肥胖病人麻醉.doc

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肥胖病人的麻醉肥胖病人的麻醉汕头大学医学院第一附属医院 程明华患者，女性，35岁，身高157cm，体重113kg。因反复发作性右上腹疼痛2年，加重1周诊断为胆石症，拟行腹腔镜胆囊切除手术而入院。患者一般情况尚可，有活动后心慌、气急，经系统检查未显示有心肺器质性疾病存在。一、肥胖的定义及分类1.什么是肥胖？肥胖是由于能量摄入长期超过机体的消耗，体内脂肪过度积聚使体重超过正常范围的营养及代谢障碍性疾病。肥胖可引起呼吸、循环等系统一系列病理生理改变，使心肺储备、机体代偿及应激能力下降，从而使麻醉处理难度及危险性增加。2.肥胖程度应如何估计？目前有两种估计方法应用较为普遍：2体重指数（body mass index，bmi），即体重（kg）/身高平方（m）。此法被认为是可靠的肥胖估计指标，其正常值为1020。可根据测定值判定肥胖严重程度：2030轻度肥胖3135中度肥胖3640重度肥胖4050病态肥胖（morbid obesity，mo。即超过正常体重的2倍）50病人多出现低通气综合征及pickwickian综合征。由上可知，bmi值越大，体内堆积的脂肪量亦必随之越高。皮脂厚度测定：用皮脂厚度标尺，在三头肌处，即肩、肘的中点、上肢的后面，捏起皮肤，测其厚度，从这里测得的值，多数偏低；肩岬部位，正对肩岬下角的下缘，捏皮测量。此处所测值，常与bmi值相接近。根据皮脂厚度所测结果，对照真正的脂肪量，误差不超过10%。这说明用皮脂厚度方法以估计脂肪多少，较为可靠。其结（mm） （%）451015203540910 16 21 27 33 50 正常体重 10% 15% 20% 25% 40% 不胖 体重稍超 轻度肥胖 中度肥胖 重度肥胖 病态肥胖乃至带 以躯干为主的肥胖，又称男性样肥胖，腰臀比例，女性0.9，男性0.8；以臀部及大腿为主的肥胖，又称女性样肥胖。男性样肥胖的糖尿病、高血压、心血管病及高氧耗的发生率远大于女性样肥胖。大部分肥胖病人的paco2仍在正常范围，为单纯肥胖；有5%10%病人可出现低通气量及高co2血症，即所谓肥胖性低通气量综合征（ohs）或匹克威克综合征（pickwickian syndrome）二、肥胖的病理生理1肥胖病人的麻醉1.肥胖对呼吸功能有何影响?肥胖患者的呼吸储备功能在术前即处于相对低下的状态：严重肥胖患者由于皮下脂肪积聚，同时内脏器官周围也围绕着大量脂肪组织，常使患者腹部膨隆、胸椎后伸、腰椎前凸，由此可导致肋骨运动受限、胸廓相对固定、膈肌抬高，限制了患者的呼吸运动。同时由于腹壁饱满、重量增加，也限制了腹式呼吸动作。另外，胸部大量脂肪堆积，使胸廓顺应性降低。随着胸肺顺应性下降和肺泡通气量降低，患者的呼吸作功明显增加，呼吸效率降低。为降低呼吸作功，患者常取较低的潮气量呼吸，更使补呼气量（erv）及肺总量减少、功能余气量（frc）降低。麻醉诱导后可使frc进一步降低，而正常体重患者麻醉诱导并不导致frc的明显下降。麻醉诱导后frc的降低可通过以下经验公式估计：frc（诱导后/麻醉前）137.7-164.4（体重/身高）100%体位变化对肺容量的影响更为严重，特别是在仰卧位时，肺顺应性进一步降低。患者术前即可出现明显的通气/血流比失衡，导致pao2低下。吸空气时pao2的变化与年龄有关：非肥胖者：pao2(mmhg)=107-0.43年龄(岁)；肥胖者：pao2(mmhg)=105.1-0.9年龄(岁)；坐位肥胖者：pao2(mmhg)=83.7-0.29年龄(岁)。肥胖者伴有通气量低及高碳酸血症者称为肥胖性低通气综合征（ohs）肥胖患者paco2的变化大致可分为三类：paco2为35mmhg，多见于轻度肥胖者，因低氧致过度通气所致；paco2 > 40mmhg，多见于老年或病态肥胖者，为肺泡通气量减低所致；paco2白昼正常或稍低，夜间显著升高，多见于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（osas）患者。