水电解质紊乱酸碱平衡失调讲义.ppt

2019 12 26 1 水电解质代谢和酸碱平衡失调 disorderofwater electrolytemetabolismandacid basebalance哈医大一院重症医学科 2019 12 26 2 体液含量及分布 60 细胞内液40 细胞外液20 血浆5 组织间液15 成人体液含量占体重 2019 12 26 3 进 出 饮水1200ml 天 食物水1000ml 天 na 代谢水300ml 呼吸蒸发350ml 天 皮肤蒸发500ml 天na 粪便排出150ml 天 尿1500ml 天na 水钠摄入 水钠排出 正常人每日水钠的摄入和排出量 2019 12 26 4 体液的渗透压 osmoticpressureofbodyfluid 280 310mmol l mosm l 血浆渗透压 2019 12 26 5 水过多 稀释性低钠血症 失水 血浆胶体渗透压 细胞内水 钠缺失 毛细血管静脉压 细胞外液容量减少 高渗性失水 浓缩性高钠血症 低渗性失水 缺钠性低钠血症 等渗性失水 水钠代谢失常 较少见的 转移性和特发性低钠血症潴钠性高钠血症 2019 12 26 6 一 高渗性失水 浓缩性高钠血症 进水不足失水过多 补给水或低渗溶液 h2o丢失 钠丢失细胞外液呈高渗 原因 概念 治疗 2019 12 26 7 高渗性失水的临床表现 轻度失水 体重的2 3 口发渴尿量少饮水多中度失水 体重的4 6 口渴重咽下难心率快皮肤干工效低重度失水 体重的7 以上 躁谵幻脱水热可昏迷休克现肾衰竭 2019 12 26 8 二 低渗性失水 缺钠性低钠血症 呕吐 腹泻 胃肠引流 大量出汗 大面积烧伤 只补水分 忽视钠补充 钠丢失 h2o丢失细胞外液呈低渗 及时给予生理盐水补充血容量 纠正低钠和低氯的低渗状态 原因 概念 治疗 2019 12 26 9 低渗性失水的临床表现 轻度 血浆钠130mmol l左右 乏 少 渴 晕 尿钠低中度 血浆钠120mmol l左右 恶心吐 肌肉痛 手足麻 静脉陷 血压低 尿钠无重度 血浆钠110mmol l左右 休克木僵昏迷 2019 12 26 10 三 等渗性失水 临床表现及其解释 2019 12 26 11 等渗性失水的诊断 诊断 1 病史 2 临床表现 3 实验室检查 血钠 血浆渗透压正常 尿比重升高 血液浓缩 2019 12 26 12 5 治则补充等渗溶液为主 轻者口服等渗盐水 重者以静滴生理盐水为主 适量输以5 10 的葡萄糖液 先盐后糖 等渗性脱水 2019 12 26 13 potassiumhomeostasisdisorders 钾代谢失调 2019 12 26 14 钾的功能 function 参与细胞代谢 promotingthecellmetabolism 维持细胞膜静息电位 maintenanceoftherestingmembranepotential 调节渗透压和酸碱平衡 regulatingtheosmoticpressureandacid basebalance 2019 12 26 15 正常钾代谢 normalmetabolismofpotassium 摄入 intake 食物 吸收 absorption 肠道 2019 12 26 16 分布 distribution 98 细胞内 icf 2 细胞外 ecf 血清 k 3 5 5 5mmol l 排泄 excretion 肾 urine80 90 肠 feces10 皮肤 sweat 2019 12 26 17 1 激素 胰岛素 儿茶酚胺2 细胞外液的k 浓度3 酸碱平衡 影响钾在细胞内外转移的因素 2019 12 26 18 低钾血症 hypokalemia 概念 concept 血清 k 3 5mmol l 钾缺乏 potassiumdeficit 体内钾缺失 2019 12 26 19 原因和机制 causesandmechanisms 1 摄入不足 decreasedk intake 钾来源减少 不吃也排 hypokalemia 2019 12 26 20 2 失钾过多 increasedk excretion 消化液丢失 肾失钾 排钾性利尿剂渗透性利尿皮质激素 醛固酮 cusing sdisease 2019 12 26 21 3 钾向细胞内转移 k shiftsintothecells 胰岛素治疗 insulintherapy 碱中毒 alkalosis 低钾性家族性周期性麻痹 hypokalemicfamilialperiodicparalysis 2019 12 26 22 临床表现 manifestations 中枢神经系统 萎靡 倦怠 嗜睡 骨骼肌 四肢无力软瘫 呼吸肌麻痹 胃肠道平滑肌 食欲不振 腹胀 麻痹性肠梗阻 2019 12 26 23 复极延缓 t波低平 出现u波 传导性 p r间期延长 qrs波增宽 