北仑区卫生系统创建浙江省高血压综合防治示范区工作方案.doc

仑公卫201141号北仑区卫生系统创建浙江省高血压综合防治示范区工作方案各医疗卫生单位：大量调研资料显示，高血压是全球范围内的重大公共卫生问题。我国已成为世界上高血压危害最严重的国家之一，几十年来高血压患病率呈现快速增加势头。当前我国高血压普遍存在着患病率高、死亡率高、残疾率高，知晓率低、治疗率低、控制率低的“三高”“三低”特征。面对高血压日益成为重要的公共卫生问题，为有效推动我区高血压社区综合防治工作的开展，促进基本公共卫生服务逐步均等化，根据关于确定2011年浙江省高血压社区综合防治工作规范实施试点县（市、区）的通知，北仑区为试点县（市、区）之一。为确保“浙江省高血压综合防治示范区”创建工作任务圆满完成，根据关于印发浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）的通知（浙卫发2009290号）文件精神，结合实际，结合卫生系统实际，制定本工作方案。一、创建目标 通过示范区的创建，探索建立符合我区实际的高血压社区综合防治机制，按照高血压防治指南及浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行），科学、规范地实施各项防治措施。通过创建，使大碶及戚家山街道高血压防治水平达到浙江省高血压社区综合防治工作规范中“高血压社区管理等级评定标准”第3级要求，其余各街道（镇、乡）达到2级要求。二、实施步骤及时间安排12011年9月上旬，各社区卫生服务中心对照高血压社区管理等级评定指标完成创建工作动员及人员培训。22011年9月中旬前完成创建方案和工作计划，并报区疾控中心。3自2011年10月开始全面开展创建工作。根据创建要求，逐步完善社区综合防治组织管理、人员配备、工作内容、制度、管理册（卡）、资料收集方法等，并逐步落实各项措施。次年1月15日前，向区疾控中心上报创建工作总结、报表、信息报告、质控报告、人口统计报表、综合防治工作统计报表及质控报表（自评）。区人民医院收集和规范高血压科普教育基地资料，并及时上报区疾控中心。4区卫生局组织人员在创建活动期间不定期地进行检查评估，检查创建活动各项措施落实情况，指出存在的问题，并提出完善工作的建议。52012年2月，区卫生局组织人员进行自评。三、保障措施 （一）加强领导，完善组织。成立卫生系统创建浙江省高血压综合防治示范区领导小组，负责卫生系统创建工作的组织、协调和督促工作。领导小组下设办公室，负责系统内创建工作的具体组织、实施、督促与指导。各街道（乡镇）社区卫生服务中心也要成立相应的组织，负责辖区内创建工作的具体组织与实施工作。领导小组及其办公室定期召开会议，实时掌握创建工作的各项进程，协调解决创建工作的重大事项。 （二）分工协作，齐抓共管。局职能科室、局直属卫生单位、区级综合性医疗机构及各街道（乡镇）社区卫生服务中心必须紧密合作，密切配合，形成整体合力，同心协力，齐抓共创。 （三）检查指导，督促落实。成立卫生系统创建浙江省高血压综合防治示范区业务技术指导小组，由领导小组办公室会同业务技术指导小组组成联合督查指导组，在创建年度内加强对各街道（乡镇）社区卫生服务中心及有关单位创建工作情况的督促检查与业务指导，确保创建工作如期完成，并顺利通过省有关部门的考核与验收。附件：1北仑区卫生系统创建浙江省高血压综合防治示范区工作领导小组名单 2北仑区卫生系统创建浙江省高血压综合防治示范区业务技术指导小组名单 3高血压社区管理等级评定指标4浙江省高血压社区综合防治工作考核评估表（县级卫生局） 二一一年九月十三日主题词：高血压 示范区 创建方案 抄送：市卫生局，市疾控中心，区府办，丁素贞副区长。宁波市北仑区卫生局办公室 2011年9月13日印发附件一： 北仑区卫生系统创建高血压综合防治 示范区工作领导小组名单 组 长：丁志良 副组长：张勤勇 成 员：江锡华、郑其二、陈耀荣、许国强、周舜辉、张其波、童世杰、江腾、贺海平、胡群雄、张国安、胡磊、沈伟、余剑伟领导小组下设办公室，由张勤勇副局长兼任办公室主任，办公室下设业务技术指导工作小组。业务技术指导小组具体负责对各街道（乡镇）社区卫生服务中心及有关单位创建工作情况的督促检查与业务指导，与上级相关部门工作衔接联系。 