四川省病历质量评分标准-最新.doc

四川省于2010年8月成立四川省病案质量控制中心同时制定和修改四川省病历评审新标准附件：1、四川省门急诊病历质量评分标准及说明2、四川省门急诊观察记录质量评分标准及说明3、四川省住院病历质量评分标准及说明4、四川省电子病历基本规范评分标准及说明5、四川省护理文件书写质量评分标准及说明 6、四川省打印病案的暂行规定附件1：四川省门诊病历质量评分标准基本要求扣分标准分值得分1、应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。缺一项扣1分92、对于初诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果。对于复诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查和辅助检查结果。1、无主诉为丙级病历。2、无现病史单项否决为乙级病历。3、无查体记录的单项否决乙级病历。4、每缺一项扣5分。5、相关项目内容不规范扣1分6、相关项目内容错误单项否决乙级病历。363、记录阳性体征和必要的阴性体征。4、专科体征应突出。未记录阳性体征和必要的阴性体征扣5分专科情况不突出的扣5分(需专科情况时)55、有诊断。6、主次诊断均应列出，排列恰当。无诊断单项否决为丙级病历。达不到规定要求的扣10分。107、应根据病人情况给予必要的检查和处理。重要的检查结果有记录。8、应记录门诊处方用药9、抗生素药物使用应合理。10、病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录。无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历。检查或处理有缺陷的扣5分。未达到规定要求的扣5分。未达到规定要求的扣5分。未达到规定要求的扣5分。2011、书写字迹清楚、工整。12、签名易认。未达到规定要求扣5分。无签名单项否决为丙级病历。签名难以辨认扣5分。10四川省急诊病历质量评分标准基本要求扣分标准分值得分1、首页应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、就诊科别、工作单位、住址、药物过敏史。2、就诊时间应具体到时、分。缺一项扣1分。无就诊时间单项否决为丙级病历。时间记录不规范的扣5分。153、应有主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果。1、无主诉单项否决为丙级病历。(昏迷病人除外)2、无现病史单项否决为乙级病历。(昏迷病人除外)3、无查体记录的单项否决丙级。4、主诉未描述主要症状(或体征)，持续时间的扣5分。5、未记录与本病诊断相关的既往史扣5分。154、有生命体征的检查记录。5、有与主诉相关的专科检查。6、记录阳性体征和必要的阴性体征。无生命体征检查记录的单项否决为乙级病历。无与主诉相关的专科检查扣10分。专科检查有欠缺的扣5分。未记录阳性体征或必要的阴性体征扣5分。257、有诊断。未确诊的应有待诊或疑似诊断。8、主次诊断均应列出，排列恰当。无诊断单项否决为丙级病历。达不到规定要求的扣5分。59、应根据病人情况给予必要的检查和处理。重要的检查结果有记录。10、应记录急诊处方用药11、抗生索药物使用应合理。12、病人拒绝检查、治疗或住院等处理的，应有记录。13、治疗处理应记录时间。14、在紧急抢救急危重患者时，医师下达的口头临时医嘱，事后未及时补记临时医嘱。15、对于抢救病人应书写抢救记录。16、急诊抢救病人死亡应书写急诊死亡记录。17、有离科去向和离科时间记录(月、日、时、分)。无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为乙级病历。检查或处理有缺陷的扣5分。未达到规定要求的扣5分。未达到规定要求的扣5分。未达到规定要求的扣5分。未达到规定要求的扣5分。未达到规定要求的单项否决为丙级病历。未达到规定要求的单项否决为丙级病历。未达到规定要求的单项否决为丙级病历。未达到规定要求的扣5分3018、书写字迹清楚、工整。19、签名易认。20、接诊医师在忠者就诊时未及时完成急诊病历记录。未达到规定要求扣2分项。无签名单项否决为丙级病历。签名难以辨认扣5分。未达到规定要求的单项否决为丙级病历。10注：急诊病历原则：检查有结果/处理有时间/病人有去向有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明(一)根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评分标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。 (二)各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：90分为甲级病历；89分75分为乙级病历；74分为丙级病历。 (三)本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门(急)诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。 (四)根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。 (五)病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。附件2：四川省门急诊观察记录质量评分标准基本要求扣分标准分值得分1门急诊病人入观察室的应有门急诊病历记录。门急诊病历应符合门急诊病历质量评分标准。留观门急诊病人无急诊病历的单项否决为丙级病历。2留观首次病程记录应有诊断、诊断依据、诊疗措施，并及时完成。缺一项扣5分。入观后8小时内未完成的单顼否决为丙级病历。153留观病人海日应有病程记录，应按住院病历中病程记录的质量要求书写，能反映病情变化和诊疗处置进展情况，有实验室及特殊检查结果记录。1、未按住院病历中病程记录的质量要求书写病程记录的扣5分。2，不能反映病情变化或诊疗处置进展情况的扣5分。3、未记录检查结果记录扣5分。4、对检查检验结果未进行分析的扣5分。254留观期间每日应有一次以上观察记录，若有或病情加重应随时记录。达不到规定要求的扣5分。55留观死亡病人应有死亡记录。无死亡记录的单项否决为丙级病历。不规范的扣5分。56留观抢救病人应有抢救记录。无抢救记录的或抢救记录未及时完成的单项否决为丙级病历。不规范的扣10分。107应记录入观时间(月、日、时、分)。缺一项扣；5分。58急诊需会诊有请会诊记录和会诊医生书写的会诊记录。无会诊记录，单项否决为乙级病历。9实施特殊检查、特殊用药、特殊治疗、输血及有创检查、有创操作等前，患者告知同意应符合规定。