医院质量管理简报模板质控简报.docx

医 院质 控 简 报20 年第 期出院病历质控一、三病室 妇产科住院号入院日期出院日期住院天数5天诊断1.乙型病毒性肝炎（小三阳）；2.g2p2宫内妊娠39+1周roa活婴；3.疤痕子宫（剖宫产术后）；4.脐带异常（脐带绕颈1周）。质控内容、首次病志、7月20日科主任查房记录、术前小结、7月22日病志、23日病志科主任（副主任医师）签名为仿冒代签。-100住院号入院日期出院日期住院天数5天诊断1.慢性宫颈炎（宫颈环切术后）；2.乔苯甲状腺炎；3.双肾多发结石。质控内容、“双肾结石”、“乔苯甲状腺炎”属于现病史，入院记录中错误列入既往史。-202、出院病人告知书不规范详细：、科主任签名为仿冒代签；、“桥本甲状腺炎”写为“乔苯甲状腺炎”；、对“双肾多发结石”、“桥本甲状腺炎”缺出院后诊疗建议告知。-50住院号入院日期出院日期住院天数3天诊断1.g6p2宫内妊娠12周钳夹术后； 2.轻度贫血。质控内容、出院记录中的出院诊断“g6p2宫内妊娠12周钳夹术后”应为采用入院诊断“g6p2宫内妊娠12周，活胎”。-20、缺“钳夹术”术前小结或手术适应证分析病志。-50、缺“钳夹术”手术同意书或特殊操作同意书。-100住院号入院日期出院日期住院天数16天诊断1.多发性子宫肌瘤；2.脂肪肝；3.中度贫血。质控内容1、7月2日科主任查房记录缺科主任签名。-202、缺7月3、4日病志（新入院病人连续三天病志）。-1003、7月5日与9日之间缺病志一次。-506、病案首页科主任签名与副主任医师签名为仿冒代签。-207、手术记录由一助二助签名，缺主刀医师签名。-50住院号入院日期出院日期住院天数5天诊断1.g2p1宫内妊娠39+1周loa剖一活婴；2.疤痕子宫；3.轻度贫血；4.疱疹病毒感染？质控内容、出院记录缺医师签名。-50、7月20、21日病志缺医师手写签名。-40住院号入院日期出院日期住院天数2天诊断1.胎盘低置状态；2.g3p2宫内妊娠12周，人流术后；3.病毒性肝炎。质控内容1、7月17日科主任查房记录缺科主任签名。-202、出院诊断“病毒性肝炎”应为“乙肝病毒感染”，应告知“急性hbv感染或慢性乙肝病毒携带者，暂时传染性弱，应定期（每月）复查乙肝二对半与肝功能，必要时专科治疗。”-50病案号入院日期住院天数6天住院号出院日期诊断1.急性胎儿宫内窘迫；2.g1p1宫内妊娠39+4周lop单活婴；3.脐带异常（绕颈4周）；4.胎膜早破。质控内容1、授权委托书由产妇丈夫签名，剖宫产手术同意书由产妇婆婆签名，缺授权委托书。-2002、手术记录由一助书写缺一助手写签名。-20病案号入院日期住院天数5天住院号出院日期诊断1.g2p1宫内妊娠39+1周loa剖一活婴；2.疤痕子宫；3.轻度贫血；4.疱疹病毒感染？质控疱疹病毒感染弱阳性，出院病人告知书缺复查告知。-50病案号入院日期住院天数3天住院号出院日期诊断1.g6p2宫内妊娠12周钳夹术后；2.轻度贫血。质控中型以下手术，可不行术前讨论。病案号入院日期住院天数4天住院号出院日期诊断1 胎膜早破；2 g1p1宫内妊娠41+1周loa单活女婴；3 病毒性肝炎（乙肝大三阳）。质控“拒绝或放弃医学治疗告知书”中缺拒绝或放弃的具体措施（应为“退乳治疗”）。-20病案号入院日期住院天数5天住院号出院日期诊断1.g3p2宫内妊娠38+2周roa单活婴；2.疤痕子宫；3.轻度贫血。质控1、拒绝或放弃医学治疗告知书中缺拒绝或放弃的具体内容。（提前出院签署自动出院或转院告知书，如签署拒绝或放弃医学治疗告知书需填写拒绝或放弃的诊疗措施：“继续住院治疗”）-202、7月24日术后病志时间误写为“7月20日”-20病案号入院日期住院天数6天住院号出院日期诊断1.急性胎儿宫内窘迫；2.g4p2宫内妊娠40+3周loa单活女婴；3.中度贫血。质控1、7月23、24日科主任查房记录缺科主任签名。-40病案号入院日期住院天数5天住院号出院日期诊断1、胎膜早破；2、g7p3宫内妊娠40+1周loa单活女婴；3、疤痕子宫；4、病毒性肝炎（乙肝小三阳）；5、轻度贫血.质控1、出院病人告知书中缺“乙肝小三阳”出院后定期复查乙肝五项、肝功能及血液传播与性传播隔离告知。