比较剧烈 不同病因引起的腹痛程度也不同 实质性脏器发炎可在持续性胀痛胃 十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样疼痛 是由于化学性刺激腹膜所致胆道蛔虫病呈阵发性性钻顶痛 病史收集 1 恶心和呕吐注意发生的时间 程度和呕吐物内容及量 外科腹痛先 如急性胰腺炎 肠梗阻内科呕吐先 急性胃肠炎 食物中毒呕吐物大量隔夜宿食 大量溢出性 胆汁和蛔虫或鲜血呕吐及其伴随症状的关系呕吐伴发热多为内科 如急性胃肠炎呕吐伴黄疸 胆道疾病呕吐伴停止排气排便 肠梗阻呕吐伴休克 绞窄性肠梗阻 坏死性肠炎呕吐伴黑便 上消化道出血性疾病 二 腹痛的伴随症状 病史收集 2 排便情况注意大便的有无 性状及颜色 腹痛发作后停止排气 排便可能是机械性肠梗阻果酱样血便是小儿肠套叠的特征大量腹泻或便后伴有里急后重 可能是肠炎或痢疾3 发热 二 腹痛的伴随症状 病史收集 1 发病诱因 暴饮暴食 饮酒 剧烈活动2 既往史 溃疡病史 腹痛史 手术史3 月经史 排除妇科急腹症宫外孕 近期停经史卵巢滤泡破裂 月经周期中期卵巢黄体破裂 下次月经之前卵巢囊肿扭转 少量不规则出血 病史收集 三 其他情况 根据病的特点进行针对性的检查先作全身检查 然后重点检查腹部全身检查 对病人的一般情况作全面了解腹部检查 腹部检查要多次反复对比进行 1 视诊 观察腹型 腹股沟部有无包块 肠型 肠蠕动波等 2 触诊 嘱病人平卧屈膝 使腹壁松弛 从无痛区域开始 然后再扪及可疑部位 注意压痛部位有无腹膜刺激征及包块 体格检查 3 叩诊 鼓音 肝浊音界 移动性浊音 4 听诊肠鸣音亢进常为急性肠炎或机械性肠梗阻的表现气过水声或金属音则为肠梗阻肠鸣音减弱或消失 提示急性腹膜炎 5 直肠指检 体格检查 一 实验室检查包括白细胞计数 血尿淀粉酶 电解质及血气分析等二 诊断性腹腔穿刺部位 右侧或左侧下腹部叩诊浊音处器械 普通的20ml针管及针头判断 血性液 腹腔内出血淡血性 绞窄性肠梗阻或肠系膜血管栓塞混浊液体 化脓性腹膜炎 消化道穿孔胆汁性液体 上消化道穿孔或胆囊穿孔淡血性液体 淀粉酶 急性胰腺炎 实验室和特殊检查 三 影像学检查x线透视或平片胸部透视可排除肺炎和胸膜炎腹部透视可发现膈下游离气体 上消化道穿孔积气的肠管和液平面 肠梗阻腹部平片可显示泌尿系结石钡剂灌肠典型的杯状或鸟嘴状改变 肠套叠或乙状结肠扭转 实验室和特殊检查 膈下游离气体 实验室和特殊检查 肠梗阻 急性肠套叠 实验室和特殊检查 三 影像学检查b型超声检查能准确判断有无肝内外胆管扩张 胆囊有无肿大 胆囊壁有无增厚水肿 胆囊炎 特别是伴有黄疸者有重要价值对肝脓肿 肝恶性肿瘤破裂及寄生虫和非寄生虫性囊肿破裂提供诊断依据急性胰腺炎 肾周围感染 腹腔内脓肿 腹腔内实性肿瘤以及动脉瘤有价值对不典型急性阑尾炎和鉴别妇科疾病有帮助 实验室和特殊检查 三 影像学检查ct对实质性脏器的病变 如肝脓肿和肝癌破裂 对急性坏死性胰腺炎的诊断 坏死范围及动态观察的诊断有助于发现腹腔内的急性病变 如膈下脓肿 盆腔脓肿以及腹主动脉夹层动脉瘤双源ct可以明确肠系膜上动脉栓塞和肠系膜上静脉血栓 实验室和特殊检查 ct 大量气 液腹 实验室和特殊检查 腹腔积液 实验室和特殊检查 实验室和特殊检查 十二指肠溃疡穿孔 急性重症胰腺炎 实验室和特殊检查 急性肠套叠 三 影像学检查 四 选择性动脉造影对怀疑腹腔内血管疾患 如肠系膜血管栓塞 缺血性小肠或结肠炎 主动脉瘤破裂 