未达到规定要求的单项否决为乙级病历。10患方拒绝必要的检查、治疗或住院应有记录和患方签名。未达到规定要求的扣5分。511出观当日应有出观记录，主要包括简要治疗情况、出观诊断和出观医嘱等，并记录出观去向和时间(月、日、时、分)。1、无出观记录单项否决为乙级病历。2、未记录出观时间和去向的扣5分。3、记录不规范的扣3分。812超过规定留观时间应说明原因。未达到规定要求的扣2分。213在紧急抢救急危重患者时，医师下达的口头临时医嘱，事后应及时补记临时医嘱。未达到规定要求的扣10分。1014医嘱及病程记录书写字迹清楚、工整，签名易认。无签名的单项否决为丙级病历。未达到规定要求扣5-10分。10有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明(一) 急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：90分为甲级；89分75分为乙级；74分为丙级。 (二)本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。根据缺陷的严重程度制定了单项否决丙级9条；单项否决乙级5条。 (三)原则上扣分值不超过该项目分值，当出现的缺陷影响到整份急诊观察记录质量时可不受本条扣分限制。 (四)扣分标准中，有(分值项)表示该项缺陷可重复扣分(发生一次(项)扣一次分值，累积计分)；急诊观察记录中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级。 (五)急诊观察记录中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。28附件3：四川省住院病历质量评分标准项目基本要求扣分标准扣分分值病案首页10分1 基本项目填写完整准确2 门(急)诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照3 出院诊断确切、依据充分，主次排列有序4 按照国际疾病分类标准进行正确分类5 入院时情况、出院情况按要求填写6 药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写7 麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写8 诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写9医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名10按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写1 首页空白2 门(急)诊诊断填写错误或漏填3 入院诊断填写错误或漏填4 出院诊断填写错误、漏项5 主次诊断选择错误6 出院次要诊断中有重要遗漏7 出院诊断名称填写不全8 诊断未按照国际疾病分类标准(1CD-IO)进行正确分类9 诊断符合情况未按实际情况填写10入出院情况填写错误或遗漏11有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全12药物过敏空白或填写有错误13 Hbs-Ag填写错误或漏填14 HCV-Ab填写错误或漏填15 HIV-Ab填写错误或漏填16血型填写错误17血型漏填18输血品种或输血量填写错误或漏填19输血反应填写错误或漏填20抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写21随诊、随诊期限未按实际情况填写22麻醉师姓名或麻醉方式错填或漏填23切口愈合错填或漏填单项否决丙级5分5分单项否决乙级3分2分2分/项2分/项1分/项2分2分2分2分2分5分单项否决乙级2分2分2分1分1分2分/项1分/项项目基本要求扣分标准扣分分值病案首页10分24手术操作名称错填25手术操作名称漏填26手术时间错填或漏填27手术者错填或漏填28病人基本信息或首页其他项目填写不全29医院感染错填或未填30损伤和中毒的外部原因错填或未填31首页无主治医师及住院医师签名32首页无专业组长签名33传染病漏报34入院时间错填或漏填35出院时间错填或漏填36确诊时间错填或漏填5分/项5分/项1分2分1分/项5分2分2分/项2分单项否决乙级3分3分3分入院记录20分1主诉要突出病人主要症状+体征+持续时间，概括准确、描述清楚2 现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病(1)发病情况；起病时间、缓急、有无发病原因和诱因(2)主要症状特点、发生的部位、性质、持续时间、程度及病情变化的发展情况有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名(3)伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状1无入院记录2入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成3无主诉4主诉描述错误或与现病史不符5现病史陈述者未填6无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者7发病的时间未记录8起病缓急描述不清9未描述发病的前驱症状或欠缺10未描述发病可能的原因、诱因或欠缺11未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或欠缺12未描述疾病性质或欠缺单项否决丙级单项否决乙级5分3分2分单项否决乙级2分2分2分2分2分2分项目基本要求扣分标准扣分分值入院记录20分(4)发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊检查，诊断，治疗以及疗效(5)一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等(6)描述必须符合规范性语言要求。内容完整，要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料3 既往史：包括与本病有关的各种过去病史(含食物或药物过敏史，各种手术史，预防接种史等)以及诊治情况，平时健康状况4 个人史：与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接触过敏史。5 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。妇产科专科病历应详细描述婚育史及月经史。