2.肥胖对心血管功能有何影响?肥胖患者绝对血容量升高，但体液量减少，所以血容量占体重的百分比是下降的，血容量可以低至45ml/kg。过大的体重使机体代谢需求增加，心排出量（co）增加。体重（脂肪组织）每增加1kg，co约增加0.1l/min。co的增加主要靠增加每搏量（sv）来实现，而心率正常或稍低。肥胖者的每搏指数（si）和每搏作功指数（swi）指数与非肥胖患者相比并没有太大的变化，这意谓着患者的sv和sw占体重的百分比是增加的，心脏储备功能也是降低的。sv和swi的长时间增加可导致左室扩张和肥厚。血压与体重多呈正相关，肥胖者发生低氧血症时可反射性致交感神经兴奋性升高，使外周血管阻力升高，重者甚至可发生左心衰。慢性低氧血症、高碳酸血症和或肺血容量增加，可致慢性肺动脉高压甚至右心衰。肥胖者需氧量的增加，降低了心血管储备能力，并限制了对运动的耐力。肥胖患者心律失常的发生率增加，其诱发因素为：心肌肥厚、低氧血症、心脏传导系统的脂肪沉积、利尿剂所致的低钾血症、冠心病发病率增加、儿茶酚胺增加以及合并osas等。3.肥胖对内分泌及代谢功能有何影响?为了维持稳定的体重，肥胖病人摄入的热量必须大于正常人，从而影响机体的内环境稳定，导致糖耐量异常和糖尿病发生率增加，尤其以男性样肥胖最为多见，术前应常规进行空腹血糖、糖耐量及尿酮体检查。肥胖病人代谢的基本问题是总的绝对耗氧量和二氧化碳产生量随组织总重量增加而增加。代谢的增加与体重及体表面积呈线性相关。但肥胖者的基础代谢率在正常范围内。4.肥胖对消化功能有何影响?肥胖患者的腹内压随体重增加而上升，促进裂孔疝的发生。加上肥胖患者胃容量的扩大，使其在围手术期发生返流误吸的可能性增高。择期手术行全麻诱导时，90%的肥 2肥胖病人的麻醉胖病人胃液容量25ml，胃液ph2.5，当出现误吸时，易发生酸性吸入性肺炎，尤其产妇更为常见。肥胖与脂肪肝的发生及其严重性关系最为密切，发生非酒精性脂肪性肝病的机率明显增加。肥胖患者中肝脏组织学改变及肝功能异常都比较常见，而丙氨酸氨基转移酶（alt）升高是最常见的肝功能异常。但多数单纯性肥胖患者的肝脏清除功能一般不受影响。5.肥胖对咽部的解剖生理功能有何影响?肥胖患者常合并阻塞性睡眠呼吸暂停（osas）或阻塞性睡眠呼吸浅慢（osh）。据报道，美国中年男性和女性中osas的发病率分别高达4%和2%，其中约60%90%为肥胖者。因而肥胖是osas最常见的致病因素。肥胖导致osas或osh的原因主要有两方面：首先，肥胖者的脂肪组织在咽部堆积可使咽腔狭窄。脂肪组织在咽部堆积最明显、也是最重要的部位是咽侧壁，使咽部在呼吸时的开放度下降。同时，这些松弛的组织在吸气相负压作用下更易产生软腭与会厌之间柔软的口咽壁塌陷，加重气道梗阻的风险。另外，由于肥胖患者颈部和下颌部脂肪组织较厚，使患者口咽部和喉咽部的腔外压增加，易出现上气道受压的表现。因而，肥胖患者咽部气道受压是其吸气时咽部易塌陷的另一重要原因。与全身性肥胖相比，患者颈围的增加与osas的发生率及其严重程度之间有更密切的相关性。患者咽部的病理变化不仅使麻醉诱导时困难插管的风险增加，同时也使患者术后苏醒期的处理更加困难。6.肥胖对药代动力学和药效动力学有何影响？肥胖病人脂肪组织所占体重的比例远大于正常值，而体液及肌肉组织所占比例相对较小，使药物向机体各组织的分布比例发生变化。mo的易发疾病也可影响药物的代谢，肝病使药物的生物转化降低，肾小球滤过率下降影响药物的排泄，而胆石症和胰腺疾病的高发生率则影响药物在胆囊的分泌。肥胖病人的亲水性药物的绝对分布容积、排泄半衰期均减少，代谢清除率正常。脂溶性药物如咪唑安定和硫苯妥钠分布容积增加，更多地选择性分布于脂肪组织，生物半衰期延长，而清除率正常。阿片类药物如芬太尼、阿芬太尼、苏芬太尼的药动学个体差异较大。