脾动脉瘤破裂引起的急腹症 五 内镜检查适用于怀疑有消化道出血的患者 六 腹腔镜检查对疑难急腹症 特别是不排除妇科急症 对有适应症的疾病 如急性胆囊炎 急性阑尾炎 宫外孕等 实验室和特殊检查 急腹症的鉴别诊断程序 鉴别诊断程序 一些全身性疾病和胸部以及神经系统疾病均可引起腹痛这些疾病多会有主要疾病 腹痛仅是其伴随症状这些疾病也可发生外科急腹症 是否是腹腔以外的疾病引起 大叶性肺炎或胸膜炎急性心肌梗塞或急性心肌炎全身性疾病内分泌和代谢性疾病 尿毒症 糖尿病危象血液病 急性白血病 链状细胞贫血危象炎性疾病 急性风湿热 系统性红斑狼疮金属中毒 长期铅中毒 铊中毒神经系统疾病脊髓结核 癔病性腹痛 是否是腹腔以外的疾病引起 鉴别诊断程序 肋间神经痛无发热和消化道症状 腹痛沿神经方向流行性胸痛 bornholm病 病毒感染 儿童和青少年发病率略高自发性腹直肌断裂活自发性腹壁深动脉破裂腹部皮神经牵拉综合症 是否是胸腹壁疾病引起 鉴别诊断程序 急性胃肠炎有金黄色葡萄球菌致病急性肠系膜淋巴结炎小儿和青年多见 患者常有上呼吸道感染史腹型紫癜 henoch紫癜 因肠管浆膜下和肠系膜以及腹膜的广泛出血引起 儿童和青少年多见 有过敏史 多在两侧下腹部及脐周围急性非特异性盲肠炎肠道蛔虫病原发性腹膜炎 是否是内科急腹症 鉴别诊断程序 卵巢滤泡破裂青年未婚女性 发生于月经后12 14天卵巢黄体破裂已婚妇女 发生于月经后18 20天 多见于妊娠早期宫外孕近期阴道不规则出血史 患者有急性失血症状急性盆腔炎已婚妇女 有全身感染症状 下腹部广泛压痛卵巢囊肿扭转发病急 一侧下腹部剧烈持续性疼痛 可触及压痛包块 是否是妇科急腹症 女性患者应除外妇科情况 鉴别诊断程序 常见的外科急腹症约30余种急性阑尾炎 急性肠梗阻 急性胆囊炎或胆总管炎 溃疡病急性穿孔 急性胰腺炎 80 外科急腹症最好能确定具体疾病外科急腹症的大致分类感染和炎症 腹腔内出血 空腔脏器梗阻 器官缺血 外科急腹症的鉴别判断 鉴别诊断程序 一般起病较急 腹痛为持续性常有压痛 反跳痛和腹肌紧张等腹膜刺激征全身中毒症状急性阑尾炎 胆道感染 急性胰腺炎 外科急腹症的分类 急性感染和炎症性疾病 发病突然 呈持续性腹痛腹痛剧烈呈刀割样 腹痛开始即病变所在部位 迅速扩展至全腹出现腹膜刺激征 压痛 腹肌紧 反跳痛肠鸣音减弱或消失 安静腹 腹部x线检查可见膈下游离气体诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物 外科急腹症的分类 急性穿孔性疾病 最常见的是急性肠梗阻 应鉴别单纯性还是绞窄性起病急骤 腹痛为典型绞痛 有间歇期 呈阵发性加重多伴有呕吐 早期为反射性 晚期为逆流性脏器梗阻所特有的征象 如肠梗阻时 可有肠鸣音亢或气过水声胆道梗阻时 可伴畏寒 发热 黄疸化验室检查 x线及b超检查可提供诊断依据 外科急腹症的分类 急性梗阻性疾病 为持续性钝痛 腹膜刺激征较轻 可有呕血 便血等 腹内出血可有外伤史 可出现失血性休克征象和移动性浊音 诊断性腹腔穿刺 或阴道后穹窿穿刺 可抽出不凝固血液 红细胞计数和血红蛋白呈进行性下降 外科急腹症的分类 腹腔内出血疾病 器官的急性缺血为剧烈腹痛 一种是血管闭塞 如栓子脱落造成肠系膜动脉的急性栓塞 门静脉系统梗阻继发肠系膜静脉血栓 急性缺血性结肠炎 另一种是内脏急性扭转造成缺血 小肠或乙状结肠扭转 先出现梗阻引起的张力急剧增加 随即缺血性疼痛 外科急腹症的分类 器官缺血 估计或确定发病的部位 