6 家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属成员的健康状况7 体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记录；有专科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录8辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检13末描述疾病持续时间或欠缺14未描述疾病轻重程度或欠缺15未描述疾病缓解、加剧因素或欠缺16未描述疾病演变发展情况或欠缺17未描述疾病的伴随症状或欠缺18未描述伴随症状与主要症状之间的相互关系或欠缺19未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关的阳性症状20未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果或欠缺21未描述发病以来一般情况或欠缺22未描述既往一般健康状况23未描述既往疾病史24未描述既往传染病史25未描述既往预防接种史26未描述既往手术外伤史27未描述既往输血史28未描述既往食物或药物过敏史29未描述个人史30描述个人史有欠缺31未描述婚育史32描述婚育史有欠缺33未描述家族史34描述家族史有欠缺35儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史2分3分3分3分2分2分3分2分2分2分2分2分2分2分2分2分5分2分2分1分2分1分3分项目基本要求扣分标准扣分分值入院记录20分查，应当写明该机构名称及检查号9 诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。10再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。(再次或多次入院记录评分标准同入院记录)11入院诊断：(1)主要诊断(病因)(2)次要诊断(包括并发症)12表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏36无体格检查37查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项38查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性休征39无专科体格检查40专科检查记录内容有欠缺4l入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确或描述不清42入院记录无入院初步诊断43入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏44入院记录无记录的医师签名45再次或多次入院记录未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结单项否决乙级2分/项2分/项单项否决乙级2分2分5分3分5分2分病程记录25分1首次病程记录突出病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划2日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。山经治医师书写，也可以山实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时1未能在规定时间(8小时)内完成首次病程记录2首次病程记录无病例特点3首次病程记录无诊断依据4首次病程记录无鉴别诊断5首次病程记录无诊疗计划6首次病程记录诊疗计划不全面、不具体7入院48小时内无主治医师首次查房记录8病程记录无经治医师签名单项否决乙级3分单项否决乙级3分单项否决乙级5分单项否决乙级5分/次项目基本要求扣分标准扣分分值病程记录25分书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。3 难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。4 程记录及时记录各种检查结果的分析处理及诊治意见5 要治疗的名称、方法、疗效及反应，重要医嘱的修改及其理由要有记录6 创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。7入院三天内应有上级医生意见，病程记录要及时反映上级医师查房和会诊医师的意见，包括对病情的分析，对诊断治疗及预后的具体意见)，能反映三级医师查房意见9 程记录病情稳定患者未能在规定时间内(至少3天记录一次病程记录)及时完成病程记录10病程记录病重患者，未能在规定时间内(至少2天记录一次病程记录)及时完成病程记录l1病程记录病危患者未能在规定时间内(应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次)及时完成病程记录。12病程记录重要病情变化、体征变化记录未记录或记录不全13病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见14重要的治疗措施未记录或记录不全15病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析16无重要辅助检查记录17无对检查结果异常的分析18无对检查结果异常的相应处理意见19检查不当20重要操作未记录或记录不规范、不完善21未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明22抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南23修改诊断时，未记录修改理由24无病危(重)通知书25病危(重)通知书描述不清(患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存)26病危、病重、疑难病人无主(副主)任医师或科主任查房记录27未能在规定时间(6小时)内及时完成抢救病人抢救记录28抢救记录无标题5分6分8分5分次3分次3分次3分次3分次3分次3分次3分3分次5分次2分次3分单项否决乙级2分项单项否决乙级单项否决乙级2分项目基本要求扣分标准扣分分值病程记录25分8 长期住院病人每月应写一次阶段小结9 治疗用药或手术适应症选择合理10 更改重要医嘱要记录原因11 交班记录、接班记录、转入记录、转出记录、会诊记录填写完整。