-50病案号入院日期住院天数4天住院号出院日期诊断1、急性胎儿宫内窘迫；2、潜伏期延长；3.g6p1宫内妊娠37+4周lot单活胎女婴；4.ivf-et术后；5.珍贵儿；6.轻度贫血。质控1、麻醉记录中手术者为“王丽珍、刘花”，手术记录中手术者为“邓一叶、王丽珍”，手术记录书写者为“刘花”。-502、手术安全核查表中术者为“王丽珍、刘花”，手术医师签名为“邓一叶”。-20病案号入院日期住院天数8天住院号出院日期诊断1.g4p2宫内妊娠42周rop单活婴；2.过期妊娠；3.子宫前壁浆膜下肌瘤剥除术后。质控1、病案首页中入院病情2处填写“0”错误-202、出院诊断“子宫前壁浆膜下肌瘤剥除术后”应为“子宫前壁浆膜下肌瘤”，漏诊“低钾血症”。-20病案号入院日期住院天数13天住院号出院日期诊断1、肌壁间肌瘤；2、慢性宫颈炎；3、腰椎间盘突出；4、脂肪瘤；5、血管性头痛；6、念珠菌性阴道炎。质控入院记录中把“脂肪瘤”错误列入既往，应详细诊断为“右前臂脂肪瘤”。-20病案号入院日期住院天数6天住院号出院日期诊断1.左侧卵巢浆液性囊腺瘤；2.慢性宫颈炎；3.慢性支气管炎；4.慢性浅表性胃炎？5.念珠菌性阴道炎；6.双侧陈旧性肺结核。质控请外科主任主刀微创手术，手术记录缺主刀医师签名。-20病案号入院日期住院天数2天住院号出院日期诊断1 g5p2宫内妊娠39+2周roa单活婴；2 脐带异常（疑脐带绕颈1周）。质控1、入院查快速血糖13.8mmol/l无病志记录分析（后查静脉血糖正常）。-50病案号入院日期住院天数2天住院号出院日期诊断1.功能失调性子宫出血（诊刮术后）；2.慢性宫颈炎；3.左侧附件囊肿性质待查？4.中度贫血。质控病案首页中出院诊断后的“入院病情”4处全部填写为“0”-10二、五病室 普儿科病案号入院日期住院天数4天住院号出院日期诊断1.甲状腺功能亢进；2.甲亢性心脏病；3、支气管炎（支原体感染）；4、营养不良（中度）。质控内容1、出院病志记录“患儿家属要求转上级医院进一步诊断及治疗，予签字出院”，出院医嘱“建议继续住院治疗”，应为“转上级医院继续治疗”。-202、患者12岁，患者入院告知书由患者本人签名。病案号入院日期住院天数6天住院号出院日期诊断1.毛细支气管炎；2.新生儿高胆红素血症；3.喉软骨发育不良；4.新生儿低血糖；5.新生儿肠炎。质控内容1、出院病人告知书中“4.耳声发射未通过”为复制外院出院出院医嘱，在本院住院未行耳声发射检查。2、喉软骨发育不良致新生儿喉喘鸣，严重时可至窒息，必要时需行气管切开，喂养需少量多餐，仅可用全流食品，禁用米粉耙类粘稠半流食品以免窒息危及生命，出院无任何告知。-50三、六病室 外科住院号 入院日期出院日期住院天数7天诊断1、慢性结石性胆囊炎；2、慢性胰腺炎；3、冠状动脉硬化性心脏病；5、左下肺感染；6、膀胱结石；7、腰椎骨质增生症；8、左肾结石；9、左肾囊肿。质控内容出院告知不详细规范，缺对冠心病、膀胱结石、左肾结石、左肾囊肿等告知。-50住院号 入院日期出院日期住院天数8天诊断1、隐匿性阴茎；2、包茎。质控内容手术记录缺主刀医师签名。-50病案号入院日期住院天数12天住院号出院日期诊断1.尿路感染；2.右侧输尿管内置d、j引流管术后；3.双肾结石；4.胆囊息肉；5.脾切除术后；6.乙型肝炎。质控内容出院病人告知书中缺“左肾囊肿并轻度积水”诊断，乙型肝炎缺“大三阳”诊断，有肝功能损害，缺乙肝与肝功能复查、治疗与血液传播与性传播隔离告知。-50病案号入院日期住院天数住院号出院日期诊断1、双肾结石并积水；2、冠心病；3、慢性支气管炎；4、肝囊肿；5、胸腰椎骨质增生症质控内容1、7月15日请内科会诊无病志记录。-502、会诊记录书写潦草难于辩认。-20病案号入院日期住院天数10天住院号出院日期诊断1、隐匿性阴茎；2、包茎；3、包皮龟头炎。质控1、手术记录缺手术医师签名。-50病案号入院日期住院天数18天住院号出院日期诊断1、胃窦穿孔；2、弥漫性腹膜炎；3、麻痹性不完全性肠梗阻；4、胃穿孔修补口瘘；5、肾功能不全；6、酸碱平衡紊乱（代谢性酸中毒）；7、水平衡紊乱（中度低渗性）；8、低蛋白血症；9、电解质紊乱；10、痛风；11、乙肝小三阳；12、窦性心律过速；13、十二指肠息室；14、双侧股骨头坏死；15、轻度贫血。