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脑 疝1 概念当颅内压增高时，脑组织由压力高处通过解剖上的裂隙或孔道向压力低处移位，从而压迫邻近的神经结构和血管引起一系列的临床症状，重者可危及生命，称之为脑疝。2分型（1）小脑幕切迹疝：幕上占位病变引起颅内压增高，由上向下压迫推挤脑组织，颞叶的内侧结构（沟回或海马旁回）通过小脑幕切迹被推移至幕下。幕下占位病变，由于幕下腔的压力高，小脑蚓部上部可经小脑幕切迹向幕上移位，称为逆行性或小脑幕切迹上疝。（2）枕大孔疝（小脑扁桃体疝） 后颅窝占位病变易发生，幕下压力高于椎管内压力，小脑扁桃体经枕大孔推挤至椎管内。（3）大脑镰下疝（扣带回疝） 指一侧大脑半球内侧面的扣带回经大脑镰下缘向对侧移位。3脑疝的形成原因引起颅内压增高的任何病变发展到一定程度，若导致颅内各分腔压力不均都可引起脑疝，临床上常见的原因如下：（1）外伤性颅内血肿；（2）颅内肿瘤；（3）脑脓肿；（4）颅内寄生虫病变及各种慢性肉芽肿；（5）脑血管意外（出血性或缺血性脑卒中）；（6）医源性因素：颅内压增高的病人不适当的腰穿会促使脑疝形成。4脑疝的处理原则（1）紧急按颅内压增高的一般处理，并快速静脉输注高渗降颅内压药物，迅速明确病因，同时行开颅术前准备。（2）根据病因及病人情况采取不同的外科减压方法。（3）若系枕大孔疝或合并严重脑积水者，迅速行侧脑室体外引流常能迅速降低颅内压，使病人转危为安。2 小脑幕切迹疝1解剖学基础当由于某种或某些原因导致一侧幕上腔压力超过幕下腔压力达到一定程度时，颞叶内侧面海马和钩回在压力差的驱使下嵌入到中脑和小脑幕切迹之间的间隙内，压迫切迹内的中脑、动眼神经、大脑后动脉和中脑导师水管，由此产生一系列临床症状、体征和后果，称之为小脑幕切迹疝，或颞叶钩回疝。大脑脚下位于中脑腹侧面，主要由锥体束组成。此束由大脑中央前回的大椎体细胞发出纤维经内囊下行至脑干的腹侧，大部分纤维在延髓的锥体交叉至对侧，支配对侧的肢体随意运动。动眼神经支配眼内肌（瞳孔括约肌司瞳孔收缩）和眼外肌（除外直肌和上斜肌以外的所有眼外肌），故小脑幕切迹疝发生后，压迫同侧大脑脚和动眼神经，造成同侧瞳孔散大、对侧肢体上运动神经元瘫痪症状和全征。中脑急性受压，发生变形、水肿、缺血，甚至出血，脑干内网状结构上行激活系统受损，产生不同程度的意识障碍。中脑导师水管受压，发生急性脑积水。大脑后动脉狭窄，其供血区域发生梗死。2临床表现小脑幕切迹疝的临床表现包括在颅内压增高的背景下出现进行性意识障碍、一侧瞳孔先是刺激性缩小，旋即散大，对光反应由迟钝到消失。对侧锥体束征阳性：对侧肢体偏瘫，浅反射（腹壁反射、提睾反射）减弱或消失，深反射（膝腱反射）亢进，病理反射出现（Babinski等反射）。（1）颅内压增高：剧烈头痛、频繁呕吐。（2）意识障碍：颅内压增高失代偿以后，病人意识进行性，安静转为烦躁不安，进而转为嗑睡、浅昏迷，晚期出现深昏迷。（3）瞳孔改变：瞳孔两侧不等大。患侧先是对光反应迟钝，一过性缩小（最初动眼神经受到刺激），旋即麻痹而表现为对光反应消失，瞳孔散大，此外，还有患侧上睑下垂、眼球外斜。