自律性 房性 室性期前收缩 心电图的变化 2019 12 26 24 严重者可出现室扑 室颤 心脏骤停 休克 猝死 2019 12 26 25 诊断根据病史 临床表现和实验室检查即可诊断 心电图检查可作为辅助性诊断手段 2019 12 26 26 低钾血症治疗的总原则 先口服后静脉见尿补钾控制量 速度及输注浓度 2019 12 26 27 高钾血症 hyperkalemia 概念 concept serum k 5 5mmol l 2019 12 26 28 原因和机制 causesandmechanisms 1 排钾减少 decreasedk excretion 少尿 oliguria 潴钾性利尿剂 醛固酮 2019 12 26 29 2 k 从细胞内逸出 k shiftsoutofcells 细胞损伤 cellinjury 酸中毒 acidosis 高钾性周期性麻痹 hyperkalemicperiodicparalysis 3 摄入钾过多4 血液浓缩 2019 12 26 30 临床表现及解释1 对心脏的作用 心肌收缩力降低 心音低钝 心率减慢 传导延缓或阻滞 室颤 心跳骤停 2 对神经 肌肉的影响 轻度血钾增高 神经 肌肉兴奋性增加 严重高血钾 肌张力减退 骨骼肌麻痹等症状 呈现淡漠 嗜眠和昏迷等现象 3 对酸碱平衡的影响 高血钾时 可引起细胞内碱中毒和细胞外酸中毒 由于血钾增高 肾脏远曲小管k na 交换大于h na 交换 尿为碱性 即反常尿 以及k 进入细胞以换取h 和na 出细胞 因而引起细胞内碱中毒和细胞外酸中毒 2019 12 26 31 高钾血症时心电图的变化 2019 12 26 32 高钾血症的诊断对病史 临床表现提示高钾血症者 应立即作血清钾测定血清钾超过5 5mmol l即可确诊 心电图有辅助诊断价值 2019 12 26 33 高钾血症的防治防治核心 迅速降低血钾 保护心脏总原则 减少血钾来源 促进钾移入细胞 排钾 防治原发病 对抗钾的毒性 2019 12 26 34 酸碱平衡失常 2019 12 26 35 酸 释h 者为酸 碱 受h 者为碱 酸碱概念 2019 12 26 36 2019 12 26 37 1 ph2 paco23 co2cp4 sb 标准碳酸氢盐 5 ab 实际碳酸氢盐 6 bb 缓冲碱 7 be 剩余碱 8 ag 阴离子间隙 呼吸性因素 代谢性因素 呼吸 代谢因素 反映酸碱平衡变化的指标及其意义 2019 12 26 38 ph值 正常值 7 35 7 45意义 ph 7 45失代偿性碱中毒ph 7 35失代偿性酸中毒ph正常 7 357 45 酸中毒 6 8 碱中毒 7 8 death death ph 16mmol l 40 160 h 正常 代偿性 混合型 2019 12 26 39 动脉血co2分压 paco2 物理溶解的co2 正常值 35 45mmhg 平均40mmhg 意义 反映呼吸性因素 45mmhg co2潴留 呼酸 代偿后代碱 35mmhg co2不足 呼碱 代偿后代酸 2019 12 26 40 标准碳酸氢盐 sb 基本排除呼吸性因素影响 反映代谢性因素 意义 定义 ab 未排除pco2因素 受呼吸 代谢影响 实际碳酸氢盐 ab 定义 意义 代酸 代偿后的呼碱 代碱 代偿后的呼酸 2019 12 26 41 2019 12 26 42 3 血浆co2结合力 co2cp 血浆中hco3 所含的co2量 正常值 22 29mmol l 意义 反映双重因素 hco3 和h2co3中co2含量的总和 co2cp 代碱 代偿后呼酸 代酸 代偿后呼碱 co2cp 2019 12 26 43 5 缓冲碱 bufferbases 反映代谢性因素 血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和主要为hco3 和hb 正常值 45 52mmol l平均为48mmol l 代酸 代碱 2019 12 26 44 正常值 3mmol l 6 碱剩余 baseexcess 反映代谢性因素 标准条件下 paco2为40mmhg 体温为37 38 hb的氧饱和度为100 用酸或碱滴定全血标本至ph7 40时所需的酸或碱的量 mmol l 代碱时 正值增加 代酸时 负值增加 2019 12 26 45 重点是判断原发失衡 2019 12 26 46 混合型酸碱平衡紊乱的判断方法 两规律 三推论 2019 12 26 47 二规律 三推论 规律1 hco3 paco2代偿的同向性和极限性同向性 机体通过缓冲系统 呼吸和肾调节以维持血液和组织液ph于7 4 0 05 hco3 paco2 20 1 的生理目标极限性 hco3 原发变化 paco2继发代偿极限为10 55mmhg paco2原发变化 hco3 继发代偿极限为12 45mmol l 推论1 hco3 paco2相反变