质控优 秀200病案号入院日期住院天数7天住院号出院日期诊断1、急性坏疽性阑尾炎并穿孔伴阑尾周围炎；2、低钾血症；3、乙肝小三阳4、腹腔积液；5、轻度贫血。质控缺乙肝小三阳出院后定期复查与血液传播与性传播隔离告知。-50病案号入院日期住院天数11天住院号出院日期诊断1.肾功能不全（尿毒症期）；2.双侧输尿管结石；3.酒精性肝硬化 脾大 腹水；4.肾性高血压病；5.肝源性糖尿病；6.高钾血症；7.低钠血症；8.代谢性酸中毒；9.左肾结石；10.胆囊炎；11.陈旧性肺结核；12.双肾囊肿；13.低蛋白血症；14.痛风质控内容1、出院病人告知书缺“中度贫血”诊断与告知。-502、其它内容优秀。表扬病案号入院日期住院天数7天住院号出院日期诊断1、肠梗阻；2、胆囊切除术后；3、阑尾切术术后；4、剖宫产术后；5、宫颈囊肿；6、盆腔积液。质控1、缺病案首页的反面。-502、患者35岁，入院病人告知书与出院病人告知书中病人仅按手印，无手写签名，可疑造假。病案号入院日期住院天数12天住院号出院日期诊断1、iii期混合痔；2、肛乳头肥大；3、左肾囊肿。质控1、出院病人告知书缺“结石性胆囊炎”诊断与出院诊断告知；缺“左肾囊肿”出院后诊疗告知。-50病案号入院日期住院天数5天住院号出院日期诊断1、不完全性肠梗阻；2、腰椎间盘突出；3、腰椎退行性改变；4、房性早搏（偶发）；5、轻度贫血；6、骨质疏松症；7、腰3横突综合佂；8、腰椎背神经后支挤压综合征。质控1、 出院记录缺“低钾血症”诊断。-202、 总蛋白与白蛋白稍偏低，可予诊断“低蛋白血症”。病案号入院日期住院天数4天住院号出院日期诊断1、 右足背部毒蛇咬伤；2、原发性高血压病；3、血小板减少症原因待查。质控1、入院记录中“原发性高血压病”错误列入既往史。-202、 缺“右肾囊肿”、“左肾小结石”出院诊断与定期复查告知。-503、“胸片示：1、支气管疾患并右下肺感染可能，2、左下肺结节状高密度影，意义待定，建议ct检查，指示:1、为明确腹部的诊断，建议其行肺部ct检查，患者诉无咳嗽咳痰、胸闷气促等症状，拒绝ct检查，并签字为证”：为明确腹部诊断行肺部ct？无患方拒绝行ct检查的签字或拒绝医学诊疗告知书。-50病案号入院日期住院天数3天住院号出院日期诊断1、右侧输尿管结石伴右肾积水；2、双肾结石；3、原发性高血压病。质控1、既往无高血压病史，未使用高血压药物，住院期间未达到非同日血压3次高于正常标准，高血压诊断依据不足。-202、24日血糖9.6mmol/l，无复查，无监测、无诊断、无排除、出院无告知。无“双肾结石”出院后复查告知。-50病案号入院日期住院天数19天住院号出院日期诊断1、胆源性胰腺炎；2、慢性结石性胆囊炎；3、原发性高血压病；4、2型糖尿病；5、慢性支气管炎；6、冠状动脉硬化性心脏病；7、脂肪肝。质控1、入院记录中“高血压病”、“糖尿病”错误列入既往史。-202、缺“高血压病”、“糖尿病”出院后监测诊疗告知。-50病案号入院日期住院天数21天住院号出院日期诊断1、慢性结石性胆囊炎；2、脂肪肝；3、前列腺增生症；4、皮下多发性脂肪瘤；5、伤口脂肪液化；6、肺部感染；7、右中下肺野轨道样密度增高影原因待查质控优 秀200病案号入院日期住院天数10天住院号出院日期诊断1、粘连性肠梗阻；2、结肠ca术后；3、脂肪肝；4、骶管囊肿；5、双下肺感染。质控1、“粘连性肠梗阻”诊断依据不足：“右下腹疼痛半天腹肌软，下腹部及脐周均有不同程度的压痛，无反跳痛肠鸣音尚可，约3次/分腹平片未见明显急腹症征象”。2、出院告知“右肾小囊肿可能、胆囊结石可能，建议定期复查”，缺相应出院诊断。-20病案号入院日期住院天数2天住院号出院日期诊断右小腿后侧毒蛇咬伤质控出院记录缺“轻度贫血”诊断。-20病案号入院日期住院天数19天住院号出院日期诊断1、血栓性外痔。质控1、患者17岁，无痛风病史，尿酸502umol/l，入院诊断“痛风”依据不足，出院排除“痛风”诊断无分析理由。-50病案号入院日期住院天数6天住院号出院日期诊断 1、急性阑尾炎；2、结石性胆囊炎；3、冠心病，冠脉支架置入术后，左室肥厚；4、高脂血症；5、痛风；6、慢性支气管炎；7、双肾结石；8、脂肪肝；9、右肝囊肿。