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第四章脑肿瘤 胶质瘤 星形细胞瘤 为神经上皮源性肿瘤中最常见的一类肿瘤 占神经上皮源性肿瘤的40 幕上占77 7 幕下占22 2 少枝胶质细胞瘤 占颅内胶质瘤的5 10 为颅内最易发生钙化的脑肿瘤之一 室管膜瘤 源于室管膜细胞 占神经上皮源性肿瘤12 2 髓母细胞瘤 占胶质瘤的4 8 星形细胞瘤的病理 柯氏分类法将星形细胞瘤分为 级 级分化良好 呈良性 级分化不良 呈恶性 分化好的星形细胞瘤 多位于大脑半球白质 少数位于灰质并向白质或脑膜浸润 没有包膜 肿瘤可有囊变 可为单发或多发 囊内含有黄色液体 肿瘤血管近于成熟 分化不良的星形细胞瘤 呈弥漫浸润生长 形态不规整 与脑实质分界不清楚 半数以上有囊变 易发生大片坏死和出血 肿瘤血管形成不良 血脑屏障结构不完整 星形细胞瘤的临床表现 局灶性或全身性癫痫发作是星形细胞瘤最重要的临床表现 确诊前数年就可以出现 神经功能障碍和颅内压增高常常在病变后期出现 星形细胞瘤的ct表现 1 幕上i ii级星形细胞瘤 大多数表现为脑内均匀的低密度病灶 类似水肿 少数为混杂密度病灶 约1 4的病例有钙化 肿瘤边界大多数不清楚 少数清楚 90 瘤周不出现水肿 少数有轻度或中度水肿 增强扫描 i级星形细胞瘤大多数无明显变化 ii级星形细胞瘤表现为连续或断续的环形强化 少数还可有肿瘤的壁结节强化或花环状强化 星形细胞瘤的ct表现 2 幕上 级星形细胞瘤 ct平扫密度不均 常为混合密度 低密度为肿瘤的坏死区 边缘不清 也可为囊变区 边缘清楚光滑 高密度常为肿瘤内出血 钙化 等密度的实性肿瘤组织和正常脑组织仍有一定差别 91 7 有脑水肿 水肿与肿瘤的大小无必然联系 与肿瘤恶性度有关 增强表现 几乎均有强化 ct值最高在注射对比剂后10分钟内出现 维持一小时后逐渐下降 肿瘤呈不规则的环状或花环状强化 在环壁上可见强化不一的或大或小的壁结节 iii iv级占位征象显著 星形细胞瘤的ct表现 3 小脑星形细胞的肿瘤 多位于小脑半球 少数在小脑蚓部 可为囊性或实性 囊性星形细胞瘤 平扫为均匀的低密度 囊液ct值高于脑脊液 边界清楚 囊壁可有钙化 增强扫描 囊壁及残留肿瘤可有不规则强化 有时囊壁光滑 不强化 只有瘤结节强化 实性星形细胞瘤 平扫为以低密度为主的混合密度 多数有坏死囊变区 肿瘤实性部分有明显强化 小脑星形细胞瘤可有水肿 第四脑室受压 闭塞 上方脑室扩大 脑干受压移位 桥小脑角池闭塞 脑膜瘤 为常见的颅内肿瘤 仅次于胶质瘤 来自蛛网膜粒细胞 与硬脑膜相连 多见于成人 女性是男性的2倍 脑膜瘤的病理 可发生于颅内任何部位 大多数居于脑外 但可发生于脑室内 偶可发生于颅外 如眶内 鼻窦 或颅骨内 其好发部位与蛛网膜粒的分布部位一致 矢状窦旁 大脑镰 脑凸面 嗅沟 鞍结节 蝶骨嵴 三叉神经半月节 小脑幕 桥小脑角 斜坡等 肿瘤有包膜 多为结节状或颗粒状 质坚忍 可有钙化或骨化 少有囊变 坏死和出血 肿瘤生长缓慢 血供丰富 供血动脉多于脑膜有联系 来自脑膜中动脉或颈内动脉的脑膜支 脑膜瘤易引起颅骨增厚 破坏或变薄 甚至穿破颅骨向外生长 极少恶变成脑膜肉瘤 脑膜瘤的临床 肿瘤生长缓慢 病程长 程度轻 大脑凸面脑膜瘤常有癫痫发作 功能区的脑膜瘤 可以不同程度的神经功能障碍 脑膜瘤的典型ct表现 肿瘤大多数居于脑外 肿瘤以宽基底靠近颅骨或硬脑膜 可有颅骨的增厚 破坏或变薄等脑外肿瘤的征象 平扫大部分为高密度 少数为等密度 低密度和混合密度很少 密度均匀边界清楚 瘤内钙化占10 20 出血 坏死和囊变少见 大部分肿瘤有瘤周围水肿 压迫静脉窦水肿明显 肿瘤也可位于脑室内 增强扫描有均匀一致的强化 密度升高明显 边缘锐利 脑膜瘤的非典型ct表现 非典型征象约占2 14 表现为 全瘤以囊性为主 肿瘤内有各种形态的不均匀密度 环形增强 壁结节 全瘤密度低 并有不均匀强化 瘤内出血 肿瘤完全钙化 骨化性脑膜瘤 瘤周低密度区 