肥胖病人假性胆碱酯酶活性较高，琥珀胆碱用量可达1.21.5mg/kg。按体重给予维库溴铵时，恢复速度较正常慢。相反，阿曲库铵尽管恢复时血浆水平较正常高，使其恢复速度仍趋于正常。7. 肥胖病人的正常血容量估计是否与常人相同？非肥胖成人的正常血容量，多以标准值72ml/kg作估计。估计的基础是建立在脂肪含量极小、瘦组织为主的正常躯体组成上面。肥胖人体的情况则不同：脂肪含量过多，有时超出瘦组织；而脂肪组织的血管密集度不如肌肉或其他瘦组织高，因而血容量的增加必然有限。这样，用增加的体重作估计基数，所得血容量值必定较低。有人认为应以65ml/kg作标准计算更为合理。肥胖病人的红细胞比值与常人无异。此外，也有人提出另一种估计法，可供参考：先据公式算出标准体重；测定实际体重，减去标准体重，所得的值再除以3，即得一商数；标准体重+商数=用作计算体重；计算体重65ml，即为病人的血容量。用这种方法所得值，似乎更接近病人的实际血容量。肥胖病人的正常血容量既然偏低，术前或术中一旦失血或失液，往往不能耐受。术中为维持循环的稳定，防止术后急性肾小管坏死的发生，输液量应较大。一般2小时左 3肥胖病人的麻醉右的手术需输晶体液45l，在第三个小时内仍需输相同速率的晶体液，以后12小时内的输液量应为按瘦体体重计算的维持量的两倍（约200ml/h）。三、肥胖病人的麻醉前准备1.肥胖病人麻醉前评估要点有哪些?麻醉医生的术前访视和评估对降低肥胖病人手术麻醉的风险具有举足轻重的作用。肥胖病人麻醉前评估的重点在于：患者的血压、肺动脉压、是否存在左右心室衰竭的表现以及缺血性心脏病的症状等。可参考下列步骤进行评估：常规进行插管困难的评估，如头后仰度、枕寰关节活动度、颞颌关节活动度、舌体大小、张口度等。了解患者有无夜间打鼾、呼吸暂停、睡眠中觉醒以及日间嗜睡等病史，以明确患者是否伴有osas及其严重程度。术前力求要明确诊断和全面评估，必要时可暂缓手术，做必要的检查或请相关科室会诊，以保障患者围术期的安全。肺功能检查、动脉血气检查以及屏气试验等，以判断患者的肺功能及其储备能力。术前动脉血气基础值的测定有助于判断患者的co2清除能力，有利于指导术中和术后的通气治疗。有无高血压、肺动脉高压、心肌缺血等的病史或症状。常规心电图检查有助于发现心室肥厚、心肌缺血等，但漏诊率高达60%以上。必要时可建议患者行动态心电图、心脏彩超等检查。肺动脉高压最常见的表现为：呼吸困难、乏力和晕厥。这些都反映患者运动时co不能相应增加。心脏彩超发现三尖瓣返流是诊断肺动脉高压最有价值的指标。心电图有助于发现右心室肥大。肺动脉压越高，心电图的敏感性也越高。胸片检查也有利于发现可能存在的肺疾患和肺动脉膨出征象。吸入麻醉药因能引起支气管扩张、抑制肺低氧性血管收缩，因而对此类患者有利。严重肺动脉高压的患者需进行肺动脉压监测。常规询问患者入院前6个月内及住院期间的用药史，尤其应关注是否服用减肥药物以及采用其它减肥治疗措施等。部分新型减肥药具有一定的拟交感作用或/和内源性儿茶酚胺耗竭作用，使患者在麻醉诱导和维持中循环功能的变化难以预料，出现严重低血压或高血压的可能性增加，对麻黄碱等常用血管活性药物的反应性明显降低。麻醉医生对这类药物的药理学特性应十分了解，术中使用血管活性药物可考虑使用去氧肾上腺素等受体作用更单纯而明确的药物。必要时可暂时推迟手术时间，以进行进一步的检查和内科治疗。2. 肥胖病人麻醉前用药有何特点?肥胖病人的术前用药包括抗焦虑药、镇痛药、抗胆碱能药物以及预防吸入性肺炎和深静脉血栓形成（dvt）的药物。口服苯二氮卓类药物可发挥有效的镇静和抗焦虑作用，且较少引起呼吸抑制。患者入室后也可静滴小剂量的咪哒唑仑，以达到充分的镇静、抗焦虑作用。由于此类患者发生上呼吸道梗阻的可能性增加，因而术前用药中应尽量避免麻醉性镇痛药物的使用，即便使用剂量也宜酌减，并做好严密的监护。术前患者使用的药物，除了胰岛素和低糖饮食外，一般建议持续应用至手术当日。