维生素D与钙 315（盛晓阳） .ppt

维生素d和钙与妇幼保健 上海交通大学医学院附属新华医院 临床儿科杂志 编辑部盛晓阳 维生素d与钙的来源及代谢 维生素d与来源和生理作用 钙的来源与吸收 由食物提供奶类含钙量最高主动吸收或被动吸收以主动吸收为主 人体钙平衡的调节 吸收 排泄平衡维持钙平衡和净钙储留 保证骨矿化和骨骼生长沉积 动员平衡维持血清钙水平 保证正常生理功能维持血清钙水平稳定优先于骨矿化人体血清钙水平必须保持稳定 胎儿期的维生素d和钙代谢 胎盘主动转运钙胎盘钙和离子钙水平高母体1mg dl整个胎儿期储存24 30g的钙32 36周达到高峰储留钙 100 130mg kg day储留磷 50 70mg kg day胎儿pth水平低 降钙素水平高母亲pth 降钙素水平对胎儿无影响 母亲与胎儿维生素d水平相关 妊娠母亲的25 oh d可以通过胎盘妊娠母亲与脐带血清25 oh d水平显著相关浙江永康调查孕妇与新生儿25 oh d水平相关 r 0 45孕妇25 oh d 10ng ml 无相关性妊娠母亲1 25 oh 2d不能通过胎盘 28周早产儿已能代谢维生素d agostonic etal jpgn2010 50 85 91 出生后维生素d和钙代谢的改变 母亲钙供应中断 血清钙和离子钙 pth释放 血钙 血磷 新生儿早发型甲状旁腺功能低下早产 难产 母亲糖尿病 宫内发育迟缓新生儿晚发型甲状旁腺功能低下暂时性甲状旁腺功能低下 其他原因1 25 oh 2d合成增加 血钙 血磷 母亲25 oh d供应中断 婴儿期的维生素d和钙代谢 0 2岁 钙的平均实际需要量约120mg d骨骼钙增加量约100mg d 从24g增加到120g尿液丢失10mg d 皮肤等丢失10mg d婴儿维生素d来源主要是阳光照射母乳维生素d含量低 20iu l 80iu l 早产儿维生素d和钙代谢特点 极低出生体重儿 1500g需要储留钙100 130mg kg day 磷50 70mg kg day维生素d需要量400 1000iu d早产儿不同喂养方式所摄入的钙 磷 维生素d早产儿出生第一个月 按全肠道喂养160ml kg 维生素d与钙与人体健康 维生素d与总体死亡率 14项 涉及62548名研究对象的前瞻性队列研究总体相对风险 rrs 0 71 95 ci 0 50 0 91 最佳25 oh d水平 30 35ng ml 维生素d缺乏与乳腺癌 25 oh d水平高 乳腺癌风险下降上海病例对照研究593名乳房癌患者580名对照者对21项观察性研究的荟萃分析 维生素d缺乏与妊娠糖尿病 妊娠糖尿病孕妇 16周时25 oh d低于正常对照25 oh d每下降5ng ml 妊娠糖尿病风险增加1 29倍25 oh d 20ng ml 妊娠糖尿病风险增加2 66倍plosone 2008 3 e3753妊娠妇女 25 oh d水平与胰岛素抵抗相关diabetesmetabresrev 2008 24 27 维生素d补充与妊娠期糖尿病 120名 12孕周孕妇 随机分组 随访至分娩口服维生素d200iu d 25 oh d 8 3 17 7ng ml口服维生素d50000iu 月 7 3 27 2ng ml口服维生素d50000iu 2周 7 3 34 1ng ml 产后补充维生素d与糖尿病 45名产后3天初产妊娠糖尿病妇女 随机分组干预组 24名 肌注300000iu维生素d 随访3个月quicki 胰岛素敏感指数 homa ir 胰岛素抵抗指数 维生素d缺乏与子痫 孕34周前早发子痫孕妇血25 oh d水平低于对照组amjobstetgynecol 2010 203 366易生产小于胎龄儿 sga amjobstetgynecol 2011 204 556初产妇孕22周前25 oh d低 易发展为子痫孕早期血清25 oh d水平与子痫发生风险负相关jclinendocrinolmetab 2007 92 3517 维生素d缺乏与胎儿生长 母亲孕22周前血25 oh d水平与新生儿体重相关 母孕期维生素d缺乏与后代骨骼 母亲孕早期血清25 oh d水平与其新生儿胫骨矿物质含量和横断面面积相关jclinendocrinolmetab 2010 95 1749母亲孕后期血清25 oh d水平与后代9岁时全身和腰椎骨量相关lancet 2006 367 36母亲孕后期紫外线暴露与后代9 9岁时的骨骼生长相关jclinendocrinolmetab 2009 94 765 维生素d与1型糖尿病 动物实验显示1 25 oh 2d3的免疫调节作用具有保护胰腺胰岛的作用回顾性研究和观察研究证实t1dm患者中维生素d缺乏普遍妊娠期和出生早期维生素d补充降低自身免疫性糖尿病的风险减少糖尿病发病提高血糖控制 