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结12 新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并记录13 有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和服务的病人(如：输血、放疗、化疗、有创检查、麻醉等)均有病人同意书记录14 有抢救医嘱时应有抢救记录15 自动出院者，应记录注明，并有病人委托人或家属的签名16 死亡病历有按时间记录的抢救经过记录(包括何级医师在场参加抢救)及死亡讨论综合意见17输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。29抢救病人无抢救记录30抢救记录描述不清(病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称)3l确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录32疑难病例讨论记录描述不清(讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见)33死亡病人无死亡病例讨论记录34死亡病例讨论记录描述不清(科主任或副主任医师以上人员主持、参加人员姓名、专业技术职务及记录日期、记录者的签名无死亡病例讨论记录具体讨论意见及主持人小结意见)35无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊疗操作记录36有创诊疗操作记录描述不清(操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名)37无交(接)班记录或交(接)班记录未在规定时间内完成38交(接)班记录未按规定书写39转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录40无阶段小结4l阶段小结未按规定书写42会诊病人无会诊记录(会诊单)43会诊记录(会诊单)未按规定书写(申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名)44常规会诊意见记录未在会诊医师发出会诊申请48小时内完成45急会诊记录未按规定书写(会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内单项否决丙级2分/项5分2分/项5分2分/项5分2分/项单项否决乙级2分单项否决乙级5分2分单项否决乙级3分/项5分3分项目基本要求扣分标准扣分分值病程记录25分18病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，山经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录)46输血病人无输血治疗知情同意书或签名47输血治疗知情同意书描述不清(患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期)48输血病人未做输血前相关九项检查49输血记录单填写不全50无特殊检查、特殊治疗同意书51特殊检查、特殊治疗同意书描述不清(特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名)52无特殊检查、特殊治疗记录53实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名54重要病情变化未向患者及其法定代理人或授权委托人告知55自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签名56未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签名57无出院前一天或当天的病程记录58住院医师书写的病程记录无上级医师及本人签名59无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书单项否决乙级2分项单项否决丙级5分单项否决乙级2分项5分单项否决丙级5分次5分2分2分1分次单项否决乙级手术相关记录10分1术前要有第一手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天必须有病程记录：中等以上的手术要有术前讨论；手术报告单要有主治医师签名；手术记录要求由第一手术者在术后1 手术无术前小结2 术前小结描述不规范(简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况)5分2分项项目基本要求扣分标准扣分分值手术相关记录10分及时完成。术后当天的病程记录要及时完成术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的 查房记录2麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。3 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。4 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情3 病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论4 无手术同意书或无签名5 手术同意书描述不清(术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名)6 无麻醉同意书或无签名7 麻醉同意书描述不清(患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期)8 无术前一天手术者查看病人的病程记录9 无术前3天内第一手术者查看病人的记录10无麻醉术前访视记录11 麻醉术前访视记录描述不清(患者姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期)12无麻醉记录单13 麻醉记录描述不清(患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名)14无手术记录15 手术记录描述不清一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术单项否决乙级单项否决丙级2分/项单项否决丙级2分/项2分5分5分2分/项单项否决丙级2分/项单项否决丙级3分项项目基本要求扣分标准扣分分值手术相关记录10分况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理16 24小时内未按规定书写手术记录17 手术记录无第一手术者签名18 无手术安全核查记录19 手术安全核查记录描述不清(在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字)20 