如脑疝继续发展，最终双侧瞳孔散大，对光反应消失。（4）肢体运动障碍：多数发生在对侧。肢体自主活动减少或消失，出现上运动神经元瘫痪的体征：对侧肌力减退，肌张力增高，腹壁反射消失，膝腱反射亢进和下肢病理反射（Babinski征）出现。晚期症状波及双侧，引起四肢肌力减退，并出现头颈后仰，四肢伸肌张力过强，躯干背伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直。这是因为中脑红核失去大脑的抑制性控制造成的。如中脑的活动度较大时，脑干可因患侧颞叶内侧的推挤，对侧大脑脚被压在锐利的小脑幕游离缘上，出现瞳孔散大侧与肢体上运动神经元瘫痪征在同侧的现象。此时脑疝的定侧仍应以瞳孔散大侧为准。枕骨大孔疝临床表现颅腔的压力超过脊髓腔内的压力时，位于枕大孔处的小脑扁桃体向下嵌入到枕骨大孔和椎管内，压迫前方的延髓呼吸中枢，造成呼吸突停。此刻病人并不出现意识障碍，此点有别于急性小脑幕切迹疝。后者意识障碍出现在呼吸停止之前。临床表现：枕骨大孔疝的临床表现为剧烈的头痛和呕吐等严重颅内压增高症状，颈部强直和疼痛、强迫头位和某些生命体征的变化，突然出现的呼吸骤停。意识障碍发生在呼吸骤停之后。诊断因缺乏特征性表现易于漏诊或误诊。治疗脑疝是颅内压增高未经适当及时治疗的最终结局，故脑疝是在颅内压增高的背景下发生的，具有颅内压增高的特征。脑疝是颅内压增高失代偿的结果。脑疝是临床病人的紧急状态，必须迅速作出判断和处理。急救包括应用一般治疗和专科处理。1降颅压措施脱水药物甘露醇12g/kg，20分钟内静脉注射完毕。2对于出现中枢性呼吸衰竭和呼吸骤停病人立即实施气管插管、控制呼吸等生命支持。3脑室穿刺并外引流，尤其适用于侧脑室扩大，发生枕大孔疝时。4为神经外科专科处理作准备。在病人安静状态下，由侧卧位腰椎穿刺所测得的脑脊液压超过1.96kpa(200mmh2o)，即为高颅内压。由此所引起的头痛等临床表现，是为高颅内压综合征。高颅内压是由于病变引起脑脊液的产生、吸收障碍和循环通路梗阻所致，若仅因脑脊液吸收功能减退而形成的高颅内压，则称为良性颅内高压综合征。 【诊断】 1.病因诊断 （1）颅脑疾病：如颅内占位病变、颅内感染、颅脑外伤、脑寄生虫病、脑血管病等。 （2）中毒性疾病：如一氧化碳中毒、农药中毒、尿毒症等。 （3）感染性疾病：如中毒性痢疾、败血症、流行性出血热等。 （4）其他系统性疾病：如内分泌疾病、呼吸系统疾病、代谢疾病、血液病、免疫疾病等。 2.临床表现 (1)主要症状:头痛。搏动性或炸裂样剧烈头痛，前头部明显，头低位、咳嗽、喷嚏均可加重。呕吐。常呈喷射性。视力下降。甚至失明，可于失明前先有一过性黑。精神症状。反应迟钝、情感淡漠、记忆力减退，或有烦躁不安、精神运动兴奋。癫发作。部分性运动性发作和全身性强直一阵挛发作较多见，晚期可见去皮质强直样发作。 (2)主要体征:脉搏、血压、呼吸的改变。早期常见收缩压升高，脉搏缓而有力，呼吸的变化不明显。颅内高压较严重或晚期，脉搏速而弱，血压逐渐下降，呼吸慢而深。视乳头水肿。颅内高压12天后，视乳头可出现潮红充血，视乳头边缘开始模糊i1周左右出现视乳头水肿。眼外肌麻痹。