泄泻的诊疗方案.doc

3.3.1 小儿泄泻（小儿腹泻病）诊疗方案一、诊断（一）诊断标准1中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.4-94）。（1）病史：有乳食不节，饮食不洁或感受时邪的病史。（2）主要症状：大便次数增多，每日3-5次，多达10次以上，呈淡黄色，如蛋花样，或色褐而臭，可有少量黏液。或伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、口渴等症。（3）主要体征：腹泻及呕吐较严重者，可见小便短少，体温升高，烦渴萎靡，皮肤干瘪，囟门凹陷，目珠下陷，啼哭无泪，口唇樱红，呼吸深长。（4）辅助检查：大便镜检可有脂肪球，少量红、白细胞；大便病原体检查可有致病性大肠杆菌等生长，或分离出轮状病毒等；重症腹泻伴有脱水、酸碱平衡失调及电解质紊乱。2西医诊断标准：参照诸福棠实用儿科学第7版（胡亚美、江载芳主编,人民卫生出版社，2002年）。（1）大便性状有改变，呈稀便，水样便，黏液便或脓血便。（2）大便次数比平时增多。（二）疾病分期1急性期：病程2周以内。2迁延性期：病程2周至2个月。3慢性期：病程大于2个月。（三）疾病分型1轻型：无脱水，无中毒症状。2中型：轻至中度脱水或有轻度中毒症状。3重型：重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升，白细胞计数明显增高）。（四）证候诊断（1）风寒泄泻证：大便色淡，带有泡沫，无明显臭气，腹痛肠鸣。或伴鼻塞，流涕，身热。舌苔白腻，脉滑有力。（2）湿热泄泻证：下利垢浊，稠黏臭秽，便时不畅，似痢非痢，次多量少，肛门赤灼，发热或不发热，渴不思饮，腹胀。面黄唇红，舌红苔黄厚腻，指纹紫滞，脉濡数。（3）伤食泄泻证：大便酸臭，或如败卵，腹部胀满，口臭纳呆，泻前腹痛哭闹，多伴恶心呕吐。舌苔厚腻，脉滑有力。（4）寒湿泄泻证：大便稀薄如水，淡黄不臭，腹胀肠鸣，口淡不渴，唇舌色淡，不思乳食，或食入即吐，小便短少，面黄腹痛，神疲倦怠。舌苔白厚腻，指纹淡，脉濡。（5）脾虚泄泻证：久泻不止，或反复发作，大便稀薄，或呈水样，带有奶瓣或不消化食物残渣。神疲纳呆，面色少华，舌质偏淡，苔薄腻，脉弱无力。（6）脾肾阳虚泄泻证：大便稀溏，完谷不化，形体消瘦，或面目虚浮，四肢欠温。舌淡苔白，脉细无力。二、治疗方案1辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）中药汤剂风寒泄泻证治法：疏风散寒,化湿和中推荐方药：藿香正气散加减，藿香、厚朴、苏叶、陈皮、大腹皮、白芷、茯苓、白术、半夏曲、桔梗、甘草、大枣、生姜。中成药：藿香正气口服液等。湿热泄泻证治法：清肠解热,化湿止泻。推荐方药：葛根芩连汤加减，葛根、甘草、黄芩、黄连。中成药：苍苓止泻口服液、儿泻停颗粒等。伤食泄泻证治法：运脾和胃,消食化滞。推荐方药：保和丸加减，神曲、山楂、茯苓、半夏、陈皮、连翘、莱菔子。中成药：保和丸等。寒湿泄证治法：温脾燥湿、渗湿止泻。推荐方药：桂枝加人参汤合五苓散加减，桂枝、党参（或人参）、炒苍术、炙甘草、猪苓、茯苓、泽泻、陈皮、厚朴、藿香、诃子、炮姜。中成药：小儿止泻散等。脾虚泄泻证治法：健脾益气,助运止泻。推荐方药：参苓白术散加减，人参、茯苓、白术、桔梗、山药、甘草、白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁。中成药：醒脾养儿颗粒、启脾口服液等。脾肾阳虚泄泻证治法：温补脾肾,固涩止泻。