术后首次病程记录描述不清(手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项)21 无术后首次病程记录22 术后三天无连续病程记录23 无术后三天内上级医师查看病人记录24 无按规定手术应经过审批或授权的记录25 无麻醉术后访视记录26 麻醉术后访视记录描述不清(性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期)单项否决丙级5分5分1分/项2分/项5分2分/次3分单项否决乙级5分2分/项上级医师查房记录1 首次查房要求48小时内完成；病危病人当天、病重病人第二天要有上级医师查房记录2 病危病人每天、病重病人48小时内、病情稳定病人七天内必须有上级医师查房记录1 入院72小时以上无副主任(主任)医师首次查房记录2 上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划3 住院期间每周内无副主任医师以上的医师查房记录5分3分3分项目基本要求扣分标准扣分分值上级医师查房记录4 上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见5 上级医师查房意见记录不全6 未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因7 上级医师查房记录无本人审阅及签名8 教学病历上级医师查房内容未体现国内外新进展2分/次2分2分/次3分/次2分/次出院记录10分1 出院记录或死亡记录要简要记录入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、出院诊断、出院医嘱2 出院医嘱要具体，出院带药要记录清楚使用方法和剂量，用药时间、减药、停药等注意事项1 出院病人无出院记录2 死亡病人无死亡记录3 患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录4 患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录5 无新生儿患者出院记录6 无新生儿脚印取样7 新生儿性别错误8 出院记录缺项或内容不全(入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名)9 死亡记录缺项或内容不全(入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断。记录死亡时间应当具体到分钟)10 出院记录无医师签名及上级医师审签11 无入院主诉或主诉错误12 无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征13 出院记录无入院诊断或入院诊断错误14 无与诊断相关的重要辅助检查结果15 无主要诊治经过16 治疗经过不详细(无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等)单项否决丙级单项否决丙级单项否决丙级单项否决丙级单项否决乙级5分单项否决丙级2分/项2分/项5分3分3分项2分2分4分2分项目基本要求扣分标准扣分分值出院记录10分17无治疗效果及病情转归18无出院时病人的症状和体征19无出院诊断20出院诊断填写错误21无出院医嘱或出院医嘱不全22出院带药不详细(无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错)23出院记录未在患者出院后24小时内完成24死亡记录未在患者死亡后24小时内完成25死亡记录中死亡时间与医嘱、体温单不符26出院诊断名称不全或主次错误2分2分5分3分3分2分/项单项否决乙级单项否决乙级3分3分辅助检查5分1 住院48小时以上要有血尿常规化验结果2 肿瘤病人应有病理报告单1 无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告2 凡做病检者无病理报告3 病历中已记录的检验、检查结果但无报告单4 报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记5 检验、检查报告单病人基本信息错误6 住院48小时以上缺血、尿常规检验结果单项否决乙级5分2分/次2分/次5分/次2分医嘱及病历书写10分1 字迹清晰、无错别字，自创字，外文拼写、缩写正确清楚，不允许有任何涂改2 病史、病程记录语言通顺，运用术语正确3 各种检查单填写完整(包括姓名、性别、年龄、病室、床号、诊断、病历号、日期、项目、签名等病人基本信息)4 各种签名要清楚能辨认5 医嘱抄写准确，字迹清楚1 在病历中摹仿或代替他人签名2 篡改、伪造病历3 违规涂改病历4 病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认5 病历中有错别字6 病历续页无姓名、住院号、页码号7 医师签名不全或签名无法辨认8 医学术语或书写不规范单项否决乙级单项否决丙级单项否决乙级3分/次1分/项2分/项2分项2分项项目基本要求扣分标准扣分分值医嘱及病历书写10分9 药物名称、剂量书写错误10 无长期医嘱单11 长期医嘱单描述不清(患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名)12 无临时医嘱单13 临时医嘱单描述不清(医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名)14 抢救急危患者下达的口头医嘱，抢救结束后，医师未即刻据实补记医嘱15 辅助检验、检查结果抄写错误16 送检单填写错误或缺项17 病历不整洁(严重污迹、页面破损)18 病历记录缺页19 因病历书写错误有医疗事故隐患20 因病历书写错误有医疗纠纷隐患21 病历打印模糊不清22 限制性用药无上级医生、患者或法定代理人、授权委托人签名23 病历质量严重错误5分/项单项否决丙级1分/项单项否决乙级1分/项5分2分/次2分/次2分/处单项否决乙级单项否决丙级单项否决乙级单项否决丙级3分/次单项否决丙级有关四川省住院病历质量评分标准的说明 (一)根据2010年卫生部颁发的病历书写基本规范，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的病历质量，特制定住院病历质量评分标准。 (二)住院病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：90分为甲级病历；89分75分为乙级病历；74分为丙级病历。 (三)本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。 (四)根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。 (五)病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。 (六)本标准中单项否决丙级20条，单项否决乙级3l条。附件4：四川省电子病历基本规范评分标准项目基本要求权重标准权重值电子病历基本要求501 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。2 电子病历内容应当按照卫生部病历书写基本规范执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。电子病历内容评分标准遵循“四川省病历书写评分标准”。3 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。4 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。5 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。6 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括1 电子病历录入未按照客观、真实、准确、及时、完整的原则2 记录日期未使用阿拉伯数字3 记录时间未采用24小时制4 电子病历系统不能为操作人员提供专有的身份标识和识别手段及权限5 操作人员对本人身份标识的使用不负责，随意泄露身份标识6 电子病历无电子签名7 电子认证服务机构提供的电子签名未经四川省卫生厅信息中心审核认证，并且未在卫生部网站公布该机构的名单8 违反电子签名法的相关条例9 电子病历系统未设置医务人员审查、修改的权限和时限10未对操作人员的权限实行分级管理(保护患者的隐私的权限)11 实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，未经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认12 医务人员修改时，电子病历系统不能进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息13 电子病历系统为患者建立个人信息数据库信息不全14 未授予患者唯一标识号码不能确保与患者的医疗记录相对应15电子病历系统没有建立严格的复制管理功能16电子病历系统未满足国家信息安全等级保护制度与标准17电子病历系统不能进行病历质量监控18电子病历系统不能进行医疗卫生服务信息以及数据统计分析19电子病历系统不能提供医疗保险费用审核技术支持单项否决丙级22单项否决乙级5单项否决丙级单项否决丙级单项否决丙级53单项否决丙级单项否决丙级2项51010333项目基本要求权重标准权重值姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等)，授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。7 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。8 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。9 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。20电子病历系统不能进行医疗费用分类查询21电子病历系统不能进行手术分级管理22电子病历系统不能进行临床路径管理23电子病历系统不能进行单病种质量控制24电子病历系统不能进行合理用药监控25电子病历系统不能进行平均住院日、术前平均住院日、床位使用率等医院工作统计指标335333实施电子病历基本条件25建立电子病历系统应当具备以下条件：1 具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。2 具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。3 建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障1 未配备专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护2 未具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施3 不能在技术上保障电子病历系统的安全、稳定运行4 未建立电子病历使用的相关制度和规程(人员操作、系统维护和变更的管理)5 未建立出现系统故障时的应急预案5555/项10项目基本要求权重标准权重值时的应急预案等。4 具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。5 保护患者的隐私。6 具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力7电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。6 不具备保障电子病历数据安全的制度和措施7 无数据备份机制，未建立信息系统灾备体系8 不能保障电子病历业务的连续性9 不具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力10电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据不符合有关规范要求105103项5项电子病历的管理251 应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门(急)诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。2 电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。3 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料(CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等)应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。4 门诊电子病历中的门(急)诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。5 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。