如眼外展不全麻痹、集合性斜视和瞳孔缩小或散大。意识障碍。早期可有睡眠增多、嗜睡，随着颅内压继续增高，意识障碍加深，出现意识模糊，最后进入昏迷。 （3）脑疝形成：严重的颅内高压使脑组织移向压力相对较低的空间并疝于其中。常见的脑疝有三种：小脑幕切迹下疝。颞叶的海马钩面和海马回经小脑幕向下疝于环池、大脑大静脉池，压迫中脑导水管、大脑后动脉及动眼神经，病人剧烈头痛，疝侧瞳孔一度缩小之后逐渐散大，意识障碍加深并迅速进入昏迷，一侧或双侧肢体瘫痪、锥体束征阳性，晚期还可出现四肢强直发作。小脑幕切迹上疝。颅后凹的压力增高，小脑蚓部经小脑幕切迹向上疝入中脑后部，压迫中脑被盖。可与枕骨大孔疝合并存在。病人双眼向上同向运动受限，上睑下垂，瞳孔散大，肢体瘫痪及去皮质强直样发作。枕骨大孔疝。颅后凹压力增高，小脑扁桃体向下疝入枕骨大孔及颈椎椎管上段，填塞小脑延髓池，延髓及第#至第$脑神经。第、对颈神经受压。病人枕颈部疼痛，呼吸深慢。以上三种脑疝最后均可因呼吸、循环衰竭而死亡。 3.辅助检查当病人出现高颅内压的某些主要表现时，应尽快进行头颅ct或mri,mra检查，可及时检出颅内占位病变（肿瘤、血肿、脓肿、炎性肿块和寄生虫）、血管畸形、颅脑损伤、脑结构异常等。腰椎穿刺脑脊液检查可加快、加重脑疝形成，应为禁忌，但对疑有颅内炎症和寄生虫的病人，为了进行病因诊断，可在脱水治疗降低颅内压的条件下，选择细针，极谨慎地进行腰穿，取既能满足检验需要而又尽可能少的脑脊液做必要的检查，如常规、细胞学、生化、血清学和病原体的检查等。资 料 参 考1、形成脑疝的根本条件是 解析纠错A、剧烈头痛，频繁呕吐B、过量过快补液C、腰椎穿刺放脑脊液D、高压灌肠E、颅内各分腔压力不均衡2、小脑幕裂孔疝致一侧瞳孔散大的原因是 解析纠错A、动眼神经核受压B、动眼神经受压C、疝侧中脑受压D、疝侧桥脑受压E、疝侧延髓受压3、小脑幕裂孔疝与枕骨大孔疝根本区别是 解析纠错A、剧烈头痛B、频繁呕吐C、意识障碍发生较早D、呼吸骤停发生较早E、血压、脉搏、呼吸改变4、抢救幕上脑疝时应首选（成人） 解析纠错A、气管切开B、20%甘露醇250ml快速静点C、尽快行疝侧去骨瓣减压D、快速行脑室穿刺外引流E、以上全不是5、最易形成小脑幕裂孔疝的是 解析纠错A、额叶肿瘤B、颞叶肿瘤C、顶叶肿瘤D、枕叶肿瘤E、小脑肿瘤6、哪一项不是小脑幕裂孔疝常见的症状 解析纠错A、意识障碍B、一侧面神经麻痹C、一侧动眼神经麻痹D、剧烈头痛，频繁呕吐E、血压增高7、哪一项不是枕大孔疝的常见病变 解析纠错A、大脑半球肿瘤B、小脑半球星形细胞瘤C、四脑室室管膜瘤D、听神经瘤E、脑干胶质瘤8、哪一面不是枕大孔疝的常见症状 解析纠错A、剧烈头痛，频繁呕吐B、颈强C、早期出现一侧瞳孔散大D、意识障碍E、呼吸骤停发生早9、枕骨大孔疝，常常是由于下列脑组织的哪一部分疝出枕大孔 解析纠错A、小脑蚓部B、大脑扣带回C、顶下小叶D、颞叶沟回E、小脑扁桃体10、抢救枕骨大孔疝（脑室系统扩大者）最有效的急救措施是 解析纠错A、20%甘露醇250ml快速静点B、尽快行开颅减压术C、快速颅内钻孔穿刺脑室额角，行脑脊液外引流术D、快速静点地塞米松20mgE、高压氧仓治疗11、枕骨大孔疝与小脑幕裂孔疝主要临床表现差别在于 