2术后镇痛黄宇光教授.ppt

术后镇痛 理念的共识与方法的争议 北京协和医院黄宇光 理念的共识 疼痛 第五生命体征 疼痛管理新标准 疼痛评价 治疗在临床具有优先地位 疼痛作为第5生命体征 与体温 呼吸 脉搏 血压具有同样重要意义 病人具有足够的权利要求重视其疼痛的诊治 美国医疗机构评审联合委员会jamescampell 美国疼痛协会主席 消除疼痛是基本的人权 painreliefisabasichumanright 疼痛是第五生命体征 painisthefifthvitalsign byanyreasonablecode freedomfrompainshouldbeabasichumanright limitedonlybyourknowledgetoachieveit liebeskindjc melzackr1987 镇痛用药阶梯 analgesicladder 术后疼痛的演变 恶性循环 手术 急性疼痛 慢性疼痛 行为变化 神经学改变neuronalchanges 脊髓兴奋性增高spinalcordhyperexcitability 上扬 术后镇痛方法与选择post opmodalities painpump localanesthesiainfiltration indwellingepiduralcatheterpcaiv imanalgesics nsaids opioids oralanalgesicstopical cryotherapy heat pt ot 静脉pca 程序化机械泵programmablemechanicalpump自行给药self administered按压钮给予设定的药物pressbuttontogiveasetdoseofmorphineiv锁定时间避免药物过量lock outperiodtominimizeoverdose 经导管连续输注给药continuousinfusionviaacatheter 硬膜外腔 inepiduralspace 局麻药 阻断运动 感觉 交感神经阿片类药物阻断脊髓阿片受体 硬膜外镇痛 病人自控镇痛 pca 术后镇痛常用方法 pca 我国临床应用十年 1994 2004 静脉pca的优点 与传统肌肉注射 皮下注射相比 药物吸收更加可靠用药灵活 起效快维持更为稳定的镇痛水平 个体对镇痛药物的敏感性2 5倍的差异 pca是克服个体差异较为理想的镇痛方法 pca治疗的药理学依据 pca流行的原因 间断肌注阿片类药物不能有效缓解疼痛 安全 精细的给药技术深受患者喜爱 患者满意度高 是性能价格比理想的一种镇痛方法 与传统给药方法相比 病人自主给药方式更好 在镇痛药用量方面 病人之间个体差异性很大 镇痛泵设计合理 使用时不会造成用药过量 多数病人用药安全 有效 满意度高 缩短住院时间 节省护理时间 副作用少 pca 病人自控镇痛 pca的临床意义 pca 不能改变病人的预后 但是能够提供良好的镇痛 pca doesnotalteroutcome butgoodqualityofpainrelief 10thworldcongressonpain aug 17 22 2002 sandiego usa pca术后镇痛用药新动向 增强吗啡镇痛作用 减少副作用 扑热息痛 nsaids 氯胺酮1mg 吗啡1mgforpcaor氯胺酮at1 2ug kg min 氯胺酮与吗啡合用 减轻痛觉过敏 hyperalgesia allodynia 扑热息痛1g 4 6h 双氯芬酸50mg 8h 酮洛酸10 30mg 8h布洛芬400mg 8h 静脉pca仍是术后镇痛最常用的方法 病例n 1793pca 1478 80 5 cei 261 14 3 others 54 5 2 josephinepychen acutepainservicedatapwh1 2003 12 2003 镇痛效果 vas评分的结果 pcavas8 10 3 2 cei vas8 10 3 5 静脉pca与硬膜外镇痛的比较 病人满意度评分 pca 49 2 8 10cei 68 1 8 10 静脉pca与硬膜外镇痛的比较 但是有报道 静脉pca使病人更多参与 满意度更高 硬膜外镇痛 副作用 就技术而言穿破硬脊膜硬膜外血肿硬膜外脓肿神经根损伤 就la而言低血压感觉麻木运动阻滞就opioid而言延迟性呼吸抑制尿潴留皮肤瘙痒 硬膜外镇痛的缺点 硬膜外穿刺相关的风险duralpuncturewithpostspinalheadachenerveroot corddamagehaematomainfection低血压 交感神经阻断dehydration on goingbloodlossoverdose硬膜外置管的相关问题dislodgement infection haematoma coagulopathymigrationtobloodvessel subarachnoidspace镇痛失败需更多的人力moremonitoring inappropriateincreaselevelofblock lowerlimbweakness 静脉pca与硬膜外镇痛的临床资料 提前终止治疗 cei 11 原因 无效 血流动力学不稳定 导管脱出 出现感染征象等一些医院硬膜外给药量偏小 如2ml h连续输注效差 硬膜外镇痛的麻烦 可能的低血压 epidural需排除手术并发症 低血容量 降压治疗 导管置入蛛网膜下腔其他问题 pca很少发生 防止导管脱出或打折相对制动注意是否出现运动阻滞 麻木感觉 静脉pca与硬膜外镇痛的比较 术后恶心呕吐 早期行走和尽早出院 硬膜外与ivpca谁更好 尚难定论 注意事项 局部 全身感染持续 波动t 38 c导管部位发红 静脉通路副作用 