无反应肺炎.doc

2007年美国胸科学会(ATS)和美国感染病协会(IDSA) 颁布的“成人社区获得性肺炎诊治指南”中，首次提出了无反应肺炎（Nonresponding pneumonia）这一临床新概念。指南认为，对这类无反应肺炎患者应该进行系统性处理，首先使用系统性分类法对无反应肺炎可能的原因进行分类，这将有助于临床上明确无反应肺炎的原因。如果采取更为积极的初期病原学检查方法，则可以确定无反应肺炎的病原体，并针对病原体进行治疗。目前绝大部分CAP仍沿用经验性治疗，但是由于经验性治疗的局限性，无反应肺炎病例仍在继续增加。因此临床上应该不断深化对无反应肺炎危险因素的认识。无反应肺炎定义 目前,无反应肺炎定义为在接受抗感染治疗的情况下，CAP患者没有获得显著改善的一种临床情况。既往曾经将无反应肺炎定义为抗生素治疗至少10日后，仍有肺部浸润阴影以及肺部急性感染的临床表现（例如：持续发热38，伴有不适、咳嗽和/或呼吸困难），临床状况无改善或恶化；或者肺炎发病12周后影像学表现为肺部阴影无吸收。进展型肺炎定义为抗感染治疗24小时后临床表现恶化、且影像学上表现为肺部阴影增加50%以上，或者治疗72小时后临床上出现需要通气辅助治疗的急性呼吸功能不全和/或感染性休克的状态。 临床上无反应肺炎病例并不少见。总的来看，6%15%的CAP患者对于最初的经验性抗感染治疗无效。在一组444例的CAP病例的临床研究中，49例（11%）CAP病例经验性抗感染治疗无效。其中30例（61%）为无反应肺炎，19例为进展型无反应肺炎（39%）。49例患者中发病初即为重症CAP，共 16例（33%），急性呼吸衰竭需要呼吸机辅助通气治疗9例（56%），感染性休克2例（13%）。 分类 2007 年IDSA和ATS对无反应肺炎的分类如下（表1）。这是一种根据距离起病的时间和肺炎无反应性的类型，对可能病因进行系统性分类的方法。 根据定义，所有CAP患者中，无反应肺炎主要有两种类型。第一种是进展型无反应肺炎，即临床表现为进行性恶化的肺炎。其中一部分是初治重症CAP患者，患者通常在发病72小时之内出现急性呼吸衰竭需要机械通气和/或存在感染性休克，因此具备进入ICU的指征。另一部分进展型患者则是在其他科室治疗过程中由于病情恶化而具备进入ICU指征的，这部分患者一般发病超过72小时，呼吸衰竭和低血压的情况多数是由于治疗过程中出现的并发症导致的，据统计，在最终有进入ICU指征的所有CAP患者中，约45%的病例都属于此类。 第二种类型的特点是病情呈持续性或无反应。另外，既往曾经把出现CAP症状后肺内浸润阴影持续大于30天的肺炎称为无反应或慢反应性肺炎，这类患者中，20%患者在重新评估后能发现CAP以外的疾病。 原因 表1有助于逐步推断导致无反应肺炎的潜在原因。无反应肺炎病因中感染性因素占到约40%，致病病原体包括耐药菌（如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌），军团菌，少见病原体（如结核分枝杆菌、曲菌/真菌、奴卡氏菌、肺孢子菌）；非感染性因素占约15%，主要原因有新生物、肺出血、肺水肿、闭塞性支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）、嗜酸性肺炎、药物诱发浸润和肺血管炎；此外，其中病因不明者约占45%。 相关因素 在一组1424例的CAP病例研究中，无反应肺炎的发生率为15.1%，造成肺炎无反应性的原因为感染性因素的占40%，非感染性的为15.8%，其他为原因不明确。经过逻辑回归分析，成为独立相关危险因素的因子有肝病、肺炎高危群体、粒细胞减少、多叶渗出、胸腔积液、影像学空洞和COPD等。表1 无反应肺炎的类型及病因无改善恶化或进展早期 （治疗开始72小时） 早期（治疗开始72小时） 正常反应重症病例延迟 耐药病原微生物 耐药病原微生物未覆盖的病原体 未覆盖的病原体对药物不敏感的病原体 对药物不敏感的病原体感染播散肺炎旁胸腔积液/脓胸脓胸/肺炎旁胸腔积液 院内获得性重复感染心内膜炎，脑膜炎，关节炎 院内获得性肺炎 误诊 肺外感染肺栓塞，误吸，ARDS，血管炎（如：SLE）非感染因素延迟 肺炎并发症（如：BOOP）院内获得性重复感染 误诊：肺栓塞，心衰，血管炎院内获得性肺炎 药物热肺外感染 合并症的进展并发的非感染性疾病 肺栓塞，心肌梗死，肾功能衰竭对治疗无反应肺炎的判断 无反应肺炎的临床特点表现为，没有或延迟达到临床稳定状态（即：体温37.8；心率100次/分；呼吸频率24次/分；收缩压90mmHg；在呼吸室内空气时血氧饱和度90%或血氧分压60mmHg；正常经口进食；意识状态正常）。