羊水栓塞(卫生厅急救班).ppt

景德镇第二人民医院朱翠筠 羊水栓塞 羊水栓塞 afe 在分娩过程中羊水进入母体血循环 产妇突然出现呼吸循环功能障碍 急性肺栓塞 过敏性休克 弥漫性血管内凝血 dic 肾功能衰竭等临床症状 为极严重的分娩并发症 羊水栓塞死亡率高 1 我国孕产妇死亡率 2000年53 0 10万2011年26 2 10万 2 前四位死因 2000年报告 产科出血 妊高征 妊娠合并心脏病 羊水栓塞 2010年报告 产科出血 羊水栓塞 妊娠合并心脏病 妊娠期高血压疾病 3 羊水栓塞发生率相对上升 抢救成功率低 1 抢救不及时 发生率低 1 8000 10000不能预测起病急骤 来势凶险1 3患者猝死于发病后半小时 另1 3在以后的1小时内死亡 目前没有确切的实验室诊断方法 主要依靠临床诊断 2 抢救不规范 病情复杂 呼吸循环衰竭 急性肺水肿严重低氧血症严重低血压休克神志不清产后大量出血 血不凝肾功能衰竭传统的救治措施难以做到针对性抢救 34岁 妊娠42周 g4p1 loa 羊水过多 afi22 4cm 缩宫素引产过程中 自然破水 羊水清 停缩宫素 2mih后烦躁不安 神智不清 全身青紫 bp70 40mmhg 脉搏50次 min 胎心75次 min 考虑羊水栓塞 立即面罩给氧 建立多条静脉通道 地塞米松 阿托品 罂粟碱 肝素等 5min后呼吸心跳聚停 立即给予肾上腺素1mg静推 气管插管 胸外按压 心电监护显示室颤 除颤后转为室扑 随后转为窦性心律 心率190次 min 血压96 52 神志不清 胎心音30次 min 紧急剖宫产术 新生儿apgar评分1分 复苏后3 4 5分 胎盘娩出后 宫腔出血多 血不凝 出血量1500ml 试管法凝血时间 30min 行全子宫切除术 同时给予输红细胞 新鲜冰冻血浆 血小板 冷沉淀及凝血酶原复合物等凝血因子 术后bp110 70mmhg p90次 min 血氧饱和度100 意识未恢复 转icu继续救治 10天后痊愈出院 一 发生羊水栓塞的条件 一 基本条件 1 羊膜腔内压力增高 2 胎膜破裂 3 开放的静脉血管 二 高危因素 1 高龄初产 经产妇 2 羊水过多 3 前置胎盘 4 胎膜早破 三 发生诱因1 缩宫素引产2 破膜后3 宫缩强 产程快4 分娩后 二 临床表现及诊断 一 典型临床表现1 呼吸循环衰竭产时突然发现寒战 呛咳 呼吸困难 发绀 抽搐 昏迷 血压下降 心率加快 机理 肺栓塞 1 羊水有形成分经肺动脉进入肺循环 使肺部小血管痉挛 肺血管阻塞 2 羊水有形成分 激活凝血系统 肺小血管弥漫性血栓形成 肺小血管进一步阻塞 3 肺血管迷走神经兴奋 支气管痉挛 分泌物增加 呼吸道阻塞 4 肺通气 换气功能下降 缺氧 氧饱和度急剧下降 各脏器缺血缺氧 2 过敏性休克羊水为致敏原引起速发型变态反应 导致过敏性休克 出现血压骤降甚至消失 3 dic引起的出血羊水中大量的促凝物质 在血管内产生大量的微血栓 消耗大量凝血因子及纤维蛋白原 发生dic 血液不凝固 严重的产后出血及失血性休克 4 急性肾功能衰竭休克 dic 肾脏急性缺血导致肾脏功能障碍和衰竭 二 不典型表现 1 前驱症状 寒战 胸闷 心率加快 2 胎儿窘迫 3 产后出血 休克出现早 休克与出血量不成比例 排除腹腔内出血 宫腔积血 阴道血肿 4 阵发性子宫出血 宫缩剂无效 5 产程中出现不明原因的血尿 有上述情况时均应考虑羊水栓塞 三 dic实验室检查1 血小板计数 100 109 l 2 纤维蛋白原含量 1 5g l或进行性下降 3 凝血酶原时间 pt 延长 部分凝血活酶时间 aptt 延长 4 试管法凝血时间异常 