质控7月30日病志“急性阑尾炎诊断明确。但患者强烈要求保守治疗”，31日病志“患者拒绝手术”，无患者书面意见并签名。-50病案号入院日期住院天数6天住院号出院日期诊断 1、右小指毒蛇咬伤；2、原发性高血压。质控既往无高血压病史，未使用高血压药物，住院仅测血压2次，未达到非同日血压3次高于正常标准，高血压诊断依据不足。-50病案号入院日期住院天数3天住院号出院日期诊断 1、腹痛查因：不完全性肠梗阻；2、慢性肾功能不全；3、肾性高血压；4、2型糖尿病；5、慢性支气管炎；6、双侧胸腔积液。质控出院病人告知书：1、根据多次腹平片检查，“不完全性肠梗阻”诊断明确，不需“腹痛查因”；2、缺“肾性中度贫血”诊断与告知。-50病案号入院日期住院天数10天住院号出院日期诊断 1、阑尾低分化腺癌；2、回盲部肿块性质待查；3、局限性腹膜炎；4、慢性支气管炎；5、左肾结石；6、前列腺增生症；7、胸腔积液；8、陈旧性脑梗塞；9、冠心病。质控1、手术记录“患者家属要求行阑尾切除术，拒绝切除回盲部肿块”，术中缺受托人意见与签名。-502、出院记录缺“低蛋白血证”诊断。-20病案号入院日期住院天数14天住院号出院日期诊断1、右下肢大隐静脉曲张；2、右下肢慢性溃疡；3、左胫骨上段骨折术后；4、脂肪肝；5、窦性心动过缓。质控1、出院记录中“入院情况”缺体格检查与辅助检查资料，对“窦性心动过缓”无出院医嘱。-202、诊断“窦性心动过缓”患者，所有病志中无心率记录。-20病案号入院日期住院天数3天住院号出院日期诊断1、胆总管结石；2、胆囊切除术后；3、胆囊区囊性包块；4、右下肺感染可能。质控出院记录缺“低钾血症”诊断。-20病案号入院日期住院天数1天住院号出院日期诊断左手食指毒蛇咬伤。质控入院病人告知书诊断为“右手食指毒蛇咬伤”。-20病案号入院日期住院天数2天住院号出院日期诊断1、右足跟内侧毒蛇咬伤；2、双肾囊肿。质控出院病人告知书缺“低钾血症”诊断，无出院带药补钾，无出院补钾医嘱。-50病案号入院日期住院天数9天住院号出院日期诊断1、混合痔；2、双侧睾丸鞘膜积液；3、心房颤动；4、冠心病 右心功能不全 心功能ii级；5、扩张型心肌病；6、结石性胆囊炎；7、胆囊息肉；8、支气管炎并肺部感染；9、前列腺肥大；10、慢性胃炎；11、左肾囊肿；12、右侧腹股沟斜疝修补术后。质控1、入院记录中补充诊断“慢支并右下肺感染”写在“慢支并右下肢感染”。-202、病情复杂，其它记录马马虎虎。病案号入院日期住院天数10天住院号出院日期诊断1.急性坏疽性阑尾炎并阑尾周围炎；2.结核性关节炎；3.左肾多发结石；4.慢性胃炎；5.左输尿管上段结石；6.左肾萎缩；7.陈旧性肺结核。 质控1、入院记录中“结核性关节炎”诊断不规范详细，缺部位描述，把“骨结核病史”错误列入既往史。-202、出院病人告知书中缺“乙肝小三阳”诊断，缺定期复查与隔离告知。-50病案号入院日期住院天数7天住院号出院日期诊断1、急性阑尾炎；2、局限性腹膜炎；3、腰椎骨质增生；4、低蛋白血症。质控彩超示“双肾多发性结石”，有病志记录，缺出院诊断，缺出院后定期复查告知。-50病案号入院日期住院天数4天住院号出院日期诊断1.右输尿管内置d、j引流管术后；2、左肾多发结石并左肾重度积水；3、右肾囊肿；4、慢性肾功能不全；5、肾性高血压；6、痛风；7、轻度贫血；8、肺结核（活动期）；9、ii型糖尿病；10、左肺舌叶感染；11、缺血性心脏病；12、低蛋白血症。质控1、病案首页缺反面内容打印。-502、血糖异常，未及时复查，行降糖治疗，未常规监测：8月7日术前小结：“空腹血糖13.01mmol/l，达到糖尿病的诊断标本，为明确诊断，建议明日抽血复查空腹血糖”，8月8日未予复查，9日病志：“今日测空腹血糖：11.1mmol/l，糖尿病诊断成立，嘱其低糖饮食，予以格列本脲2.5mg口服，三餐前服用，二甲双胍0.5g口服，晚餐前服用”-1003、出院后抗痨治疗无疗程告知，无定期复查肝功能告知。-50病案号入院日期住院天数17天住院号出院日期诊断1、右输尿管上段结石并右肾重度积水；2、双肾多发性结石；3、矽肺；4、陈旧性肺结核；5、肺部感染。；6、低蛋白血症。质控1、术中处理右输尿管上段结石，出院病人告知书中缺“双肾多发性结石”出院后定期复查必要时手术告知。