慢性胃炎临床路径修改.doc

2007国家中医药管理局公益性行业科研专项“基于糖尿病周围神经病变等 7 个单病种中医最佳诊疗方案的临床路径共性技术研究”病例观察表编号： 慢性胃炎临床路径病例观察表适用对象：第一诊断 慢性胃炎 （ICD-10：K29.502）标准住院天数：8天患 者 姓 名： 患 者 年 龄： 住 院 号： 病 房 床 号： 入 院 日 期： 出 院 日 期： 实 际 住 院 天 数： 研 究 者 签 名： 研 究 单 位：2慢性胃炎临床路径表单填 表 说 明一、填写要求1、务必用蓝或黑签字笔填写，不得使用圆珠笔或铅笔，字迹清晰，易于辨认。2、填写内容必须清晰、准确，如有填写错误，不得随意涂改，请以红色钢笔在错处上画一横线，并在旁边写上正确答案及修改者姓名。3、请认真填写封面信息；每一项均不可漏填。4、表单项目后有“（必要时）”的项目，为根据病情需要选用的项目。5、选择题中应在上填写上“”，代表选择此项.6、表内每条题目均须根据路径执行的实际情况打勾，已做则打钩，没做的就不打钩。7、若病人因化验检查结果异常而影响路径方案实施，请在填写变异时注明化验结果的具体值和参考范围。8、在“_”内填写有关的文字说明，应用规范的术语，不可填写简写或缩写。9、若有数值均用阿拉伯数字填写。10、所有时间应采用24小时制，如晚上8时应填上“20:00”。二、变异评价和记录的填写变异的记录及处理：患者在实施临床路径的过程中出现了变异，主治医师及时报告科主任，同时与课题负责人或秘书交换意见，制定处理措施与方法。医护人员要及时按照下列变异编码表将变异情况、具体代码记录在路径表中，且要精确、真实，同时记录如何处理，处理后结果怎样。最后将变异按分类填入路径表最后一页的“变异描述表”中。附：变异编码表2A系统因素A1医疗设备出现故障或不足A2手术室台位不足A3病人的床不合适A4治疗时间不佳A5各种检查等候时间长A6其他B医护人员因素B1医护人员的偏好、意愿、失误B2医师下医嘱及护士执行医嘱的延误B3其它与医护人员服务有关的问题，如组织、结构、知识、诊断、治疗、药物及与其他医务人员的协作等B4其他C病人因素C1病人生理状态的改变C2病人延迟就医C3病人的偏好C4病人的依从性C5病人要求的改变C6病人家庭、朋友的影响C7病人的病情状况C8手术后出现并发症C9采用临床路径的治疗方式无效而改变治疗方法对病人的影响C10病人社会心理C11病人回家无安全感，希望多住几天院C12其他D疾病因素D1疾病严重程度D2并发症不同D3其他E其它因素E1急诊住院E2转诊住院E3就近医疗E4害怕手术E5出院后无人照顾E6由于某种原因病人不适合临床路径的治疗，需改用个案管理E7其他2慢性胃炎临床路径病例筛选表纳入标准是否第一诊断符合慢性胃炎（ICD-10码：K51.902 ）诊断标准 如以上任何答案为“否”，则该患者不能入选排除标准是否不符合上述西医疾病诊断标准的患者。 同时合并消化性溃疡、结肠癌、肝癌、胰腺癌等疾病者 经病理组织学证实胃粘膜已出现癌变或癌前病变者。 具有肝硬化合并门脉高压性胃病者。 妊娠或正准备妊娠的妇女，哺乳期妇女。 合并肝、肾、造血系统、心肺、内分泌系统等严重原发性疾病 严重的精神疾病患者 如以上任何答案为“是”，则该患者不能入选纳入临床路径： 否 是 慢性胃炎临床路径表单时间住院第1天住院第2天目标接诊病人，病例筛选 完善检查，评估病情诊疗工作住院医师接诊病人病史询问和体格检查，完成病历书写安排完善常规检查完成病例筛选表，确定进入路径管理预约安排电子胃镜检查时间主治医师查房明确下一步诊疗计划完成上级医师查房记录向患者及家属签署胃镜检查同意书落实并及时通知患者各项理化检查结果 长期医嘱：内科常规护理 二级护理普食 PPI（选用） H2RA（选用） 促胃动力药物（选用）胃粘膜保护药物（选用）抗抑郁药和镇静药（选用）抗HP药物（选用）临时医嘱：血常规+血型 小便常规 大便常规+潜血 凝血6项肝功能A项 血清D 糖化血红蛋白 心电图 胸片 B超（肝胆脾胰） B超(双肾、膀胱) 电子胃镜 必要时行下列检查病理组织学 