5 3p试验阳性 三 处理措施 一 紧急处理措施组成 5人分娩小组 助产士3人 产科医生1人 麻醉师1人 实施抢救 分工明确 1 迅速 同时建立三条输液通道 实施下列紧急处理 1 缓解肺血管痉挛和支气管痉挛 改善肺通气 换气功能 纠正低氧血症 盐酸罂粟碱 30 90mg 5 gs20ml 缓慢iv 松弛平滑肌 降低小血管阻力 阿托品 解除肺血管和支气管痉 1mg 5 gs10ml iv 每15分钟重复使用1次 直至症状缓解为止 氨茶碱 250mg 5 gs20ml 缓慢iv 紧急处理措施 在抢救过程中 如发现心率 血压急剧下降 静脉推注阿托品效果差 应立即给予肾上腺素1mg静推 如出现心跳聚停 立即心肺复苏 随时进行电除颤 2 抗过敏 大剂量肾上腺糖皮质激素抗过敏 解痉 保护细胞 常用地塞米松20mg静脉缓慢推注 继之用地塞米松20mg加入5 葡萄糖液中静脉点滴 3 肝素钠 羊水栓塞初期 血液中高凝状态 尽早使用肝素 可预防血管内微血栓的形成 方法 肝素25 50mg加入0 9 nacl100ml 静滴1h 紧急处理措施 2 改善低氧血症 保持呼吸道通畅 立即面罩给氧 维持sao2 90 sao2 90 时 麻醉师立即气管插管正压给氧 以改善肺泡毛细血管缺氧状态 从而保证心 脑 肾等重要器官的供氧 同时行颈内静脉置管 测中心静脉压 指导输液治疗 严重低血压休克 快速补充血容量 二 积级处理措施 1 积极的产科处理经过紧急处理后应积极进行产科处理 立即结束分娩 在第一产程 宫颈口未开全或第二产程无条件阴道助产者 即使病情尚未稳定 均应尽快剖宫产终止妊娠 终止妊娠目的 减少羊水继续进入母体血循环 阻止病情发展 缩短胎儿宫内缺氧时间 改善新生儿预后 dic 术中大出血 及时子宫切除术 手术过程中 呼吸机辅助呼吸 以利于呼吸管理 积极处理措施 2 抗休克 包含过敏性休克 心源性休克及失血性休克 补充血容量 先快速输入晶体 胶体液 随后输入红细胞 测定中心静脉压指导补液速度和补液量 血管活性药物 在补充血容量过程中 如血压低 可使用升压药物 如多巴胺 去甲肾上腺素 根据血压调整速度 心源性休克导致的低血压 可适量使用强心剂 常用去乙酰毛花苷0 2 0 4mg加于5 葡萄糖液20ml缓慢静脉推注 纠正酸中毒 5 碳酸氢钠250ml静脉滴注 根据血气分析结果调整用量 积极处理措施 3 纠正dic用肝素的基础上 补充各种凝血因子 新鲜冰冻血浆 与输入红细胞按比例补充 血小板 1u可提高5000 l的血小板 冷沉淀 有 因子及纤维蛋白原 1u可增加纤维蛋白100mg l 相当于200ml冰冻血浆 纤维蛋白原 250ml新鲜冰冻血浆可提高纤维蛋白原100mg l 积极处理措施 凝血酶原复合物 普舒莱士 200单位 并 每血浆当量单位相当于1ml新鲜人血浆中的 凝血因子含量 一次可输入600血浆当量单位 使用小剂量肝素 预防输入体内的凝血因子被继续消耗 形成新血栓 用法 每次肝素8mg 1000u 加于0 9 氯化钠注射液40ml缓慢静脉注射 根据凝血功能监测 调整各种凝血因子的用量 抗纤溶药物 纤溶期用氨基己酸4 6g 5 gs100ml静脉缓滴 或氨甲环酸0 5 1 0g 5 gs100ml静脉缓滴 积极处理措施 4 防治肾衰病情稳定 生命体征改善后 如尿量仍少 使用利尿剂 维持尿量 30ml h 如无效果 应考虑血液透析治疗 以渡过急性肾功能衰竭阶段 六 预防 1 人工破膜不能在宫缩时进行 注意使羊水缓慢流出 用针头 不用钳破膜 2 合理安排人工破膜 催产素与前列腺素应用 3 正确掌握缩宫素使用方法 先打好点滴 调好滴数 再