因为此类患者术后感染的发生率增加，因而推荐术前即开始预防性使用抗生素，并持续至术后。h2受体阻滞剂可减少误吸的风险。有研究显示，术前约88%肥胖患者的胃液量25ml、ph2.5。诱导期间误吸的发生率约为1.7%。术前应用制酸剂和h2受体拮抗剂可提高胃液ph，减轻误吸的危害。术前23h口服雷尼替丁150mg，可使绝大部分患者的胃液ph和胃内残留量离开危险范围，即ph2.5，胃内液量25ml。术前晚服150mg， 4肥胖病人的麻醉术日晨再服150mg比单次用药效果更好。术前1h静脉注射40100mg雷尼替丁的效果优于静脉注射西米替丁300mg。mo是患者术后早期猝死的独立的危险因素，dvt的发生是其主要原因。因而国外众多的作者都建议患者术前即应开始进行适当的抗凝治疗。一般术前开始肝素5 000u皮下注射，每12h重复给药至患者能活动自如，可有效预防dvt的发生。近年来，由于低分子肝素的生物利用度较高，因而使用也日益普及。目前预防dvt的最常用方法是：肝素5 000u每812h重复皮下注射加下肢充气加压袋包扎。3.肥胖病人麻醉设施准备有何特点?除进行常规麻醉设施准备外，任何用于肥胖病人的术中、术后管理设备都必须适合于肥胖病人的特点。呼吸机、麻醉机、气管导管等设备的型号必须适当。此外，应特别准备气管插管困难所需的用具，如注射器式表麻喷雾器，纤维喉镜等。估计静脉穿刺有困难时应备静脉切开包等。监护仪至少应备心电图及脉搏血氧饱和度仪等。4.肥胖病人监测要点有哪些？即使实施小手术，也至少监测v5或对应导联的ecg及血压。大手术或有合并心脏疾病的病人，应行pcwp监测。呼吸检测包括co2、spo2及血气分析。常规体温监测并维持体温正常。气管内全麻病人应常规进行肌松监测。麻醉前开放静脉时，宜选择上肢静脉，以避免术中因腹内压升高对静脉回流的影响。当外周静脉置管困难时，可考虑中心静脉置管，以利于术中和术后的液体管理。对超级mo患者以及上臂周径过大使无创测压不确切或无法选择合适的袖套时，可考虑使用有创动脉压监测。如袖套过小，则血压测值偏高。另外，当测量上臂无创血压有困难时，选择适当的袖套测量腕部或踝部血压也可以得出相对较准确的测值。四、肥胖病人的麻醉处理1.肥胖病人的麻醉选择原则有哪些?下腹部及下肢手术选用椎管内麻醉甚为适宜。但穿刺难度较大，腰麻时麻醉平面也难以预测和控制，故腰麻药量应减少；因腹内压之升高致硬膜外腔隙减小，相同药量下麻醉平面常较正常体重者宽广，故药量应适当减小。上腹部手术采用硬膜外阻滞时，因脏器牵拉反应常需辅以较大剂量的麻醉性镇痛药，这样对难以维持呼吸道通畅的肥胖者，更增加呼吸道梗阻的威胁，显然是不利的。硬膜外阻滞复合气管插管采用浅的全身麻醉行上腹部手术，对重度肥胖者甚为适应，不仅可减少术中辅助药的用量，而且硬膜外阻滞还可用于术后镇痛，对预防和减少术后肺部并发症有益。因下颌圆钝使托起困难，易致全麻诱导时发生呼吸道梗阻。枕寰关节、颞颌关节活动受限致头后仰困难，声门裂位置高难以窥视，致使气管插管困难。可采用纤维气管镜或清醒气管插管。因v/q的失调、体位对肺容量的影响，甚易发生低氧血症。因此无论采用何种麻醉方法，麻醉期间均应吸氧。控制呼吸时吸入氧浓度不得低于50%。2.肥胖病人的全身麻醉有何注意点？肥胖病人全麻诱导药物剂量应较正常人大（如硫苯妥钠为7mg/kg），但应了解这些药物对心血管功能的影响。肥胖病人对某些吸入麻醉药代谢量大，应用氟烷或安氟醚时，体内氟化物的产生增加，而异氟醚的代谢较小。氧化亚氮因脂溶性低，且不被代谢，可用于肥胖病人的全麻，但应注意低氧血症的产生。实验及临床研究均未发现肥胖病人吸入全麻时有恢复延迟存在。阿片类及巴比妥类静脉麻醉药可存积于脂肪而延长药效，如肥胖病人的硫苯妥钠 5肥胖病人的麻醉消除半衰期较非肥胖者延长5倍。但芬太尼消除半衰期在肥胖病人与非肥胖病人之间并无差异。应用肌松药最好持续监测神经-肌阻滞程度，尽量使用最低有效剂量，以避免术后神经-肌阻滞残余效应。