21 marlenechakhtouraandsamitazar intjendocrinology2013 articleid148673 维生素d补充减少儿童i型糖尿病 四项病例对照研究荟萃分析出生早期补充维生素d i型糖尿病风险降低29 一项出生队列研究证实婴儿补充维生素d2000iu d t1dmrr0 22 0 05 0 89 cszipitis etal archdischild 2008 93 512 母亲维生素d与后代喘息相关 四项大型队列研究的荟萃分析母亲维生素d摄入与后代早期喘息相关 母亲高维生素d降低后代喘息 马赛诸塞州队列研究 1194对母子随访到后代3岁母亲孕期维生素d摄入高 后代反复喘息 2次 发生少 母亲低母亲低母亲高母亲高后代低后代高后代低后代高维生素d摄入 维生素d与儿童哮喘 多中心研究 1024名中重度持续哮喘患儿随访4年布地奈德 奈多罗米 对照组 必要时 受体激动剂 入组时采集血清测定25 oh d 35 患儿 30ng ml25 oh d水平低 住院和急诊or高 1 5 1 1 1 9 脐血维生素d与婴儿rsv感染 脐血25 oh d 20ng ml 50nmol l 婴儿呼吸道合胞病毒感染风险增加6倍 母亲维生素d水平与后代脑发育 孕18周25 oh d水平与后代5岁 10岁时的语言损害有关 维生素d缺乏与龋齿 24项临床对照研究提示维生素d可能预防龋齿 维生素d影响妇女终身健康 维生素d与钙缺乏的诊断 血清25 oh d反映维生素d水平 血清25 oh d反映人体维生素d营养状况半衰期约三周维生素d3 25 oh d3 1 25 oh 2d3维生素d2 25 oh d2 1 25 oh 2d2 血清25 oh d的检测 高效液相法 hplc 金标准 但费时费力 能区分25 oh d2和25 oh d3串联质谱法 lc ms 仪器昂贵 能区分25 oh d2和25 oh d3酶联免疫法 ria 最常用 各产品准确性不一 不能区分25 oh d2和25 oh d3deqas intertnet www deqas org vitamindexternalqualityassessmentscheme 维生素d缺乏的定义 维生素d缺乏的新标准血清25 oh d100ng ml 250nmol l 成人与儿童维生素d最佳水平 成人血清25 oh d 30ng ml 75nmol l 孕妇血清25 oh d 30ng ml 75nmol l 儿童血清25 oh d 20ng ml 50nmol l 维生素d不足 15 20ng ml 37 5 50nmol l 维生素d缺乏 15ng ml 37 5nmol l 可能出现佝偻病症状维生素d严重缺乏 5ng ml 12 5nmol l 维生素d缺乏性佝偻病 1822年发现佝偻病 1930年代开始用鱼油治疗不仅发生在婴幼儿 也发生在儿童或青少年美国 1986年 2003年 确认166例加拿大 2002年 2004年 确认104例 发病率2 9 10万澳大利亚 悉尼 1993年 2003年 确认128例 有逐年增加趋势 佝偻病诊断 诊断 金标准 x线摄片血液生化检查血清钙 磷 碱性磷酸酶甲状旁腺素 降钙素 25 oh d尿液生化检查尿钙 磷骨密度测定双能x光 超声骨强度测定 nieldls amfamphysician2006 74 619 626 早产儿佝偻病多见 极低出生体重早产儿中佝偻病多见10 20 经x线 摄片诊断的佝偻病如无母乳强化或特殊配方奶 可达50 abramssa etal pediatrics2013 131 e1676 佝偻病病因复杂 不同佝偻病的临床鉴别诊断 营养性佝偻病 维生素d缺乏性佝偻病 早产儿佝偻病诊断金标准 x 摄片需要综合血清钙 磷 碱性磷酸酶 25 oh d 甲状旁腺素 pth 降钙素 治疗 同时给予较大剂量维生素d 适当补充钙避免以活性维生素d治疗监测血清25 oh d水平监测血清钙 磷 碱性磷酸酶 非营养性佝偻病 家族性低磷性佝偻病 x 连锁低磷佝偻病 肝肾疾病 抗癫痫治疗 糖皮质激素治疗 肿瘤钙 磷 维生素d代谢异常所致 大多在1岁后发现诊断金标准 x 摄片需要综合血清钙 磷 碱性磷酸酶 25 oh d 降钙素 甲状旁腺素 pth 肝肾功能 治疗 补充磷 1 25 oh 2d 罗盖全 骨化醇 根据膳食钙 血清25 oh d 适量补充钙和维生素d监测血清钙 磷 碱性磷酸酶 25 oh d pth 肝肾功能 维生素d缺乏的治疗 目前还未统一 美国内分泌协会推荐 0 1岁婴儿 2000iu