-502、入院记录中把“矽肺病史”错误列入既往史。-203、手术记录中术组成员缺二助名字，由二助书写。-50病案号入院日期住院天数5天住院号出院日期诊断1、慢性结石性胆囊炎；2、冠状动脉硬化性心脏病；3、双肾小结石；4、腰椎骨质增生；5、肺部感染；6、膀胱结石；7、脂肪肝。质控1、 出院告知欠详细，手术建议不明确，缺冠心病出院指导：“1、建议患者手术治疗，低盐低脂饮食。2、多饮开水，适当运动。3、睡硬板床。4、定期复查，不适随诊”-50病案号入院日期住院天数4天住院号出院日期诊断1.左输尿管下段结石；2、左肾轻度积水；3、双肾多发性结石；4、不完全性右束支传导阻滞；5、腰椎骨质增生。质控1、病案首页缺反面内容打印。-502、 病志：“手术指征成立，建议其手术治疗，与患者及家属沟通，告知其下一步治疗方案，患者与家属要求暂时予以保守治疗，必要时在行手术治疗”缺患者书面意见与签名。-503、 出院告知书缺主要诊断尿石症与肾积水的后续诊疗告知：“1、注意休息，多饮水，营养支持，少吃辛辣刺激的食物；2、建议近期内行心脏彩超检查，排除器质性病变；3、腰椎骨质增生无临床体征，建议定期复查；4、不适随诊。”-50四、八病室 骨科住院号 入院日期出院日期住院天数9天诊断右中、环指伸指肌腱开放性损伤质控、7月13日主治医师查房记录无书写者签名。-20、手术安全核查表中的手术医师签名为非术组医师。-50住院号 入院日期出院日期住院天数10天诊断右侧额部头皮裂伤缝合术后质控、7月22日病志“稍感头晕，头痛，咽喉部疼痛，体温升高达38.5c ，伤者这2天不在病房，考虑感冒所致，给予抗感染退烧等治疗”，出院缺相应诊断。-20病案号入院日期住院天数27天住院号出院日期诊断1.l1椎体压缩性骨折；.左下肺感染；.高血压病；.2型糖尿病；.脑梗塞；.冠心病;.泌尿系结石；.子宫肌瘤术后；.胆囊结石术后；10.皮肤ca术后质控内容1、出院告知欠详细“1.注意休息，加强营养；2.继续卧床休息，避免负重；3.不适随诊”，缺“.左下肺感染；.高血压病；.2型糖尿病；.脑梗塞；.冠心病;.泌尿系结石”出院告知。-502、入院记录欠规范，缺胆囊切除术后、子宫肌瘤术后、皮肤癌术后手术疤痕描述记录。-203、6月24日主任医师查房记录仿冒主任医师签名。-504、6月30、7月9日日主任医师查房记录缺主任医师签名。-405、出院病人告知书由媳妇签名、患者入院告知书与自费药品告知书由孙女签名，缺授权委托书。-200病案号入院日期住院天数9天住院号出院日期诊断1.全身多处皮肤软组织挫伤；2.左膝前交叉韧带损伤？ 3.左侧尺骨冠突骨折？4.消化性溃疡。质控内容1、7月17日主任医师查房记录缺主任医师签名。-202、入院记录、出院病人告知书中漏写3、4诊断，缺“左侧股骨外侧髁及胫骨平台外侧骨髓损伤”、“左膝关节腔及髌上囊积液”、“左膝内侧半月板变性”（门诊mri确诊）的诊断与告知。-50病案号入院日期住院天数3天住院号出院日期诊断1.左手外伤：左手皮肤、软组织挫裂伤并肌腱损伤；2.右足腱鞘囊肿质控内容1、手术同意书缺主刀医师签名。-20病案号入院日期住院天数6天住院号出院日期诊断1.脑震荡。质控内容1、缺7月15日病程记录。-50病案号入院日期住院天数10天住院号出院日期诊断颌面部多发骨折：1.右颧弓骨折，2.上颌骨粉碎性骨折，3.右侧眼眶粉碎性骨折。质控内容1、病案首页中出院诊断缺“2.上颌骨粉碎性骨折，3.右侧眼眶粉碎性骨折。”-202、缺“双侧上颌窦积血”“轻度贫血”出院诊断与告知。-50病案号入院日期住院天数3天住院号出院日期诊断1.全身多处软组织擦挫伤；2.脑震荡；3.左基底节腔梗；4.高血压病3级 高危组；5.胸腰椎退行变；6.双肾结石。质控内容1、 入院记录欠规范：把“高血压”、“双肾结石”错误列入既往史。现病史中明确有原发昏迷与逆行性健忘，入院漏诊“脑震荡”。补充诊断：“2.腔隙”。-502、7月29日上午10：00内科会诊建议复查心肌酶、尿酸，7月30日下午14：23出院，无复查医嘱与不复查原因。-502、 出院病人告知书：诊断不详：“腰部外伤”。告知不详：“1.卧床休息； 2. 不适随诊；3. 