附件二： 北仑区卫生系统创建省级高血压综合防治示范区技术指导小组名单组 长：江锡华成 员： 胡瑞敏（局公卫科） 周瑶娜（局公卫科） 丁素芬（区爱卫办）徐国丰（区疾控中心）王雪英（区疾控中心）张幼萍（北仑区人民医院）贺 佩（区疾控中心）顾 锋（区疾控中心） 罗颖芝（区疾控中心）虞凌红（区疾控中心）9附件三：高血压社区管理等级评定指标管理流程指标2级3级管理流程指标2级3级管理流程指标2级3级岗位设置责任医生社区随访管理方式门诊、住院药物干预按指南要求对患者准确用药公共卫生联络员站点随访随时掌握辖区内高血压患者知晓率、服药率和控制率信息管理员上门访视对高血压患者进行个体化的用药辅导，对其长期跟踪与分析质量控制员电话访视健康/疾病管理责任师网络协助人群管理 范围高血压患者管理110%12%规范随访规范管理率260%80%健康监测高血压患病情况监测高血压高危人群管理（管理记录表详见附表四）双向转诊接受并随访管理上级医院转入患者患病人群人口变动监测辖区常住人群管理60%80%初诊需转诊患者向上级医院转诊心脑血管病急性事件发病、死亡监测人群管理 方式实行规范的纸质档案管理随诊需转诊患者向上级医院转诊全人群人口变动和危险因素监测实现规范的电子健康档案管理健康教育 对象患病人群对高血压防治情况进行分析评估高危人群流程管理疾病管理实施方案实现自动人群分类、血压分级、危险分层、治疗建议和随访提醒的规范动态管理全人群考核制度、考核指标健康教育 内容高血压防治知识信息报告高血压危险因素质量控制报告健康档案信息收集内容基本信息自我保健与自我管理激励政策个人疾病史健康教育形式门诊口头、健康处方发放效果管理高血压知晓率（%）（调查表详见附表五）50-7070家族疾病史媒体宣传（板报、橱窗、广播电视）高血压服药率（%）40-5050体格检查健康教育资料发放高血压控制率（%）30%50%疾病危险因子专题讲座每年不少于4场心血管急性事件发生率3下降实验室检查网络教育脑血管急性事件发生率3下降自动结果评估生活方式干预开展戒烟、控制体重、合理膳食、规律体育锻炼、减轻精神压力等行为干预与指导至少 4项至少 5项自我评估包括流程标准化程度评估、工作统计、人群统计和满意度调查（调查表详见附表五）注1：本社区管理高血压患者/本社区服务人口数； 注2：规范管理率=按要求规范随访管理人数/辖区已管理总人数100%；注3：急性心脑血管事件发生率下降是指本年度急性事件发生例数比上一年度减少。附件四 浙江省高血压社区综合防治工作考核评估表（县级卫生局）考核内容考核指标考核方法考核结果组织管理组织机构成立领导小组1成立专家组2疾控机构至少1名专(兼)职人员 查看相关文件领导小组: 有 无专家组: 有 无疾控人员：有 无政策支持提供政策支持3提供专项经费查看文件查看财务报告政策支持: 有 无专项经费: 有 无培训督导专业培训组织相关专业培训2次/年对社区人员培训率90%，社区培训覆盖率达100%查看培训资料（时间、地点、内容、授课人、参加培训人员名单、照片等）总培训次数： 总培训人数： 县(区)级所辖社区数： 培训社区数： 培训覆盖率： 督导考核对辖区社区督导考核1次/半年督导考核覆盖率达100%查看对各社区的督导考核资料、总结报告、照片等督导考核次数： %考核社区数：督导考核覆盖率：实施社区管理等级评定抽查各管理等级社区自评 1级社区数： 结果：2级社区数： 3级社区数： 核查等级符合：是 否技术工作人群管理建档资料的形式和完整性社区抽查核实：建档资料（基本信息、个人史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断）建档资料：纸制 电子 资料完整： 是 否辖区（服务）人群管理率（40%、60%、80%）建档资料、统计报表辖区（服务）人口数： 建档数： 辖区（服务）人群管理率： %高危人群管理高危人群登记表（纸制或电子）高危人群管理：有 无 高危人群管理数： 高血压患者检出率（8%、10%、12%）档案资料、统计报表高血压患者数： 高血压规范管理率（40%、60%、80%）社区抽查核实：随访资料、统计报表高血压规范管理率4： %健康教育人群健康教育覆盖率95%健康教育资料、形式、参加人员名册、照片等开展健康教育社区数： 健康教育讲座次数： 健康教育覆盖率： %高血压知晓率