急诊、重症护理常规.doc

第四篇 急诊科、重症监护室 护理常规第一章 急诊科护理常规第一节 心脏骤停的急救护理常规【病情观察】1迅速判断患者意识：呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。2判断呼吸，看：患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出；听：耳听患者呼吸道内有无气流溢出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过10秒。无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。3判断患者颈动脉搏动术者用食指和中指指尖触及患者气管正中（相当于喉结部位），旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒。如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。【护理要点】1一旦确诊心脏骤停，应立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术（CPR）。2、紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道。（1）将患者置于硬板床或背部坚实的平面（木板、地板、水泥等），取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。（2）胸外心脏按压：抢救者跪于患者右侧，快速确定按压部位为胸骨中下1/3处。按压手法：以一手掌根部放于按压的准确部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。按压幅度：使患者胸骨下陷成人为45cm，513岁儿童为3cm，婴幼儿为2cm。按压频率：100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为30:2。（3）开放气道，清除呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬颌法：患者仰卧，急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颌。若呼吸道内有分泌物，应当及时清理呼吸道，取下活动义齿，再开放气道。（4）人工呼吸：人工呼吸采用口对口呼吸法：抢救者深吸气后，用口唇把患者的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续2秒，确保胸廓隆起。送气时，用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。通气频率为1012分/分钟，每次吹气量为7001000ml。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上述操作5个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。应用简易呼吸器法：将简易呼吸器连接氧气，氧流量810ml/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400600ml,频率1012次/分钟。送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。（5）心肺复苏的过程中密切观察有效指征：能摸到大动脉搏动，收缩压在80Kpa（60mmHg）以上；发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红；散大的瞳孔缩小；呼吸改善或出现自主呼吸；昏迷变浅或出现反射或挣扎；可以排尿；心电图波形改善。以上只要出现前2项指标，说明有效，应继续行CPR。胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。2迅速建立有效的静脉给药通路，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。3进行心电监护。如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术。【健康教育】1安抚患者，确保患者情绪稳定，使患者配合治疗。2与家属沟通，获得理解和支持。第二节 过敏性休克护理常规【病情观察】1仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。2评估患者精身状况、皮肤的色泽、温度和湿度，了解微循环灌注的情况。3观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。