长期测定高血压，定期服药”，缺具体降压用药指导或专科诊治建议，缺双肾结石出院诊疗告知，生化示谷草转氨酶、心肌酶、尿酸、甘油三酯明显升高，无复查监测告知。 -50病案号入院日期住院天数9天住院号出院日期诊断1.左内外踝骨折；2.糖尿病。质控内容1、病案首页中出院诊断缺“糖尿病”-102、7月23日主任查房记录缺主任签名。-20病案号入院日期住院天数11天住院号出院日期诊断1.右股骨颈头下型粉碎性骨折；2.左半髋置换术后；3.支气管疾患，右下肺感染？4.脂肪肝；5.左肾囊肿；6、梅毒。质控内容1、出院病人告知书缺“脑内多发腔梗、中度贫血、右肾小结石”诊断，缺“梅毒”、“左肾囊肿”出院后复查诊疗告知。-502、7月20日主任查房记录缺主任签名。-203、手术记录由一助书写有打印名字缺手写签名。-20病案号入院日期住院天数20天住院号出院日期诊断1.l4/5、l5/s1椎间盘突出；2.l3/4椎间盘膨出；3.l3/4、l4/5、l5/s1椎间盘变性；4.l5/s1终板炎；5.l4椎体高信号:脂肪浸润？血管瘤？质控内容1、7月19日科主任查房缺科主任签名。-202、dr报告“左上肺少许纤维灶，考虑为陈旧性结核所留”，出院病人告知书缺“左上肺陈旧性肺结核？”诊断与告知。-50病案号入院日期住院天数9天住院号出院日期诊断1.左食指皮肤挫裂伤；2.左食指指骨骨折。质控内容1、7月22 日14：30 术后病誌，7月22 日15:30 清创记录以病志形式书写清创记录，应写于术后病志之前。（分析：手术相关资料与病志排列顺序，术后病志格式）。-202、诊断主次倒置，主要诊断为“左食指远节指骨开放性骨折”，已包含“左食指皮肤挫裂伤”，可不需重复诊断。-20病案号入院日期住院天数4天住院号出院日期诊断1.全身多处皮肤软组织挫伤；2.胃、十二指肠溃疡。质控内容1、7月28 日科主任查房记录缺科主任签名 -20病案号入院日期住院天数4天住院号出院日期诊断1.左跟腱损伤；2.左足皮肤软组织挫擦伤。质控内容1、手术记录缺主刀医师签名。-202、谷丙转氨酶、总胆红素、直接胆红素明显升高，病志记录“入院后检查相关实验室检查及生化检查，基本正常”，无进一步行肝胆影像学检查。-50病案号入院日期住院天数5天住院号出院日期诊断1.右尺桡骨远端骨折。质控内容1、入院查dr示“支气管疾患并右下肺感染，建议抗炎后复查”，无病志记录，无排除诊断，无治疗复查，无出院诊断与告知。 -50病案号入院日期住院天数29天住院号出院日期诊断1.多处软组织挫伤。质控内容1、病案首页上缺出院日期，住院天数填写为“1”天-202、缺7月14日病志。-503、出院记录：“今日查房，患者及家属不在病房，予电话通知要求立刻返院，患者家属不听劝阻仍不愿返院并要求今日出院，予详细说明患者伤口未痊愈，仍有感染、疤痕形成可能暂不能出院，但患者不听劝阻仍坚持出院，并在出院告知书上签字：要求出院，一切后果自负”出院病人告知书中并无家属签署意见，患者2岁，无法签署意见。-50病案号入院日期2014年8月8日住院天数2天住院号出院日期2014年8月10日诊断1.下颌骨右侧髁突骨折；2.全身多处软组织挫裂伤；3.脑震荡；4.右侧上颌窦炎；5.左下鼻甲肥厚，鼻中隔扭曲质控内容1、病案首页主要诊断复制于门诊诊断“脑震荡、面部皮肤裂伤”，缺其它诊断，未填写“入院病情”。-30病案号入院日期住院天数5天住院号出院日期诊断1.左第一足趾甲沟脓肿。质控内容1、患者20岁，入院病人告知书与出院病人告知书由患者父亲签名缺授权委托书。-200病案号入院日期住院天数21天住院号出院日期诊断1）左多发性肋骨骨折2）左侧血气胸3）左锁骨、左肩钾骨骨折4）t9、l2压缩性骨折5）头部挫裂伤术后6）左肺挫伤7）右肺感染8）左侧胸背部皮下气肿9）肝脏多发囊肿10）左额面部软组织挫伤11）脑萎缩质控内容1、缺“低蛋白血症”、“轻度贫血”诊断，出院病人告知书过于简单“1，注意休息，加强营养，必要时予以白蛋白。2：一个月后拍片复查，一周后拆线。3：不适随诊” -50病案号入院日期住院天数40天住院号出院日期诊断一、左小腿下段毁损离断伤：1、左胫腓骨下段粉碎性开放性骨折；2、左小腿下段部分皮肤软组织缺损，3、左小腿神经肌腱血管损伤；4、左足跟部皮肤软组织撕脱伤，二、失血性休克。