肥胖病人全麻时，常出现呼吸功能异常。麻醉诱导可使frc进一步减少，从而加剧va/qt值失调。有发生低氧血症危险时，麻醉开始fio2应为1.0，待经spo2监测证实氧合良好时，可逐渐降低fio2。术中垂头仰卧位、膀胱截石位及膈肌部位加压均可影响全麻病人的静态肺容量，加剧低氧血症。peep虽增加pao2，但使心排血量降低，影响氧的净输送量。肥胖病人全麻本身存在低通气，故不应采用自主呼吸通气，宜选用间隙正压通气。麻醉结束时，应常规进行肌松逆转，待肌松监测及其他指标显示肌松完全逆转，且病人完全清醒、自主呼吸良好、无低氧血症发生时，方能拔除气管导管。3.肥胖病人的麻醉诱导和气管插管有何特点？由于用于非肥胖患者的一些评估插管困难程度的指标对肥胖患者都缺乏理想的评估效果，因而所有mo患者均应做好插管困难的充分准备，包括纤支镜、喉罩、双人手法通气以及有紧急气道处理的外科医生在场等。插管体位的重要性已被众多麻醉医生所认识。较理想的插管体位应该是将患者的头、颈部适当垫高，呈头高斜坡状，使下颌明显高于患者的胸骨水平，这样有利于直接喉镜的暴露及提高插管的成功率。肥胖患者此种体位的插管成功率在95%97%以上。研究显示，肥胖患者插管的成功率与患者的颈围大小显著相关，颈围40cm的患者插管困难的发生率约为5%，而颈围60cm的患者插管困难的机率高达35%。对高度怀疑插管困难的患者，采用清醒插管还是在快速诱导插管应取决于术前对气道的充分评估以及施行麻醉的医生的技术和经验。对术前评估认为面罩通气和气管插管都有困难的患者，根据asa困难气道的处理原则，气管插管和拔管都需在患者清醒的情况下施行。在实施清醒插管时，上呼吸道完善的表面麻醉和神经阻滞麻醉是麻醉前准备的必要措施。另外，采用纤维支气管镜明视插管不失为一种减少插管损伤和意外的可靠方法之一。如果采用静脉诱导插管，预先充分给氧是非常重要的。因为肥胖患者通常肺的frc也相对减小，spo2比正常人更易下降。在100%氧去氮氧合的前提下，施行全麻快诱导插管时，置入喉镜及气管插管的无通气过程使spo2降至90%的时间，在正常人22（bmi=23.3kg/m）约为526142s，肥胖者（bmi=49.07.3kg/m）由于frc降低，则缩短至19680s。插管无通气使spo2< 90%所需的时间随超重程度加重而缩短：如超重20%以下者为364s，超重20%45%为247s，超重45kg以上者仅163s。据此，对肥胖患者施行快诱气管插管操作时应尽量在2分钟内完成。喉镜暴露时，患者应处于最佳的体位，即开始麻醉诱导前使患者处于最易吸入气体的体位呈头高斜坡状，使下颌明显高于患者的胸骨水平。面罩辅助通气也应获得最佳的通气效果，可由两人共同操作，以两只或三只手帮助托下颌并封闭面罩、以口咽或鼻咽通气道辅助通气、保持麻醉机的压力调节阀在一定的水平以使气道内产生515cmh2o的持续气道正压（cpap）。肥胖患者气管插管操作时，易将导管误插入食道，如果采用听诊法作鉴别，有时因胸腹部脂肪过厚而难于及早发现，有时可因此导致心跳骤停。如果采用呼气末co2分压监测，则是早期发现导管误入食道最为灵敏的指标。4.病态肥胖病人的气道管理有何注意点？mo病人全麻时必须行气管插管。因为：mo病人麻醉时，面罩和其它手法操作都难以维持气道通畅；mo病人有胃液返流和误吸的高度危险；mo病人全麻时自主通 6肥胖病人的麻醉气易引起高碳酸血症和低氧血症。据报道，mo病人气管插管困难的发生率可高达13%。是否清醒插管或全麻诱导下快速插管应根据病人的具体情况而定。体重超过bmi 75%的病人最好采用清醒气管插管。全麻诱导气管插管时，由于mo病人氧消耗较快，氧脱饱和速度大于正常人，必需按常规方法充分去氮及预充氧。快速诱导气管插管时应压迫环状软骨，应用听诊法证实导管在气管内正确性不可靠，需同时采用经皮paco2及pao2监测。行支气管插管时，一般均应在纤维支气管镜辅助下进行。