结束镇痛时的注意事项epiduralpca 导管尖端是否完整皮肤完整性有无感染征象肝素 lmwh在2hrs后再使用 没有过多注意事项 硬膜外镇痛好于pca的证据何在 38篇关于ivpcavsepidural的研究腹部 胸部 骨科和妇科手术病人观察指标如下 painreliefopioidsparingeffects lessn v lesssedativemobilizationrespiratoryfunctioncardiovascularcomplicationshospitalstay steinbergrb liuss wucl mackeydc grassja ahlenk jeppssonl comparisonofropivacaine fentanylpatient controlledepiduralanalgesiawithmorphineintravenouspatient controlledanalgesiaforperioperativeanalgesiaandrecoveryafteropencolonsurgery jclinanesth 2002dec 14 8 571 7 2 mannc pouzerattey boccarag peccouxc vergnec brunatg domerguej millatb colsonp comparisonofintravenousorepiduralpatient controlledanalgesiaintheelderlyaftermajorabdominalsurgery anesthesiology 2000feb 92 2 433 41 3 wulfh biscopingj belandb bachmann mennengab motschj ropivacaineepiduralanesthesiaandanalgesiaversusgeneralanesthesiaandintravenouspatient controlledanalgesiawithmorphineintheperioperativemanagementofhipreplacement ropivacainehipreplacementmulticenterstudygroup anesthanalg 1999jul 89 1 111 6 4 jayrc beaussierm gustafssonu leteurniery nathann plaudb trang varletc martyj continuousepiduralinfusionofropivacaineforpostoperativeanalgesiaaftermajorabdominalsurgery comparativestudywithi v pcamorphine brjanaesth 1998dec 81 6 887 92 5 tsuisl leedk ngkf chanty chanws lojw epiduralinfusionofbupivacaine0 0625 plusfentanyl3 3micrograms mlprovidesbetterpostoperativeanalgesiathanpatient controlledanalgesiawithintravenousmorphineaftergynaecologicallaparotomy anaesthintensivecare 1997oct 25 5 476 81 硬膜外镇痛与静脉pca的比较 6 kampes randebrockg kienckep hunseleru cranfieldk konigdp diefenbachc comparisonofcontinuousepiduralinfusionofropivacaineandsufentanilwithintravenouspatient controlledanalgesiaaftertotalhipreplacement anaesthesia 2001dec 56 12 1189 93 7 ngankeewd lamkk chenpp gint comparisonofpatient controlledepiduralanalgesiawithpatient controlledintravenousanalgesiausingpethidineorfentanyl anaesthintensivecare 1997apr 25 2 126 32 8 boiss couturep boudreaultd lacombep fugeref girardd nadeaun epiduralanalgesiaandintravenouspatient controlledanalgesiaresultinsimilarratesofpostoperativemyocardialischemiaafteraorticsurgery anesthanalg 1997dec 85 6 1233 9 9 silvastim pitkanenm continuousepiduralanalgesiawithbupivacaine fentanylversuspatient controlledanalgesiawithi v morphineforpostoperativepainreliefafterkneeligamentsurgery actaanaesthesiolscand 2000jan 44 1 37 4210 benzonht wonghy belavicamjr goodmani mitchelld lefheitt