质控内容1、护理记录入院血压123/74mmhg，入院记录血压120 /74mmhg，无休克的其它表现，入院诊断“失血性休克”依据不足。-202、首次病志中血压记录前后矛盾：“（4）查体：t:36.5c p：20 次/分 r：78次/分 bp：120/80mmhg ，神清，痛苦面容，血压：86/53mmhg” -503、血常规示贫血，生化示肝功能严重受损，所有检查阳性结果无记录分析。-504、出院缺“重度失血性贫血”（恢复至“轻度贫血”），“低蛋白血症”（出院前已恢复）诊断。-20病案号入院日期住院天数9天住院号出院日期诊断1. 右食指、中指末节近端以远缺如。质控内容1、 出院记录中“诊疗经过”仅记录检查结果，无手术治疗记录；“入院诊断”与“出院诊断”漏写“右食指、中指末节挫裂伤”；监测血压40次，其中19次高于正常，漏诊“原发性高血压”。-502、出院记录中出院医嘱：“1.注意休息，加强营养，低盐、低脂饮食； 2.伤口每2天换药1次，术后2周来院拆线； 3.保持伤口干燥，避免感染，严密观察伤口血运; 3.不适随诊；”出院病人告知书手写出院医嘱：“1、二周后拆线2、定期换药，预防伤口感染3、不适随诊”。说明“1、出院后二周后拆线；2、无明确定期换药；3、缺高血压诊断与告知”。-503、出院病人告知书由患者儿子签署“要求出院，后果自负” 并签名，缺授权委托书，为无效签名。-200病案号入院日期住院天数6天住院号出院日期诊断左小腿皮肤裂伤。质控内容1、手术记录由二助书写。-20病案号入院日期住院天数4天住院号出院日期诊断1、右股骨颈骨折；2、慢性胃溃疡；3、右侧上颌窦炎。质控内容1、“慢性胃溃疡”既下诊断，即为现病史，错误列入既往史。-202、“患者强烈要求今日出院，与患者及家属详细说明病情以及尽早手术治疗必要性，要求患者暂不能出院，但患者及家属不听劝阻坚持出院，愿承担出院后一切后果并与我院无关”缺患者书面意见并签名，或缺自动出院或转院告知书，或缺拒绝或放弃医学治疗告知书。-50病案号入院日期住院天数6天住院号出院日期诊断1、痛风；2、高血压。质控内容1、出院病人告知书缺“左足骨质增生”诊断，缺对“高血压”的诊疗监测护理告知。-50病案号入院日期住院天数14天住院号出院日期诊断脊髓灰质炎后遗症：1、右侧臀大肌、髂胫束挛缩；2、股四头肌瘫痪；3、右跖筋膜挛缩，4、骨盆倾斜。质控内容1、术前胸片示“两肺纹理增强，右下肺见可疑小片模糊影印象 右下肺感染可考虑，请结合临床”，术前病志记录“胸片：双肺纹理增强”，未进一步分析排除右下肺感染可能。-20病案号入院日期住院天数4天住院号出院日期诊断1、t11椎体压缩性骨折；2、l1陈旧性骨折；3、陈旧性肋骨骨折；4、高血压病；5、糖尿病；6.心肌缺血。质控内容1、出院告知欠详细，缺“高血压病”、“糖尿病”、“心肌缺血”出院后的诊陪护理告知。-50病案号入院日期住院天数9天住院号出院日期诊断左腋窝部脂肪瘤。质控内容8月5日主任查房记录缺主任签名。-20病案号入院日期住院天数3天住院号出院日期诊断1、颈椎间盘突出症并椎管狭窄；2、癫痫病。质控内容出院记录中“入院时情况”栏缺主诉、简单病史、生命体征记录。-20病案号入院日期住院天数3天住院号出院日期诊断左尽桡骨骨折质控内容患者2岁，未行血压检查，入院记录、首次病志、出院记录均记录有血压（虚假记录）。-200五、九病室 内科住院号 入院日期出院日期住院天数3天出院诊断1.慢性支气管炎（急性加重期） 肺气肿；2.双肺感染（重症）；3.冠心病 心肌梗死型 心功能级；4.2型糖尿病 糖尿病足；5.多器官功能衰竭；6.脑梗塞后遗症；7.双侧基底节区多发性腔隙性脑梗塞灶 左侧小脑半球脑梗塞；8.脑萎缩；9.低蛋白血症（中度）；10.高脂血症；11.代谢性酸中毒；12.慢性肾功能不全。质控内容1、病案首页中出院诊断中缺“慢性肾功能不全”-10、出院记录中的“入院诊断”内容写成“出院诊断”内容。-20住院号 入院日期出院日期住院天数7天出院诊断1.支气管炎； 2.冠心病 心肌缺血型 心功能ii级；3.原发高血压i级 高危组；4.2型糖尿病；5.慢性结肠炎；6.痛风；7.高脂血症；8.轻度脂肪肝；9.