【护理要点】1一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起过敏反应的物质。2就地抢救，将患者平卧。3立即皮下或肌内注射01%肾上腺素051mg，小儿酌减。症状不缓解，遵医嘱隔2030min再皮下或静脉注射05mg4建立静脉输液通道。保暖，防止寒冷加重循环衰竭。5吸氧，改善缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。6遵医嘱予地塞米松510mg静脉注射或氢化可的松100200mg加入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注；抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明；血管活性药物，如多巴胺、间羥胺等。7心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。8评估患者生命体征、尿量、并记录表。【健康教育】1避免接触过敏源。2给予心理疏导，减轻紧张压力。第三节 急性有机磷农药中毒护理常规【病情观察】1了解患者发生中毒的时间,经过，毒物吸收的途径，种类。2观察患者中毒后的生命体征，瞳孔及流涎等症状。3评估患者用药后的皮肤湿度，心率，瞳孔大小等变化，观察有无阿托品中毒。4观察有无休克，呼吸衰竭，脑水肿，肺水肿等并发症。5评估患者的心理社会状况，有无焦虑，抑郁等。【护理要点】1迅速排除毒物。立即撤离有毒环境，脱去染毒衣服，用肥皂水或1%-5%的碳酸氢钠液冲洗皮肤，粘膜和头发。2对口服中毒者，及时反复彻底有效洗胃，尽早排除未吸收的毒物。用清水，2%的碳酸氢钠溶液或1：5000高锰酸钾溶液洗胃（美曲磷脂中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃；对硫磷，1059等中毒时，禁用高锰酸钾溶液洗胃）,直至清洗至无药味为止。3迅速建立静脉通道，遵医嘱使用解毒剂。4保持呼吸道通畅，及时有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要时行气管插管。5持续进行心电监测，详细记录病情变化。发现异常即刻通知医师予以对症处理。6保持床单位干燥，平整，防止压疮及继发感染。昏迷患者注意保暖。7口服有机磷农药未经洗胃催吐者，一般禁食1日，然后给予流质，半流质直至普食。8做好患者口腔护理。【健康教育】1给予适当的心理疏导。2对自杀者的家属，提供情感支持。3宣传预防有机磷农药中毒的有关知识。第四节 一氧化碳中毒抢救护理常规【病情观察】1询问发生一氧化碳中毒的环境和时间。2监测患者的生命体征，神志，瞳孔等变化。3观察有无水电解质失衡发生，防止脑水肿等并发症。【护理要点】1将中毒者迅速脱离中毒现场，移至空气流通处。2将患者平卧，解松衣服。3保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸停止者，立即行气管插管，人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。4对轻度中毒者，给予鼻导管吸氧；严重中毒者，立即给予高浓度吸氧，氧气流量为68L/min,有条件者行高压氧治疗。5建立静脉输液通道，遵医嘱给药，如高渗糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等，防止脑水肿，改善脑组织代谢，促进脑细胞功能恢复。6做好口腔、皮肤等基础护理。7高热患者按高热护理常规。8昏迷患者按昏迷护理常规。【健康教育】1做好定时对煤气管道的安全检查。2洗澡或使用炉火取暖时，注意保持室内通风良好。3进行一氧化碳中毒自我预防和自救知识指导。第五节 急性巴比妥类药物中毒护理常规【病情观察】1讯为患者服药时间、剂量和种类。了解服药前后是否有饮酒史。2评估患者的生命体征、瞳孔的大小、对光反射和角膜反射，了解呼吸的节律，判断中毒的程度。3了解患者的心理社会状况，有无各种应激事件，有无焦虑，抑郁等症状。【护理要点】1立即用温开水或1：5000高锰酸钾溶液洗胃。2保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物。3给予氧气吸入。呼吸困难者，可遵医嘱使用呼吸兴奋剂；呼吸停止者，立即行气管插管，人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。4建立静脉通道，遵医嘱静脉补液，增加尿量，加速药物的排除。5密切观察病情变化，记录生命体征及出入水量。尿潴留患者留置导尿。6昏迷患者按昏迷护理常规【健康教育】1向患者讲解影响睡眠的因素，并指导如何促进睡眠。2告知患者服用催眠药物的精神依赖性及副作用。