解析纠错A、剧烈头痛B、频繁呕吐C、烦躁不安D、血压升高E、早期发生呼吸骤停12、小脑幕裂孔疝时，疝入小脑幕裂孔的组织是 解析纠错A、额叶内侧B、颞叶沟回C、顶下小叶D、枕叶E、小脑扁桃体13、有一名确诊为小脑扁桃体疝的病人，下列哪些症状不是常见症状 解析纠错A、剧烈头痛，频繁呕吐B、颈强C、早期出现一侧瞳孔散大D、意识障碍E、呼吸骤停发生早14、有一名患者，已发生小脑幕切迹疝，颅压急剧增高，病情急转直下，其主要原因是 解析纠错A、中脑受压，脑脊液循环受阻B、严重脑缺氧C、严重脑水肿D、呼吸循环紊乱E、延髓受压15、有一耳源性脑脓肿病人， CT证实为右颞脓肿，脓肿腔直径5.5cm，出现昏迷，右瞳散大，采取最佳措施是 解析纠错A、快速静点甘露醇B、快速静点甘露醇，并行右颞肌下减压术C、快速静点甘露醇，并行右颞脓肿穿刺抽脓D、快速静点甘露醇，并行双侧颞肌下减压术E、立即行脓肿切除术16、有一名枕骨大孔疝病人，其诊断要点是 解析纠错A、昏迷，患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫B、四肢共济障碍C、四肢瘫痪D、去脑强直发作E、呼吸功能障碍早于意识障碍17、后颅凹占位病人，发生脑危象时，最快而有效的急救措施是 解析纠错A、静脉快速静点甘露醇B、尽快切除后颅凹占位病变C、立即行后颅凹减压术D、快速行脑室穿刺，脑脊液引流术E、立即行冬眠物理降温治疗18、有一名病人，患脑肿瘤，已形成枕骨大孔疝，可能是什么肿瘤 解析纠错A、额叶肿瘤B、颞叶肿瘤C、顶叶肿瘤D、枕叶肿瘤E、小脑肿瘤19、颅内压增高病人，腰穿放脑脊液后，突然呼吸停止，其原因是 解析纠错A、小脑扁桃体疝B、颞叶海马钩回疝C、脑室系统出血D、颅内压过低E、脑血管意外20、患儿因脑积水颅内压增高，入院后，突然出现剧烈头痛，呕吐后昏迷，此时最有效的措施是 解析纠错A、快速静点甘露醇B、急行气管切开术C、立即行侧脑室穿刺引流术D、高压氧舱治疗E、急行开颅去骨瓣减压术21、有一名45岁女患，车祸头部受伤，伤 后即昏迷，1小时后入院时，中度昏迷，右侧瞳孔散大，光反射消失，左上下肢病理征（+）。首先采取措施是 解析纠错A、给予止血药物B、20%甘露醇250ml静点C、给予抗生素预防感染D、地塞米松20mg静点E、给予呼吸兴奋剂22、有一名45岁女患，车祸头部受伤，伤 后即昏迷，1小时后入院时，中度昏迷，右侧瞳孔散大，光反射消失，左上下肢病理征（+）。采取检查为 解析纠错A、X线颅片B、脑电图C、脑血管造影D、CTE、E CT23、有一名45岁女患，车祸头部受伤，伤 后即昏迷，1小时后入院时，中度昏迷，右侧瞳孔散大，光反射消失，左上下肢病理征（+）。根本治疗措施为 解析纠错A、冬眠物理降温B、脱水治疗C、止血，预防感染治疗D、气管切开E、血肿清除术24、枕骨大孔疝 解析纠错A、头痛，呕吐，视乳头水肿B、呼吸骤停C、昏迷，患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫D、血压升高，脉