如前所述，肥胖患者术前即存在frc的明显降低，甚至可低于闭合容量（cv），而仰卧位和机械通气常使患者的frc进一步下降，肺内分流量显著增加。为改善患者肺部的氧合功能，术中一般都需要采用较大的潮气量通气。因而术中患者的气道压通常较高，可达4050cmh2o，以对抗超重的体重（通常大部分重量都集中在患者的腹部）的压力。现在发现，既往所推荐使用的大潮气量（1520ml/kg）虽可使frc大于cv，但并未能证明可显著改善患者的氧合功能。研究表明，22ml/kg的潮气量可显著增加气道峰压和平台压，降低肺的顺应性，但并不能明显提高患者的动脉血氧分压，并可导致明显的低碳酸血症。因而现在一般认为，肥胖患者术中采用过大的潮气量（>15ml/kg）是不必要的，而适当的peep可降低患者的肺水含量，可能更有助于改善术中和术后患者肺的氧合功能。通常采用的潮气量为1015ml/kg，大部分患者术中可满足通气的需要，并未产生明显的高碳酸血症，气道峰压一般在3035cmh2o间。为有效地预防气压伤的出现，通气模式选择压力控制通气加上潮气量的监测，以取代间歇正压通气可能更为合理。但应该知道，肥胖患者通气中较高的气道压主要是来对抗腹部过重的体重压力，因而在完善肌松的前提下，发生气压伤并不多见。5.肥胖病人的部位麻醉有何注意点？部位麻醉可以避免出现全麻的某些副作用，为mo病人的较好选择。对mo病人行椎管内麻醉时，操作并不是想象的那样困难。mo病人背部中线脂肪厚度小于中线两侧，有利于穿刺操作。腰麻的局麻药剂量约为正常人的75%80%，但个体变异较正常人大。麻醉平面在t5以下时，呼吸容量和血气分析变化较小，如麻醉平面超过t5，则呼吸并发症的危险性明显增加。腰麻阻滞平面过高，植物神经阻滞易发生心血管并发症。mo病人手术，尤其是腹部手术，硬脊膜外麻醉应用广泛。胸段或上腰段硬脊膜外麻醉，产生节段性阻滞，并与气管插管控制呼吸维持浅全麻，能提高麻醉效果及安全性。硬脊膜外麻醉时，局麻药用量为正常人的75%85%。但产科镇痛、术后镇痛的局麻药用量则接近正常人。mo病人行部位麻醉时，应辅助给氧，尽量减少全身镇痛或镇静药物的应用。麻醉前应常规作好以下准备：作好全麻准备，以便在其麻醉效果不佳时，能及时改用全麻；由于mo病人手术时，呼吸及心血管危象管理很困难，故加强监测、早期诊断并作好相应处理的准备极为重要，部位麻醉的监测应与全麻的要求一致。6.限食减肥病人的麻醉有何危险性？采用低热量同时服用厌食剂（如氟苯丙胺、苯丁胺等）减肥的病人，实施麻醉存在下列危险性：此类病人对儿茶酚胺特别敏感，无论是对外源性还是内源性儿茶酚胺，甚至对儿茶酚胺前体，概不例外，故对应激、麻醉、疼痛、以及恐惧焦虑，或儿茶酚胺类药物的应用，都会出现强烈反应，循环极度不稳。有些病人的血浆肾上腺素水平可能减少，使血压不能维持正常，常趋于低血压状态。这种血压的降低与中枢a受体敏感度降低有关，类似于“可乐定效应”。全身热量极度低下时，病人可自发出现心律失常。这不仅增加麻醉处理的难度，也可能因麻醉药的应用，使原有心律失常加重，或诱 7肥胖病人的麻醉发其他异常。除上述a受体处于敏感状态外，某些病人也会对受体产生敏感，麻醉期间应用受体激动剂，可能突发心跳骤停。就麻醉而言，处理须极慎重：麻醉前尽可能纠正各种生理失衡，如失血、丢液、血红蛋白或血浆蛋白过低、维生素不足及电解质的异常；适当补给热量及水份。按危重病人的麻醉处理原则实施麻醉。如手术允许，应采用局麻或阻滞麻醉为主。即使作全身麻醉，麻醉药物的选择及用量要慎重。任何麻醉用药，应小量试注，视病人反应情况再决定以后用量。加强监测：管理循环及呼吸，避免缺氧及高碳酸血症的发生。五、肥胖病人的术后管理1. 病态肥胖病人的术后管理有何要点？一般管理：有心血管或呼吸疾病病史或行胸、腹手术的mo病人，术后并发症发生率高，且术后运动相对困难，应选择性收入icu病房，采用电动病床及在病人上方安装斜方形支架。这类病人术后dvt的发生率高，可应用小剂量肝素或预防性采用腹部或下肢加压。