器官及病情严重程度 腹痛起始部位和阳性体征部位 结合腹内脏器在腹壁上的投影知识判定根据病变的某些特征而判断转移性右下腹痛伴右下腹固定压痛脐周阵发性腹痛伴肠鸣音亢进及气过水声必要的特殊检查 如化验 x线 b超 外科急腹症的分类 急腹症的误诊原因 误诊原因 急腹症病种繁多 表现复杂同一疾病发生在不同患者身上表现不同器官的解剖部位也影响临床表现外科医生应掌握充实的基本知识 了解各种各样的不典型病例和疑难杂症不断总结临床经验 提高诊断水平 误诊原因 没有采集完整的病史体检方面的问题未作全面的检查没有重视或忽略了有意义的腹部体征作腹部检查时过于急躁或粗暴 未能取得患者的合作 因而不能得到确切的体征遗漏了必要的辅助检查对病史和阳性体征做出错误的解释过分相信某项辅助检查先入为主的误导 急腹症的处理原则 处理原则 及时 正确 有效对患者全身情况进行评估无论诊断是否明确 均应考虑患者有无急诊手术指征密切观察病情 及时调整治疗方案术中做出正确的诊断和手术方案手术切口的选择和术后处理 处理原则 有无急性弥漫性腹膜炎 血压偏低或休克有无高热等感染性休克症状有无水电解质及酸碱平衡紊乱急腹症伴有急性失血表现特殊患者包括老人 小孩 妊娠及长期慢性消耗疾病腹部手术后近期出现急腹症 绝大多数与手术有关 危重情况的估计 处理原则 急诊手术按一般常规术前准备合理使用抗生素危重患者需进行重症监测 调整用药 给氧和输液的量和成分有手术指征 或有失血迹象的患者 应配血并准备输血患者有休克表现 应尽快抢救休克 去除休克的病因 必要时抢救休克的同时急诊手术治疗 一般处理和重症监护 处理原则 非手术治疗适应证就诊时腹膜炎已局限且病人全身情况良好就诊时不明确且又无紧急手术指证 出血性疾病经输血治疗 血压回升 病情稳定无再出血表现 诊断明确 非手术治疗疗效明显 病情危重 全身情况极差或合并重要器官功能不全 不能耐受手术者 处理原则 暂时可采用非手术治疗 急性单纯性胆囊炎空腹溃疡病急性穿孔而腹膜炎局限者单纯性肠梗阻急性水肿型胰腺炎急性坏死性胰腺炎无明确感染者 处理原则 非手术治疗的一般方法禁止饮食通畅有效的胃肠减压密切观察生命体征的变化应用必要的抗生素 预防和治疗感染反复观察腹部体征的变化及时有效的输血 输液扩充有效血容量 防止休克止痛药物的应用 处理原则 手术治疗适应证急性剧烈的腹痛 非手术治疗无效或加重腹内活动性出血性疾病有明显腹膜炎刺激症状空腹脏器穿孔 腹膜炎较广泛腹腔化脓性感染 需要及时减压引流腹部闭合性损伤 确有内脏损伤或可疑者 处理原则 需急诊手术急性阑尾炎化脓性梗阻性胆总管炎化脓性或坏疽性胆囊炎溃疡病急性穿孔伴有弥漫性腹膜炎绞窄性肠梗阻肝癌破裂出血 处理原则 手术切口的选择手术的选择原则上简单 有效 彻底手术 一次解决问题一般情况差 麻醉后血压不稳定 腹腔感染严重者手术易简单如病变局部感染重 解剖不清楚或恶性肿瘤切除困难易进行姑息手术或分期手术 处理原则 腹腔的处理急诊手术关腹前应注意腹腔残余感染 伤口感染 伤口裂开等并发症腹腔感染严重时可用稀释10 20倍的碘伏原液冲洗年老体弱 营养不良 高度肥胖的患者应减张缝合 防止伤口裂开 处理原则 术后处理术后密切观察病情危重患者应送监护室 使患者安全度过手术期预防和发现各种手术后并发症 及时处理年老体弱 术前和术中出现低血压或休克者防止肺部感染 症状 腹痛 持续性隐痛 胀痛 剧痛上腹痛 脐周 右下腹胃肠症 厌食 恶心 呕吐 腹泻全身症 乏力 发热 心率快体征 右下腹局限压痛 