推荐方药：附子理中丸合四神丸加减，制附子、党参、炒白术、干姜、甘草、补骨脂、肉豆蔻、五味子、吴茱萸、生姜、大枣。中成药：附子理中丸、四神丸等。（2）中药煮散剂针对小儿腹泻的常证，以健脾化湿为基本原则，根据不同证型随症加减。采用儿科散剂治疗，散剂服用方法：每日2-3次，水煎去渣服。2推拿治疗（1）小儿推拿法伤食泻：补脾经，清大肠，摩腹，揉板门，运内八卦等，每日1次。或顺运八卦，清胃，补脾，清大肠，运土入水，利小便，顺揉长强，推上七节骨，揉足三里，推上承山，推揉止泻灵。寒湿泻：补大肠，补脾经，推三关，揉外劳宫，揉一窝风，揉龟尾，推上七节骨，拿肚角等，每日1次。湿热泻：清脾经，清大肠，推下七节骨，清小肠，推箕门，按揉足三里，摩腹，揉脐，揉天枢等，每日1次。脾虚泻：补脾土，补大肠，捏脊，摩腹，推三关，运内八卦，按揉足三里，推上七节骨等，每日1次。或揉腹：顺时针方向揉3分钟，逆时针方向揉2分钟；揉气海：顺时针方向揉3分钟；揉百会：顺时针方向点揉2分钟；揉龟尾：揉250-300次。或捏脊叩督法：从长强穴上2cm至大椎穴反复捏提3-6遍，从大椎穴向下到腰俞沿督脉及两侧华佗夹脊穴叩击3-5遍，频率为160-180次/分。3外治法（1）中药灌肠法根据不同证型，配取相应的中药汤剂，药物温度控制在36-37之间，药量按1-2ml/kg次，保留灌肠。禁忌症：肛门周口及直肠疾病患者。 (2) 敷贴疗法敷脐散用药选方：炒苍术15g、吴茱萸10g、肉桂5g、砂仁10g丁香10g、川椒10g。 X5剂备用方法：上药研制粉末，用温醋或白酒调成糊状，每次3-5g，敷贴于神阙穴（脐部），上盖塑料薄膜，再盖辅料块，以胶布固定，对胶布过敏者，以宽松紧带捆扎，松紧应适当。每日1次，每次贴敷时间68小时，3天为一疗程，可用23个疗程。 （3）针灸疗法针法常规取穴：脾腧、足三里、三阴交。发热加曲池；呕吐加内关、中脘；腹胀加天枢；伤食加刺四缝。具体手法：实证用泻法，虚证用补法，每日1次。灸法：患儿取仰卧位，点燃灸条，距离皮肤2-3cm，灸至皮肤红热为度，时间约为15-20分钟。分别灸神厥、中脘、天枢及足三里等穴，如食滞明显，可加脾俞、胃俞等穴；脾肾阳虚者加肾俞，每日1次。患儿配合者采用艾盒灸治疗。（4）中药离子导入疗法脾虚泻、脾肾阳虚泻可选用特定离子导入治疗仪治疗。4基础治疗（1）轻度脱水者给予ORS口服补液盐；中度以上脱水者给予静脉补液。（2）体温超过38.5者给予口服对布洛芬混悬剂或乙酰氨基酚滴剂以降温。（3）合并细菌感染者给予抗生素治疗。5护理（1）适当控制饮食，减轻脾胃负担。对吐泻严重及伤食泄泻患儿暂时禁食，以后随着病情好转，逐渐增加饮食量。忌食油腻、生冷、污染及不易消化的食物。（2）保持皮肤清洁干燥，勤换尿布。每次大便后，要用温水清洗臀部，防止发生红臀。（3）密切观察病情变化，及早发现泄泻变证。三、疗效评价1评价标准参照国家卫生部药政局2002年版新药（中药）治疗小儿腹泻疗效评定标准。临床痊愈：大便次数、性状及症状、体征完全恢复正常，异常理化指标恢复正常，主症积分减少90%。显效：大便次数明显减少（减少至治疗前的1/3或以下），性状好转，症状、体征及异常理化指标明显改善，主症积分减少90%、67%。有效：大便次数减少至治疗前的1/2以下，性状好转，症状、体征及异常理化指标有所改善，主症积分减少67%、33%。无效：不符合以上标准者，主症积分减少33%。2评价方法疗程结束时对疾病、证候及安全性指标等进行评价，评价方法参照国家卫生部药政局2002年版新药（中药）治疗小儿腹泻疗效评定标准。 一般而论，