3指导患者家属加强镇静安眠药管理，避免发生意外。第六节 中暑抢救护理常规【病情观察】1询问患者发病时所处环境，有无遮阳、通风、降温设施，是否高温作业等。2观察患者的生命体征、神志，有无晕厥、高热、抽搐、昏迷，评估中著类型。3观察有无水、电解质失衡，有无脱水。【护理要点】1立即置患者于通风、阴凉或有空调的环境（温度宜20-25），取平卧位体息。2对先兆中暑或轻度中暑者，供给淡盐开水口服或清凉饮料、人丹等；对于重度中暑者，立即建立静脉通路，遵医嘱对症处理。3给予物理降温，头部置冰帽或冰枕，腋窝、腹股沟等大动脉处放置冰袋；全身用冰水擦拭。遵医嘱药物隆温。4严密观察生命体征、神志等变化。采取降温措施后，至少每30分钟测量肛温1次并记录。如果肛温降至38，暂停降温，并维持体温不回升；如降温过程中，患者出现昏迷、呼吸抑制、血压明显下降，应停止降温。5对于病情危重者，给予心电监护，记录24小时出入水量。6、做好口腔及皮肤护理。6供给高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食。7. 高热、惊厥、昏迷者，按高热护理常规、惊厥护理常规、昏迷护理常规。【健康教育】1向患者及家属讲解预防中暑的常识。2交待高温工作者，避免劳累，戒除烟酒，衣着宽松。3告知患者先兆中暑的自救知识。第七节 严重复合伤病人的急救护理【病情观察】生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动1生命体征的观察、血压的波动 2神志的变化，瞳孔的变化 3伤口及引流管部位观察，出血部位是否止血 4呼吸功能监测 5药物作用及副作用的观察【护理要点】l保证伤员立即脱离现场，根据病情采取适当的体位。2解除窒息，清除口鼻腔的积血、分泌物，保持呼吸道通畅。氧气吸入，心跳 呼吸停止行心肺复苏术。3迅速建立两条以上的静脉通路，便于快速扩容或药物应用需要。4制止大出血,加压包扎或止血带止血，骨折病人行简单有效的固定。5配合医生对张力性气胸减压或开放性气胸的伤口闭合，腹部脏器损伤的初步 处理。6严密观察神志、血压、脉搏、呼吸、尿量变化，并作记录。 7除去脏衣服、擦净血迹，初步清洁等生活护理及各项术前准备。8血压平稳或经初步处理病情允许后护送入院。 【健康教育】1给予绿色通道快速处理，安慰患者，保持情绪稳定。2指导患者正确的防护知识，注意意外伤害。第二章 重症监护室护理常规第一节 昏迷病人护理常规1严密监测生命体征变化：每15-30min监测生命体征一次，并作好记录。2严密观察神志、瞳孔的变化。3体位：平卧位，头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物的排出。4饮食：保证病人有足够的营养及水分，用鼻饲法给予高热量、高蛋白的饮食。5保持呼吸道通畅：适时吸痰。舌后坠者，放置口咽通气道。气管内分泌物多而不能自主排痰者，应及时吸痰，痰液粘稠可给予雾化吸入或遵医嘱给予祛痰药物。6保持口腔清洁：口腔护理每日1-2次，张口呼吸的病人，口唇覆盖湿纱布。7保持各种管路的通畅(引流管、胃管、尿管、静脉输液、监测仪)。8保护眼睛：昏迷的病人眼睛常不能闭合或闭合不严，易受尘土污染的空气或光线的刺激，使角膜发炎，引起溃疡。故眼睛宜用生理盐水纱布覆盖。必要时遵医嘱用眼药膏。9预防肺炎、褥疮：翻身、拍背q2h。10预防泌尿系感染,保持会阴部清洁:会阴擦洗每日1-2次。11保持大便通畅。12保护病人安全：防止病人坠床、烫伤等。躁动者遵医嘱给予约束。13功能锻炼：应每天进行肢体按摩和被动活动，防止肢体萎缩和关节强直及足下垂。第二节 危重病人护理常规1病室环境干净整洁，温度、湿度适宜，定时给予通气加强对病人的保温。2迅速建立两条静脉通路，以便及时输入液体和药物。3绝对卧床，根据病情摆放合适的体位，不能在血压不高的情况下随意搬动病人。4保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道分泌物，避免误吸，防止舌后坠。定时为病人翻身、叩背，防止坠积性肺炎。5备好急救药品和物品，配合医生进行治疗和抢救。6专人看护，重点监测神志变化、各项生命体征、尿量、心电监测，发现异常及时通知医生，详细记录。7保证病人足够的摄入量，根据病情给予高热量、高蛋白质、高维生素、易吸收的流质饮食或遵医嘱补液，做好胃肠营养管及鼻饲的护理。8每日为病人清洁口腔2次，清醒病人饭后协助其漱口。9保护眼睛，每日用抗生素眼药水点眼；眼睑不能闭合者，用凡士林纱布覆盖。10每日为病人梳理头发、洗脸，保持皮肤清洁无异味，每2h为病人翻身一次，用50%的酒精按摩骨突处，预防压疮。11观察排便情况，必要时可留置尿管，每周更换一次，注意观察尿量、颜色、性状等。便秘者使用缓泻剂或灌肠，观察大便的颜色和性状。12加强防护，躁动时适当约束，避免坠床或碰伤；惊厥时用牙垫将上下牙隔开，避免咬伤舌头。