胆囊切除术后。质控内容、病案首页中“过敏药物”栏写成“有”，没写明“青霉素、双黄连”并加粗。-10、7月23日16：00疼痛科会诊“塞来昔布0.2 bid”，无会诊病志记录，无医嘱执行，次日出院无出院告知。-50住院号 入院日期出院日期住院天数29天出院诊断1.下颌骨及软组织内占位性病变：恶性肿瘤？ 2.慢性支气管炎（缓解期）；3.低蛋白血症；4.低钾血症；5.轻度营养不良性贫血；6.低钠、低氯血症；7.急性肠炎质控内容、病志不规范：突然出现左下腹肿块，肿块2周无变化？）、病志中以下内容重复共14次：“体查：神清合作，唇无发绀，张口幅度小，大部分牙齿已脱落，下侧牙槽处可见一菜花样肿物，大小为杏仁样大小，表面糜烂，质脆，触之出血，舌体肥厚，粗糙；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音；心率次/分，律齐，未闻及病理性杂音”。）、以下内容自入院至7月5日重复5次：“腹平，触软，全腹无压痛及反跳痛；双下肢肌力减退，腱反射存在，血运差。生理反射存在，病理反射未引出”。）、以下内容自7月7日至出院重复9次：“腹平，左侧腹部触及一长约10*5cm肿块，质硬，活动欠佳，全腹无压痛及反跳痛；双下肢肌力减退，生理反射存在，病理反射未引出。”）、问题：病志重复复制的必要性；7月5日“腹平，触软，全腹无压痛及反跳痛”，7月7日便“腹平，左侧腹部触及一长约10*5cm肿块，质硬，活动欠佳”，且至出院都无变化？-502、出院缺“左下腹肿块待查”的诊断与告知，缺“下颌骨及软组织内占位性病变：恶性肿瘤？”的进一步诊疗告知。-50住院号 入院日期出院日期住院天数4天出院诊断1.左下肺感染；2.慢性支气管炎（急性期）；3.原发性高血压2级（高危组）；4.冠心病 心肌缺血型 心功能2级；5.慢性胃炎急性发作；6.双肾小结石；7.胆囊多发结石并胆囊炎；8.高脂血症；9.低钾血症质控1、病案首页中缺住院医师手写签名。-10病案号入院日期住院天数5天住院号出院日期诊断1.继发性肺结核（活动期)；2.支气管扩张；3.肺部感染；4.高尿酸血症质控内容1、出院记录中把入院诊断“肺结核”修正为“继发性肺结核”缺修正诊断依据，无原发结核病灶依据，应为“右上肺空洞型肺结核”。 -20 2、出院病人告知书中缺肺结核呼吸道隔离告知。-50病案号入院日期住院天数6天住院号出院日期诊断1.颈椎病；2.胃食管返流病；3.脑动脉硬化症；4.高脂血症；5.右肾囊肿；6.双肾结石 质控内容1、出院记录中把入院诊断内容写成出院诊断内容，彩超示“双肾内强光点疑小结石”，出院确诊为“双肾结石”依据不足。 -20 2、入院记录诊断“眩晕症”，既往史记录“眩晕症”病史5年，“眩晕症”病史应写入现病史。-20病案号入院日期住院天数6天住院号出院日期诊断1.脑梗塞后；2.2型糖尿病；3.原发性高血压2级（极高危组）；4.冠心病 心肌缺血型 心功能2级；5.腰痛查因：泌尿系结石可能性大；6.急性胰腺炎（已治愈）；7.尿路感染；8.慢性营养性贫血（中度）；9.慢性支气管炎（急性期）；10.胆囊内强光团：1.结石？ 2.其他？ 质控内容1、已治愈的“急性胰腺炎”不需要下诊断。病案号入院日期住院天数7天住院号出院日期诊断1.病毒性心肌炎；2.上呼吸道感染；3.高脂血症；4.轻度贫血；5.低钾血症；6.脂肪肝；7.胆囊炎、胆囊结石；8.泌尿系感染。质控内容入院诊断为“1.病毒性心肌炎；2.上呼吸道感染，3.尿蛋白查因：1）慢性肾小球肾炎，2）慢性肾盂肾炎”。病案首页中出院诊断后的入院病情全部填“1”（入院时“有”相应诊断）错误，其中出院诊断中“3、4、5、6、7、8”应为“2（临床未确定）”或“3（情况不明）”或“4（无）”，并填写相应数字。-10（60）病案号入院日期住院天数4天住院号出院日期诊断1.原发性高血压3级（极高危组）；2.冠心病 心肌缺血型 心功能2级；3.脑梗塞；4.骨性关节炎；5.左肾轻度积水；6.轻度脂肪肝；7.脾脏小囊肿；8.高脂血症；9.低钾血症。质控内容入院诊断为仅中1、2、3、4。病案首页出院诊断中“5、6、7、8、9”项后的入院病情全部填“1”错误。应为“2（临床未确定）”或“3（情况不明）”或“4（无）