呼吸管理：mo病人术后低氧血症相当普遍，行腹腔手术时，低氧血症可持续至术后46天。在转运途中及苏醒室内应辅助给氧并加强呼吸功能监测，待低氧血症纠正后方能出院，必要时行高压氧治疗。气管拔管指征：有匹克威克综合征的肥胖病人，术后第一日应予预防性机械辅助通气，以防止低氧血症。无此综合征者也应严格掌握气管拔管指征：病人完全清醒；肌松药及阿片类药残余作用已完全消失；吸入40%的氧时，血ph正常，pao280mmhg或spo296%，paco250mmhg；呼吸器显示的最大吸力至少达2530cmh2o，潮气量5ml/kg；循环功能稳定。拔管后仍应持续鼻导管吸氧，并监测spo2 13日。术后体位对呼吸的影响：肥胖病人剖腹手术后，功能残气量可下降25%，如取仰卧位，则更下降，同时气道闭合容量增加，静脉血掺杂增加及pao2降低。因此，只要循环稳定，肥胖病人术后应尽快改取半卧位，frc可增加30%，低氧血症得到改善。早期下床活动、结合理疗及鼓励咳嗽、深呼吸，可防止肺萎陷及dvt形成。术后镇痛：mo病人肌肉注射阿片类镇痛药物易使药物存积在脂肪组织内，血药浓度及镇痛效果个体差异很大。mo病人自控镇痛效果良好，且肺功能抑制较肌肉注射轻。硬脊膜外腔注入局麻药或阿片类药物呼吸系统并发症发生较少，且恢复也快于全身用药。mo病人术后镇痛的局麻药和阿片类药物的用量与正常人相似。硬脊膜外腔阿片类药物镇痛也可发生难以预料的延迟性呼吸抑制。在有气道管理困难的mo病人行硬脊膜外腔阿片类药物镇痛时，应收入icu病房进行监测。肥胖病人术后宜尽量采用连续硬膜外镇痛或胸腔内镇痛，以有利于病人咳嗽及深呼吸，同时可有效地纠正低氧血症、预防肺部并发症。2.麻醉药物对肥胖病人术后呼吸功能有哪些影响?必须明确，手术的结束绝不意味着麻醉作用的终止。相对于非肥胖患者而言，肥胖患者由于其特殊的体型和病理生理改变的影响，在苏醒期发生致命性并发症的风险可能要远大于平稳的麻醉维持期。主要的威胁仍然取决于对患者气道和呼吸的管理。所有具有中枢性抑制作用的药物均可抑制咽部扩张肌群的运动，使咽部肥胖患者发生咽壁塌陷的可能性增加。这些药物包括：丙泊酚、硫喷妥钠、麻醉性镇痛药、苯二氮卓类药物、小剂量的肌松剂等。阿片类药物在引起气道梗阻的同时，还可抑制机体对低氧和高碳酸血症的通气反射。另外，术后患者的清醒并不意味着麻醉药物对睡眠节律干扰的结束。术后前三天患者的疼痛评分达到最高，正常睡眠中非快速动眼相（nrem）的第三、四节段以及快速动眼相（rem）仍常受抑制；剧烈的疼痛常使患者对镇痛药的需求增加，使药物引起致命 8肥胖病人的麻醉性呼吸暂停和气道梗阻的可能性增加。在接下来的3天中，rem时间出现反跳性延长。在此阶段，自然深睡眠引起致命性呼吸暂停的危险性升高。因此，肥胖患者，尤其是伴有osas的患者，在术后约1周的时间内均存在出现长时间呼吸暂停的风险。3.怎样实施肥胖病人术后气管拔管及监护 ?肥胖患者拔管后发生气道阻塞的危险性显著增高。气道阻塞除了可致患者死亡外，由于气道梗阻使患者在自主呼吸时产生明显的气道负压，因而负压性肺水肿的发生率也显著增加。这种负压性肺水肿的患者通常需要重新插管。决定术后患者是否需要进行一段时间的机械通气，必须考虑以下几个方面的问题：插管时面罩通气和气管插管的难易程度、手术时间和创伤大小、患者的bmi、是否伴有osas及其严重程度等。拔管时（无论是在手术室、pacu或icu），患者都应该处于完全清醒的状态并排除肌松残余的可能。局部麻醉对拔管可能有益。采用反屈氏位或半卧位拔管可减轻由腹腔内容物对膈肌的压迫，利于患者的通气。拔管时应常规做好放置口咽或鼻咽通气道的准备，并准备好行双人面罩辅助通气。如果不能确定患者在拔管后是否能良好地通气且对重新插管没有把握时，应通过气道交换导管或纤维支气管镜拔除气管导管，并做好紧急气道处理的一切准备。据报道，肥胖患者术后肺不张的发生率约为45%。