13保持各肢体处于功能位，生命体征平稳后尽早开始功能锻炼。14严格执行医嘱，详细记录出入量，保持水电解质平衡。第三节 脑疝的观察与抢救护理常规【病情观察】1观察有无剧烈头痛：头痛是进行性加重，且伴恶心、呕吐，可考虑为脑疝。2观察瞳孔变化：观察两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射的灵敏度。3观察意识情况：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。4观察生命体征：血压升高、脉搏变慢有时达40一50次分，呼吸深慢，是颅内压增高的早期症状。【护理要点】1同神经外科疾病一般护理常规。2发现脑疝先兆的症状市即告知医师，同时予脱水药物(20甘露醇)快速滴入，以降低颅内压力。3迅速做好术前准备，以便进行手术治疗。4呼吸停止应迅速进行气管插管，以呼吸机进行人工吸氧。5对慢性硬膜下血肿或脓肿部位已确定的病人，情况紧急时配合医师先做穿刺临时降低颅内压。6对颅内压增高病人一般禁忌腰穿和高压灌肠。第四节 使用呼吸机护理常规【临床观察】机械治疗的患者，须专人护理。密切观察治疗反应。注意观察患者的精神神经症状及体征，观察皮肤、呼吸、心率、体温、尿量等情况，发现异常及时汇报医生，给予处理。 【护理要点】 1一般护理（1）注意皮肤护理，常翻身拍背，以便于痰液排出，预防并发症。（2）眼睛护理：昏迷患者要注意预防眼球干燥、污染和并发角膜溃疡，可用生理盐水或凡士林纱布覆盖眼睛，也可涂眼药膏及滴注眼药水。（3）加强口腔护理，预防口腔并发症。（4）预防尿路感染；导尿注意无菌操作，观察排尿是否通畅，有否尿液潴留。及早拔除导尿管。（5）饮食护理：应保证营养，除静脉路补液外，早期应鼻饲高热量流质饮食，患者清醒后应鼓励多进食，维持水电解质的平衡。2气管插管的护理：插管应固定牢固，防止上下滑动，损伤气管粘膜，并注意防止气囊长期压迫气管粘膜而致溃疡坏死，可每3-4h将套囊内气体排放一次，每次3-5min，放气前先行口腔、咽部吸引。患者神志恢复时要预防自行拔管。 3气管切开护理：按气管切开护理常规。 4呼吸道的湿化：湿化方法有使用蒸汽发生器、雾化器和气管内直接滴注等三种。 （1）蒸汽发生器：应将发生器内的水加温到50-70，吸入气体可达32%饱和水蒸汽，符合人体生理要求。 （2）雾化器：雾化液中可加入抗生素、支气管扩张剂等药物为呼吸道局部使用。 （3）气管内直接滴注：可间歇式连续滴注、间歇滴注每隔20-60min一次，每次不超过2ml，每昼夜滴入量不少于200ml。5呼吸道分泌物吸引：注意无菌操作，一次吸痰不超过15秒，吸引负压以不超过0/04-0/053MPa为宜，若痰液稠厚，不易吸，应做呼吸道湿化后再吸，吸引手法要轻柔迅速，吸痰导管要左右旋转。 6注意按医嘱调节呼吸机的呼吸频率、潮气量、吸呼比、一般呼吸频率每min12-14次，潮气量10-12ml/kg，吸呼比为1：1/5-2/0。注意观察气道压力，一般在0-2/6kPa，如有气道压升高可能为导管弯曲或痰阻塞；气道压力低者，可能因导管连接不紧，气囊破裂等引起。发现上述异常情况应及时通知医生，并给予相应处理。 7拔管处理：病情好转后拔管，应先将存留于口、鼻、咽喉及气管内分泌物吸引干净，将气囊放气后再次吸引气管内分泌物，方可拔管。拔管后应密切注意呼吸、脉搏、血压等生命征变化，如有异常立即报告医生采取措施。8呼吸机各种导管应严格消毒，每天用广谱高效消毒液浸泡30min，晾干后送高压灭菌，拔管停机后应彻底消毒灭菌。 9使用呼及机治疗时应备有简易人工呼吸器及手控装置呼吸器，供搬动患者及停电时使用。第五节 胸腔闭式引流护理常规 1病人取半坐卧位或半卧位。 2严格执行无菌操作原则，各类物品均要严格消毒灭菌，预防感染。 3正确连接各管道，水封瓶用护架保护置于床旁，连接胸腔引流管的长玻璃管必须在水平面下34cm。 4牢固固定引流管，防止脱落。常挤压引流管，保持通畅。避免因胶管扭曲，受压而造成阻塞。引流瓶的液面应低于胸腔60cm。 5密切观察记录引流液的性状、颜色、量及气体排出、水柱波动等情况，并详细记录。如有两条引流管，应分别记录。如每h引流量达100ml以上，应报告医生。 6每日更换一次引流瓶及连接管，更换时注意无菌操作，先用两把血管钳夹闭引流管，然后换管，防止气体进入胸腔。7.嘱病人离床活动时，防止引流管移位脱出或打破引流瓶，勿使引流瓶和连接管高于胸壁引流口水平，以防引流液逆流进入胸腔。第六节 腹部外伤为主的多发伤护理常规腹部创伤分为闭合性创伤和开放性创伤。前者系挤压、碰撞等钝性暴力所致，导致腹腔内实质脏器或空腔脏器破裂；后者多见于火器、利器造成的穿透伤(有腹膜损伤)和非穿透伤(无腹膜破损)。腹部创伤的特点常为多个脏器伤，休克发生率高，腹部闭合性的漏诊、误诊率高，死亡率达20%-30%。 【护理要点】 1吸氧，开通两路静脉通道，并严密观察生命体征，给心电监护及CVP、SPO2监测。 