酷似脑内的肿瘤 多发性脑膜瘤 蝶骨嵴脑膜瘤可以显示成骨性生长 引起蝶骨显著骨质增生 称骨化型脑膜瘤 垂体腺瘤 约占颅内肿瘤的10 左右 发生于成年人 男女发病相等 但分泌催乳素的微腺瘤多为女性 临床与病理 有分泌激素功能的腺瘤 1 分泌生长激素的嗜酸细胞腺瘤 2 分泌促肾上腺皮质激素的嗜碱细胞腺瘤 3 分泌催乳激素腺瘤 无分泌激素功能的腺瘤 嫌色细胞腺瘤 垂体腺瘤属脑外肿瘤 包膜完整 与周围组织界限清楚 可向上生长突破鞍膈侵及鞍上池 较大的肿瘤因缺血或出血而发生中心坏死或囊变 偶可钙化 临床表现有压迫症状 如视力障碍 垂体功能低下 阳痿 头痛等 内分泌亢进的症状 泌乳素腺瘤出现闭经 泌乳 生长素腺瘤出现肢端肥大 促肾上腺激素腺瘤出现cushing综合征 垂体微腺瘤的ct表现 垂体微腺瘤的ct表现 1 垂体高度异常 40 81 5 有垂体高度增加 2 垂体内密度改变 快速注射对比剂后迅速扫描肿瘤为低密度 延迟扫描为等密度或高密度 3 垂体上缘膨隆 大多数上缘中间或偏侧膨隆 少数病例垂体上缘平坦 4 垂体柄偏移 左右或前后移位 5 鞍底骨质改变 鞍底骨质变薄 凹陷或侵蚀 6 血管丛征 动态ct扫描观察 垂体腺瘤使垂体内毛细血管床受压 移位称血管丛征 垂体大腺瘤的ct表现 肿瘤呈圆形 分叶 或不规则形 冠状显示呈哑铃状 平扫为等密度 略高密度 低密度或囊变 垂体瘤钙化很少见 约占1 14 呈分散点状亦可呈块状 垂体卒中包括肿瘤出血 梗死 急性出血为高密度 梗死和出血后期均为低密度 增强 大多数强化 多数均匀 少部分不均匀 坏死 液化科不强化 极少数呈环形强化 颅咽管瘤 是颅内常见肿瘤 常见于儿童 也可发生与成人 20岁以前发病接近半数 临床与病理 胚胎剩余学说 颅咽管在退化过程中的残留上皮细胞 是颅咽管瘤的起源 化生学说 由垂体腺细胞的鳞状上皮化生而来 肿瘤小如蚕豆 大如鹅卵 可为球形或不规则形 肿瘤大多数为囊性或部分囊性 囊壁光滑 厚薄不等 可有散在钙化 囊内可为单房或多房 囊液黄褐色并漂浮胆固醇结晶 肿瘤小部分为实性 囊变和肿瘤实性部分多有钙化 临床表现 儿童以发育障碍 颅压增高为主 成人以视力 视野障碍 精神异常及垂体功能低下为主 颅咽管瘤的ct表现 平扫肿瘤以囊性和部分囊性为多 形态是圆形或类圆形 少数呈分叶状 ct值变动范围大 含胆固醇多则ct值低 含钙质或蛋白质多则ct值高 大多数病例在实体部分与囊壁可出现钙化 增强 肿瘤实性部分和囊壁可出现钙化 听神经瘤 好发于中年人 10岁以下很少 约占后颅窝肿瘤的40 占桥小脑角肿瘤的80 临床与病理 听神经瘤起源于听神经的前庭部分的神经鞘 绝大部分为神经鞘瘤 肿瘤呈圆形或类圆形 有完整包膜 肿瘤大可退变或脂肪性变 可有内耳道扩大 多为单发 偶可累及两侧 临床表现为桥小脑角综合征 即病侧听神经 面神经和三叉神经受损以及小脑症状 听神经瘤的ct表现 肿瘤多为类圆形 多数与岩骨相交呈锐角 少数为钝角 等密度占50 80 其余为低密度 高密度和混合密度 肿瘤周围水肿轻 出现率不足50 桥小脑角池闭塞 而相邻脑池扩大 50 85 的病例可显示内听道漏斗状扩大 有的有骨质破坏 肿瘤压迫脑干 小脑及第四脑室 增强 50 80 的肿瘤有增强 表现为均匀或不均匀 也可为单环或多环 未强化区 可以是囊变坏死 也可为瘤内脂肪变性 脑转移瘤 可发生于任何年龄 发病高峰年龄40 60岁 约占80 临床与病理 肿瘤发生脑转移的频率由多到少依次为肺癌 乳腺癌 胃癌 结肠癌 肾癌 甲状腺癌等 转移部位以幕上多见 占80 幕下占20 70 80 为多发 多位于皮质髓质交界区 肿瘤中心常发生坏死 囊变和出血 少数可见肿瘤内钙化 肿瘤周围水肿明显 水肿程度与肿瘤类型有关 肿瘤血供多数较丰富 肿瘤内的血管结构与原发肿瘤类似 以血行转移最多见 临床表现 头痛 恶心 呕吐 共济失调 视神经水肿等 有时表现极似脑中风 脑转移瘤的ct表现 平扫肿瘤密度不等 高 等 低 混杂密度均有 以低密度结节影为多 60 70 的病例为多发