因而即使拔管早期自主呼吸良好的患者，也应考虑采用非侵入性cpap辅助通气过夜，以保持口咽部气道的开放，预防术后早期气道梗阻的发生。另外，双水平气道正压通气（bipap）也有利于预防夜间气道梗阻的发生。除了早期使用非侵入性cpap外，只有在spo2下降时才应考虑增加fio2，以便尽早发现可能存在的呼吸抑制。需要强调的是，肥胖，尤其是伴有osas的患者，在采用阿片类药物（即使是pca）进行术后镇痛时，出现上呼吸道阻塞的危险性增加。因此对这类患者应进常规进行术后监测（呼吸频率、镇静水平和打鼾等）。患者风险的大小取决于其bmi、osas的严重程度以及合并的心肺疾病及术后对镇痛药物的需求量等。如果以上几项中任意一项有严重问题，则患者术后应送入icu监护。理想的情况下，患者出icu的时间应该为其能自由活动时。4. 肥胖病人术后并发症有何特点？低氧血症：肥胖病人术后低氧血症加重，往往是术后死亡的重要因素。通常术后23天内，pao2可降至60mmhg以下，或spo2降至91%以下，因此，术后45天内应坚持氧治疗，并经常测pao2或spo2，其呼吸功能恢复到术前水平往往需23周。肺部并发症：肥胖病人急诊手术时，常因呕吐或返流误吸造成术后肺炎，并发症做高可达10%。如果选用硬脊膜外麻醉，有人报告无此项并发症。肥胖病人术后并发肺萎陷者也高达10%20%，均较非肥胖者为高。深静脉血栓及肺梗塞：肥胖病人术后肺梗塞的发生率比常人高2倍，约为4.8%.应主动采用预防dvt的措施，自手术日开始的四日内，每日静脉滴注低分子右旋醣酐或羟乙基淀粉500ml。必要时于下地活动前，每天2次静脉注射肝素5 000u。另外，在手术中即可开始包扎双下肢1周，术后早期离床。切口感染：肥胖病人皮下脂肪堆积，极易发生切口感染，除严格无菌操作外，术前半小时宜静脉注射抗生素作预防。5.肥胖病人术后肺不张的发生及处理有何特点?与非肥胖患者相比，肥胖患者围手术期发生的肺不张可能更加严重，持续时间也更长。有研究显示，mo患者在麻醉诱导前即已存在一定面积的肺不张（约占总面积的2.1%），插管后肺不张面积迅速增大，达7.1%，且在术后24h时肺不张的面积仍无明显缩小。而非肥胖患者术前不存在明显的肺不张，术中面积只有2.8%，且术后24h已复 9肥胖病人的麻醉张。此种差异可能的原因包括：mo患者在平卧位时， frc明显下降、肺泡动脉血氧分压差显著上升、腹内压升高。此状态在术中及术后患者仍处于麻醉或镇静状态时持续存在。虽然是同类手术，但mo患者的手术时间一般更长。肥胖患者术后卧床时间也相对较长，而早期活动有利于肺的复张。对围手术期发生的机械通气相关性肺不张，目前尚无完全有效的措施加以预防。peep对改善此种肺不张或氧分压无明显作用，而且停用peep后复张的肺会迅速再次萎陷。麻醉诱导期使用混合气体，如氮气，可减少肺不张的早期发生。麻醉维持期采用低浓度氧的气体通气可使肺不张的发生速度较慢。但肥胖患者frc的降低和通气/血流比的失调，使术中采用低浓度氧通气的风险增加。建议使用中等氧浓度的气体通气（fio20.30.4）。在纯氧通气情况下，中等水平peep（10cmh2o）可减少肺不张的发生。间断行肺膨胀（气道峰压40cmh2o、持续78s）也有助于使萎陷的肺复张。总之，应尽量避免高浓度氧通气；间断采用肺膨胀加上peep可减少肺不张的发生及分流量。 10 薆肈艿蒄螂羄莈薇薅袀莇芆螀螆莆荿薃膅莅薁螈肁莄蚃蚁羇莄莃袇袃莃蒅虿膁莂薈袅肇蒁蚀蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆蚄羁膄肅莄螄肀肄蒆羀羆肃蕿螃袂肂蚁薅膀膂莀螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿莅薂袄膈蒇袇膃膇蕿蚀聿膆蚂袆羅膆莁虿袁芅蒄袄螇芄薆蚇肆芃芆袂肁节蒈蚅羇芁薀羁袃芀蚃螃膂芀莂薆肈艿蒄螂羄莈薇薅袀莇芆螀螆莆荿薃膅莅薁螈肁莄蚃蚁羇莄莃袇袃莃蒅虿膁莂薈袅肇蒁蚀蚈羃蒀莀袃衿