2判断休克程度：一看，看面色、黏膜、皮肤颜色及紫绀程度；二摸，摸脉搏及肢体温度；三测血压。宜采用床边B超、床边摄X片，减少搬动病人。 3密切观察腹部体征，如腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱或消失等，经B超或腹穿检查，证实有腹内出血或空腔脏器穿孔者，应及时行剖腹探查术，避免等待诊断贻误手术时机。 4留置导尿，观察每h尿量、颜色及性状，记录每h出入量，判断循环血量及血容量补充情况。 5尽快补充血容量，为手术创造条件。第七节 癫痫持续状态护理常规1保持呼吸道通畅：癫痫发作时解开患者的衣领及腰带以利呼吸，及时给予氧气吸入2-4L/min，连续抽搐可使呼吸道分泌物增多，舌根后坠，舌体咬伤引起出血，易造成呼吸道通气功能障碍或肺部继发感染，患者应侧卧位或平卧头偏向一侧，及时抽出口腔内分泌物及痰液，必要时行气管切开，保持呼吸道通畅，防止窒息。2患者的安全护理：置患者于安静病房，减少探视和避免各种不良刺激，室内不放置热水瓶火炉锐利器械等不安全物品设专人护理，给予必要的安全防护措施，如加床档使用约束带把患者手脚捆绑在床边等注意保护四肢关节以防碰伤，不可用力按压以防造成骨折和关节脱臼癫痫持续状态在未控制前，应将假牙取出，把牙垫放于患者上下臼齿之间，防止咬伤舌及颊部黏膜对精神运动性发作者，注意保护，防止自伤。伤人和走失。3加强基础护理：严密观察癫痫发作持续时间次数间歇时间等，某些因发作时间较长，发作控制后仍持续较长时间的昏迷，应注意压疮及其他护理并发症的发生另外呼吸道分泌物较多较深，不宜抽出者，护士发现后及时报告医生，行气管插管或气管切开术，气管切开后按气管切开护理常规进行护理，定时听诊两肺部，及时翻身、拍背、抽痰，以保持呼吸道通畅。高热者要冰敷头部，以降低脑部耗氧量。4心理护理：癫痫起病突然，反复发作，患者需长期应用抗癫痫药物治疗，身心受损，常产生悲观冷漠趋向孤独失群敏感多疑自卑等症状护理人员应热情诚恳与他们交流，讲解癫痫的治疗和预防，提高对该病的认识，减少患者及家人的心理压力，使其树立战胜疾病的信心。第八节 呼吸衰竭护理常规【病情观察】1神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。 2有无肺性脑病症状及休克。 3尿量及粪便颜色，有无上消化道出血。 4各类药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。 5动脉血气分析和各项化验指数变化。 【护理要点】1饮食护理，鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（安置胃管患者按胃管护理常规）。 2保持呼吸道通畅。 （1）鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。 （2）危重患者每2-3h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。 （3）神志清醒者可做雾化吸入，每日23次，每次1020min。 3合理用氧 对型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25一29。）流量（1-2L/min）鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。 4危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。 5使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。 6病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。 7建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。 8用药护理（1）遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。 （2）遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安。夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。 【健康教育】1教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。 2鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。 3预防上呼吸道感染，保暖。季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。 4劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。 5严格控制陪客和家属探望。 第九节 上消化道出血护理常规【病情观察】1观察生命体征的变化。2病人有大出血时，应每15-30min测量血压、脉搏一次，有条件者使用心电监护仪进行检测。3观察并记录神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。4有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。【护理要点】对症护理 1出血期护理（1）绝对卧床休息至出血停止。（2）烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。（3）耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张。恐惧心理。（4）污染被服应随时更换，以避免不良刺激。（5）迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。（6）注意保暖。2呕血护理（1）根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。（2）行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。3、一般护理 （1）口腔护理出血期禁食，需每日2次清洁口腔。呕血时应随时做好口腔护理保持口腔清洁、无味。（2）便血护理大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。（3）饮食护理出血期禁食；出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食；出血后3d未解大便患者，慎用泻药。（4）使用双气囊三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管护理常规。（5）使用特殊药物，如施他宁、垂体后叶素时，应严格掌握滴速不宜过快，如出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时，应及时报告医师处理。第十节 心力衰竭护理常规心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种。按其发生的部分可分为左心衰、右心衰和全心衰。左心衰时由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难，最早为劳力性呼吸困难，逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸；右心衰由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。1按内科疾病一般护理常规。2卧床休息，限制活动量，急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。3给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒，水肿较重患者限制钠盐和液体入量。4遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。5持续吸氧3-4升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧流量为6-8升/分），病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。 6遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应。7应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等。8控制输液速度，每min20-30滴。9严密观察病情变化，测量生命体征并记录。10病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。第十一节 急性肾功能衰竭护理常规急性肾功能衰竭是继发于休克、创伤、严重感染，溶血和中毒等病因的急性肾实质损害的综合症。一般护理常规【病情观察】1少尿期观察（1）严密观察病情变化，监测水、电解质平衡，按病情做好各种护理记录。（2）观察患者有无嗜睡、肌张力低下、心律不齐、恶心、呕吐等高钾血症，有异常立即通知医师。（3）血压异常按本系统疾病护理。2多尿期观察注意观察血钾、血钠的变化及血压的变化。3恢复期观察观察用药不良反应，定期复查肾功能。4其余按本系统疾病护理常规。【对症护理】1少尿期（1）严格限制液体进入量，以防水中毒，按医嘱准确输入液体。