消化道钡餐CA19-9、153、125 腹部CT心酶四项、肌钙蛋白 CEAHIV、RPR、HBV、HCV 14C呼气试验长期医嘱：内科常规护理 二级护理普食 PPI（选用）H2RA（选用）促胃动力药物（选用）胃粘膜保护药物（选用）抗抑郁药和镇静药（选用）抗HP药物（选用）中医治疗辨证使用中成药辨证使用中医特色疗法 穴位注射 艾灸(直接灸 隔姜灸) 针灸中药医嘱（根据辨证选择使用）香苏散和良附丸加减 保和丸加减 柴胡疏肝散加减 清中汤加减失笑散合丹参饮加减一贯煎合芍药甘草汤加减辨证使用中成药辨证使用中医特色疗法 穴位注射 艾灸(直接灸 隔姜灸) 针灸中药医嘱（根据辨证选择使用）香苏散和良附丸加减 保和丸加减 柴胡疏肝散加减 清中汤加减失笑散合丹参饮加减一贯煎合芍药甘草汤加减护理工作按入院流程做入院介绍 心理辅导安全防护措施 强调饮食原则各级医师、主管护士介绍进行内镜检查宣教并行内镜检查前准备心理辅导，保持乐观情绪强调饮食原则变异记录无 有，原因：12无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3天住院第4-5天目标明确诊断，确定方案控制症状，观察病情诊疗工作主任医师查房完成三级医师查房记录向患者交代及解释已回复检查结果胃镜检查，进行组织学检查观察有无胃镜检查后并发症明确诊断，包括类型、HP感染等。全面评估病情，确定诊疗方案观察患者上腹部症状和体征上级医师查房及诊疗评估完成查房记录对患者坚持治疗和预防复发进行宣教重点医嘱长期医嘱：内科常规护理 二级护理普食 PPI（选用）H2RA（选用）促胃动力药物（选用）胃粘膜保护药物（选用）抗抑郁药和镇静药（选用）抗HP药物（选用）长期医嘱：内科常规护理 二级护理普食 PPI（选用）H2RA（选用）促胃动力药物（选用）胃粘膜保护药物（选用）抗抑郁药和镇静药（选用）抗HP药物（选用）中医治疗辨证使用中成药辨证使用中医特色疗法 穴位注射 艾灸(直接灸 隔姜灸) 针灸中药医嘱（根据辨证选择使用）香苏散和良附丸加减 保和丸加减 柴胡疏肝散加减 清中汤加减失笑散合丹参饮加减 黄芪建中汤一贯煎合芍药甘草汤加减辨证使用中成药辨证使用中医特色疗法 穴位注射 艾灸(直接灸 隔姜灸) 针灸中药医嘱（根据辨证选择使用）香苏散和良附丸加减 保和丸加减 柴胡疏肝散加减 清中汤加减失笑散合丹参饮加减 黄芪建中汤一贯煎合芍药甘草汤加减护理工作基本生活和心理护理观察胃镜检查后表现，如有异常及时汇报监督患者用药强调饮食原则遵医嘱执行各项中医外治及护理操作基本生活和心理护理监督患者用药出院前指导强调饮食原则变异记录无 有，原因：12无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第6-7天住院第8天（出院日）目标稳定病情，防止复发临床治愈，办理出院，诊疗工作上级医师查房及诊疗评估完成查房记录观察患者腹部症状和体征对患者坚持治疗和预防复发进行宣教复查相关异常结果结果出院前指导通知出院处通知患者及家属出院交代患者出院后注意事项，定期复查肠镜将出院记录的副本交给患者嘱患者专科门诊随诊；坚持治疗1-2年准备出院带药重点医嘱长期医嘱：内科常规护理 二级护理普食 PPI（选用）H2RA（选用）促胃动力药物（选用）胃粘膜保护药物（选用）抗抑郁药和镇静药（选用）抗HP药物（选用）临时医嘱：异常结果复查长期医嘱：停长期医嘱临时医嘱：出院医嘱带药中药医嘱：出院中药中医治疗辨证使用中成药辨证使用中医特色疗法 穴位注射 艾灸(直接灸 隔姜灸) 针灸中药医嘱（根据辨证选择使用）香苏散和良附丸加减 保和丸加减 柴胡疏肝散加减 清中汤加减失笑散合丹参饮加减 黄芪建中汤一贯煎合芍药甘草汤加减辨证使用中成药辨证使用中医特色疗法 穴位注射 艾灸(直接灸 隔姜灸) 针灸中药医嘱（根据辨证选择使用）香苏散和良附丸加减 保和丸加减 柴胡疏肝散加减 清中汤加减失笑散合丹参饮加减 黄芪建中汤一贯煎合芍药甘草汤加减护理工作基本生活和心理护理监督患者用药强调饮食原则帮助患者办理出院手续、交费等事宜出院宣教指导解释病情需长期治疗，加强患者信心。送病人出