重要体征腹膜刺激征 反跳痛 肌紧张右下腹包快 边界不清 固定体温升高 常见急腹症处理 急性阑尾炎 最常见急腹症 实验室检查 血常规 白细胞计数升高超声波检查 阑尾肿大或周围脓肿分型 急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎急性坏疽性阑尾炎急性穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿 常见急腹症处理 急性阑尾炎 最常见急腹症 确定诊断 早期行阑尾切除术非手术疗法 单纯性急性阑尾炎阑尾周围脓肿手术疗法 化脓性急性阑尾炎坏疽性急性阑尾炎穿孔性急性阑尾炎 常见急腹症处理 急性阑尾炎 最常见急腹症 腹腔手术 感染 创伤 出血 异物史多见于小肠梗阻腹痛为持续性 腹胀 阵发性加重恶心 呕吐 停止排气排便高位梗阻以频繁 呕吐为主低位梗阻以明显腹胀为主 常见急腹症处理 急性肠梗阻 体征 腹部胀满 腹式呼吸减弱局部压痛 腹肌紧张肠鸣音亢进 气过水声x线 立位腹片 多个液气平段 肠型治疗 单纯性 动态观察治疗24小时不缓解 手术治疗绞窄性 手术治疗 常见急腹症处理 急性肠梗阻 粘连性肠梗阻 1 常见急腹症处理 粘连性肠梗阻 2 常见急腹症处理 急性小肠扭转 常见急腹症处理 绞窄性肠梗阻 肝内门静脉积气 常见急腹症处理 急性肠套叠 1 常见急腹症处理 急性肠套叠 2 常见急腹症处理 急性肠套叠 常见急腹症处理 乙状结肠扭转 sigmoidvulvulus 常见急腹症处理 gallstoneileus 常见急腹症处理 粪石性肠梗阻 常见急腹症处理 蛔虫性肠梗阻 常见急腹症处理 transmesocolicinternalherniaaftergastrectomy roux en yprocedure bariummeal ct 常见急腹症处理 transmesocolicinternalherniaaftergastrectomy ct 常见急腹症处理 ct 小肠扭转 常见急腹症处理 查明梗阻部位 解除梗阻因素首先解除梗阻本身 如切除束带 分离粘连 肠扭转复位 嵌顿疝内容还纳等同时应重视病因处理梗阻肠管生机的判断与处理 常见急腹症处理 急性肠梗阻 常见急腹症处理 急性肠梗阻 wallthickeninginsle 绞窄性肠坏死 肠管减压与腹腔污染的防治 肠管减压比肠切除更易污染腹腔腹腔引流与胃 肠减压升结肠或降结肠部分切除端 端吻合者 在吻合口附近放置引流管严重腹腔感染者直肠膀胱 子宫 陷凹放置引流管小肠梗阻术后保留有效的胃肠减压管大肠梗阻 尤其是术后一期吻合者常规扩肛 常见急腹症处理 急性肠梗阻 常见急腹症处理 肠系膜上动脉栓塞 急骤发生持续剧烈腹痛 呕吐或粪便血性 腹部胀紧张和压痛肠鸣消失 彩超 mri明确诊断 肠系膜上静脉栓塞 发病较动脉栓塞慢 持续 阵发腹痛 较剧烈 数日后肠坏死症状表现 腹痛 呕吐血性消化液 血便 症状较重而检查体征相对较轻 症状 体征不对称应提高警惕 彩超 mri明确诊断 肠系膜血管缺血性疾病 常见急腹症处理 肠系膜血管缺血性疾病 急性肠系膜上动脉栓塞既往有冠心病或心房纤颤史剧烈的腹部绞痛 一般药物难以缓解伴有频繁呕吐 为血水样 伴有腹泻 为暗红色血液症状和体征不符 急性肠缺血的特征查体开始腹软 轻压痛 很快就出现腹膜刺激征 常见急腹症处理 肠系膜血管缺血性疾病 急性肠系膜上动脉栓塞实验室检查wbc在20 109 l以上腹部血管彩