（2）饮食护理：既要限制入量又要适当补充营养，原则上应是低钾、低钠、高热量、高维生素及适量的蛋白质。2多尿期供给足够热量和维生素，蛋白质可逐日加量，以保证组织的需要，给予含钾多的食物。3恢复期（1）给予高热量、高蛋白饮食。（2）鼓励逐渐恢复活动，防止出现肌肉无力现象。【一般护理】1少尿期（1）绝对卧床休息，注意肢体功能锻炼。（2）预防感染，做好口腔及皮肤护理，一切处置要严格执行无菌操作原则，以防感染。（3）如行腹膜透析或血透治疗，按腹透、血透护理常规。2多尿期（1）嘱患者多饮水或按医嘱及时补液和补充钾、钠等，防止脱水、低钾和低钠血症的发生。（2）以安静卧床休息为主。3恢复期控制及预防感染，注意清洁及护理。第十二节 休克的护理常规休克是由多种致病因素引起的，以神经、体液和细胞因子平衡失调，有效循环血容量急剧下降，全身微循环功能明显障碍，多脏器血液灌注严重不足为首要变化，以全身组织器官缺血缺氧、代谢紊乱和结构损害为病理过程，以低血压、心动过速、呼吸浅快、脉搏细弱、皮肤湿冷、苍白紫绀、尿量减少、精神淡漠或兴奋烦躁甚至昏迷等为临床特点的急性综合征。1建立和维持呼吸通畅，及时吸痰、给氧，必要时给予人工呼吸、气管插管或气管切开。2取休克卧位（头躯干抬高15-20，下肢抬高20-30），心源性休克同时伴有心力衰竭的病人取半卧位。3备好急救药品，包括：强心剂、碱性药物、血浆代用品、升压药、呼吸兴奋剂等急救器材，如：氧气、呼吸机、气管插管、气管套管等。4建立静脉通道，合理安排输液顺序（先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，见尿补钾），遵医嘱及时、正确给药。5维持体温，注意保暖，减少搬动。意识障碍者按意识障碍护理。6保持环境安静，减少焦虑，空气新鲜，室内温湿度适宜，准确进行特护记录，按医嘱进行观察及急救。7持续监测意识、生命体征、皮肤温度及颜色，尤其是血压、心率、中心静脉压的情况，维持正常血容量。8置导尿管的病人，定时记录尿量和尿比重，了解肾功能。9监测心、肺、肾、脑、水、电解质、酸碱平衡等情况。10做好口腔、皮肤、管道和褥疮护理。11安慰病人，缓解病人紧张、恐惧的心理，使病人积极配合治疗和护理。第十三节 气管插管病人的护理常规【评估】1发病原因，根据症状的不同来选择插管的方式。2插管后的通气情况及呼吸、循环改善的情况。3插管后呼吸道的湿化及痰液的颜色、性质、气味及量。4气管插管的位置及气囊的充盈度。5气囊的压力。【症状护理】1根据病人的年龄、性别、身材大小、插管的途径选择导管及用物。2对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧时间。3固定导管，检查其深度。保持气管插管下端在气管分叉上12cm，插管过深导致一侧肺不张，插管过浅易使导管脱出。选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。4保持人工气道通畅、湿化，定时给予气道内滴注湿化液、加强气道冲洗、雾化吸入及吸痰。5吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。6吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内口腔鼻腔，不能用一根吸痰管吸引气管、口鼻腔，每次吸痰时间不能超过15秒。7监测气囊压力，放气囊前先吸引口腔及咽部的分泌物，每隔4至6h将气囊放气5min，气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压25cmH2O。8做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理。9气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。【一般护理】1病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温湿度适宜。2定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。3保证充足的液体入量，液体入量保持每日25003000ml。4更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。5拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。6拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道通畅。7给予病人适当的心理护理，减轻病人的焦虑和不安。第十四节 气管切开护理常规1按耳鼻咽喉科疾病及其手术一般护理常规。2术前护理：（1）除紧急气管切开病人外，应做好颈