locicerojarandomizeddouble blindcomparisonofepiduralfentanylinfusionversuspatient controlledanalgesiawithmorphineforpostthoracotomypain anesthanalg 1993feb 76 2 316 22 硬膜外镇痛更好 betterwithepidural deleon casasolaoa lemamj karabellad harrisonp postoperativemyocardialischemia epiduralversusintravenouspatient controlledanalgesia apilotproject reganesth 1995mar apr 20 2 105 12 garnettrl macintyrea lindsayp barbergg colecw hajjarg mcphailnv ruddytd starkr boisvertd perioperativeischaemiainaorticsurgery combinedepidural generalanaesthesiaandepiduralanalgesiavsgeneralanaesthesiaandi v analgesia canjanaesth 1996aug 43 8 769 77 两种方法没有区别 nodifference boiss couturep boudreaultd lacombep fugeref girardd nadeaun epiduralanalgesiaandintravenouspatient controlledanalgesiaresultinsimilarratesofpostoperativemyocardialischemiaafteraorticsurgery anesthanalg 1997dec 85 6 1233 9 心血管并发症 硬膜外与ivpca比较 对血管搭桥手术效果的影响 硬膜外与ivpca的比较 硬膜外镇痛更好 betterwithepidural perlerba christophersonr rosenfeldba norrisej franks beattiec williamsgm theinfluenceofanestheticmethodoninfrainguinalbypassgraftpatency acloserlook amsurg 1995sep 61 9 784 9 tumankj mccarthyrj marchrj delariaga patelrv ivankovichad effectsofepiduralanesthesiaandanalgesiaoncoagulationandoutcomeaftermajorvascularsurgery anesthanalg 1991dec 73 6 696 704 一些研究表明麻醉方法 pcavsea 并非重要的影响因子pierceet pomposellifbjr stanleygd lewiskp cassjl logerfofw gibbonsgw campbelldr freemandv halpernef boderhjr anesthesiatypedoesnotinfluenceearlygraftpatencyorlimbsalvageratesoflowerextremityarterialbypass jvascsurg 1997feb 25 2 226 32schunncd hertzernr o harapj krajewskilp sullivantm beveneg epiduralversusgeneralanesthesia doesanestheticmanagementinfluenceearlyinfrainguinalgraftthrombosis annvascsurg 1998jan 12 1 65 9 硬膜外麻醉的风险 尽管硬膜外镇痛的价值超过其罕见但十分严重并发症的风险 theadvantagesofepiduralanalgesiaarewidelybelievedtooutweighrarebutimportantmorbidityrisks lancet2002但是 我国每年硬膜外镇痛相关并发症时有耳闻 触目惊心 硬膜外镇痛的潜在问题 患者不同意硬膜外血肿和脓肿技术失败需要更多的aps服务医疗资源花费大 肝素与硬膜外镇痛 标准化肝素5 000u使用后4 6hours之内不能进行硬膜外穿刺硬膜外穿刺结束2hr以后才能再次使用标准肝素 低分子量肝素使用后12hours之内不能进行硬膜外穿刺硬膜外穿刺结束2hr以后才能再次使用低分子量肝素 术后镇痛发展趋势 用药个体化采用多模式镇痛方法 multimodalfashion 平衡镇痛 使用阿片类药物 减少外周刺激 nsaid s 阻断疼痛传导通路 如神经阻滞 情感行为治疗 对术后患者加强心血管系统及呼吸系统监测 区域麻醉的演变 1784 2004 神经刺激器定位 外周神经阻滞腰丛坐骨神经阻滞 外周神经阻滞 nb 对术后并发症的影响 pca在我国临床应用十年 1994年 2004年 如何进一步提高pca镇痛疗效 如何进一步防治pca相关副作用 如何建立和普及aps规范化治疗 麻醉医师 护理人员 病人 外科医师 目的 选择个体化镇痛方案 使副作用减到最少 预防术后并发症 使病人满意 aps查房mdandersoncancercenter2004年3月见闻 不论何种镇痛方法 都迫切需要规范化的镇痛服务 术后镇痛服务