因此在治疗的前72小时一般不作出无反应肺炎的诊断，只有在病情恶化或有新的病原体培养资料或流行病学调查提示其它病因时才考虑在这一阶段更改抗生素治疗。无反应肺炎的处理 由于诊断性检验的局限，绝大部分CAP仍沿用经验性治疗。如何处理这些对常规治疗无反应的患者是经验性治疗面临的难点。经验性抗感染治疗失败时，应重新对患者进行全面的临床评估，深入病原学及影像学检查。抗菌治疗应覆盖更为广泛的病原菌，力求达到对不典型病原体及耐药病原体感染的控制。 临床评估 对于临床无反应肺炎的病例应按照以下临床途径进行评估。（1）重新考虑CAP的诊断是否正确，是否存在以肺炎为表现的其他疾病，如肺血管炎等。（2）目前治疗针对的病原是否为致病病原，是否有少见病原体如分支杆菌、真菌/曲菌等感染的可能性。（3）目前针对的病原体是否可能耐药，判断用药是否有必要针对耐药菌进行升级。（4）是否有机械性因素如气道阻塞造成的抗感染不利情况。（5）是否忽视了因该引流的播散感染灶，如脑脓肿、脾脓肿、心内膜炎等。（6）是否存在药物热可能性。 实验室检查 （1）病原学检查：根据临床评估的步骤，重新评价病原学证据是明确诊断的重要措施。CAP最常见的病原和病因依次为肺炎链球菌（22%），军团菌（21%），流感嗜血杆菌（5%），吸入性肺炎（6%）。无反应肺炎中军团菌及革兰氏阴性菌为常见病原体。另外应重视有关非典型病原体感染可能性方面的病史。病毒性肺炎在成年人诊断中常被忽略，但其比例可达10%20%。病原学的检查手段分为有创检查（支气管镜下保护性肺毛刷、肺泡灌洗液、活检等）和无创检查（痰培养、血培养、血清抗原、尿抗原、其他培养等）。这些检查可使73%的无反应性CAP患者获得特异性的诊断。临床上应该重视无反应肺炎的危险因素，对于发病之初就具有显著性危险因素的患者，应该在尽早开始进行更加积极的诊断性病原学检查。（2）胸部CT：除了可提示肺栓塞外，还可以揭示其他抗感染失败的原因，包括胸腔积液，肺脓肿或者中心气道阻塞。阴影的形态也可以提示非感染性疾病，如闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎等。（3）胸腔引流：气胸及肺炎旁胸腔积液也是较常见的造成无反应肺炎的原因，无论有无明显的胸腔积液都应该进行胸腔引流，并进行病原学检查。（4）支气管镜检查，经支气管镜肺泡灌洗和经支气管镜肺活检：如果无反应肺炎的鉴别诊断中包括某些类似肺炎的非感染疾病，应该进行支气管镜检查以提供更多的诊断资料，并且可进行常规微生物学培养。经支气管镜肺泡灌洗能够发现非感染性疾病，例如：肺泡出血或嗜酸性肺炎。 抗生素的应用 无反应肺炎抗生素的应用尚无研究的报道。因为未覆盖感染病原体的经验性治疗是预后不良的影响因素，所以在获得有诊断意义的病原学检查结果前，经验性治疗的抗生素方案应该相应充分。不充足的经验性治疗对患者预后可造成不良影响，故抗菌治疗应尽可能的增加对病原体覆盖，尤其是重症CAP病例。对于无反应肺炎抗生素的治疗，应根据不同地区的抗生素耐药情况及患者病史进行综合考虑：（1）是否有必要应用抗铜绿假单孢菌的-内酰胺类药物；（2）优先选择氟喹诺酮类药物；（3）如果患者存在重症CAP或长期免疫抑制情况（如临床应用糖皮质激素）应考虑是否开始抗真菌治疗；（4）根据病史提示、临床表现分析是否开始针对少见病原体（如肺孢子菌、奴卡氏菌等）的治疗。 总之，无反应肺炎是由于特殊的病原体和宿主异常的免疫状态相互作用造成的。对于无反应肺炎的诊断治疗，首先应确定诊断无反应肺炎的时机，只有及时的正确诊断，才能开始及时的治疗。其次应明确无反应肺炎的分类，目前根据时间及病因分类的方法可以提供病因诊断的线索。再次，每个CAP患者都需要进行规律的病原学检测，尤其要重视具有无反应肺炎危险因素及重症CAP的病例。最后无反应肺炎的抗菌治疗时应在综合临床和病原学证据的基础上，尽可能地覆盖病原体。相关资料： 影像学检查表明，免疫功能正常CA P患者抗感染治疗后，肺部阴影消散的系例研究发现,：肺部浸润阴影完全吸收的时间，其中抗感染治疗后2周内消失者占51%，4周内消失为64%，6周内消失为73%。重症CAP的诊断标准次要标准 呼吸频率30次/分 PaO2/FiO2250 多肺叶浸润 意识不清 氮质血症（血尿素氮20mg/d