d或50000iu 周 连续6周维持25 oh d 30ng ml 继续400 1000iu d1 18岁儿童 2000iu d或50000iu 周 至少6周维持25 oh d 30ng ml 继续600 1000iu d成人 6000iu d或50000iu 周 8周维持25 oh d 30ng ml 继续1500 2000iu d大剂量治疗时检测血25 oh d 血钙 血肌酐 维生素d与钙缺乏的预防 钙和维生素d缺乏的高危人群 婴儿 尤其是早产儿骨钙蓄积的最高峰期青春期少年40 的骨钙蓄积发生在青春期妊娠和哺乳母亲妊娠期供给胎儿钙约24 30g哺乳期 母乳喂养 供给婴儿钙约270mg d 孕妇和哺乳期妇女钙的需要量 妊娠中后期孕妇 钙的平均实际需要量420mg d婴儿骨骼钙增加量约240mg d尿液中的丢失量120mg d 皮肤等的丢失量60mg d母乳喂养妇女 钙的平均实际需要量440mg d母乳钙含量36mg 100ml 母乳量750ml尿液中的丢失量100mg d 皮肤等的丢失量60mg d推荐膳食钙摄入量1000 1300mg 婴儿期的维生素d和钙代谢 0 2岁 钙的平均实际需要量约120mg d骨骼钙增加量约100mg d 从24g增加到120g尿液丢失10mg d 皮肤等丢失10mg d乳类是婴儿钙的来源母乳含钙250 300mg l 钙 磷 2 1足月婴儿 钙吸收50 磷吸收80 维生素d来源少母乳维生素d含量低 20iu l 80iu l 儿童青少年钙的需要量 2 9岁 钙的平均实际需要量约220mg d骨骼钙增加量约120mg d 从120g增加到400g尿液中的丢失量60mg d 皮肤等的丢失量40mg d推荐膳食钙摄入量600mg10 17岁 钙的平均实际需要量440mg d骨骼钙增加量约300mg d 从400g增加到1300g尿液中的丢失量100mg d 皮肤等的丢失量40mg d推荐膳食钙摄入量1300mg 通过食物获得足量的钙 过量摄入钙的可能危害 1岁以上钙最大可耐受量 2500mg d0 6月 1000mg d7 12月 1500mg d过量钙摄入可能与肾结石有关过量钙摄入影响铁和锌的吸收 母亲与新生儿维生素d不足 浙江孕妇及新生儿维生素d水平 浙江永康499名 30 37周孕妇及其新生儿孕妇25 oh d13 2 5 4 g l 88 8 20ng ml新生儿25 oh d12 4 5 0 g l 91 2 20ng ml春季最低 秋季最高 20ng l98 6 64 0 孕妇 99 3 75 0 新生儿 浙江儿童维生素d水平 浙江杭州6008名 1个月至16岁儿童青少年 阳光照射效果难以确定 生活方式改变缺乏户外活动 阳光照射减少紫外线受遮挡衣服遮盖空气污染使用防晒产品高纬度地区冬季 肥胖 阳光充足地区仍缺乏维生素d 夏威夷 维度21 n 3月底 18岁以上健康成人 紫外辐射的危害 adequatevitamindisneededforbonehealthinchildrenandadults inaddition thereisaccumulatinginformationsuggestingabeneficialinfluenceofvitamindonvarioushealthconditions cutaneousvitamindproductionrequiressunlight andmanyfactorscomplicatetheefficiencyofvitamindproductionthatresultsfromsunlightexposure ensuringvitamindadequacywhilepromotingsun protectionstrategies therefore requiresrenewedattentiontoevaluatingtheadequacyofdietaryandsupplementalvitamind 适宜的维生素d是儿童和成人骨骼健康所必需的 此外 大量研究表明 维生素d对各种健康状况均有益处 皮肤产生维生素d需要阳光照射 而阳光曝露产生维生素d的效应受到许多因素影响 为保证适宜的维生素d同时促进防晒保护策略 需要重新评估维生素d的膳食和补充剂量 预防紫外辐射损害 长期暴露在紫外辐射下损害皮肤细胞 诱发皮肤癌 损伤视力上午10点至下午2点 阳光最强烈 不宜晒太阳6个月以下婴儿避免在太阳下直晒从11月到次年3月纬度30n以上 不能由紫外线照射获得足够维生素d纬度50n以上 紫外线照射不能产生维生素d 建议预防性补充vd 美国儿科学会推荐 2008年 美国儿科学会重新推荐所有婴儿 儿童 青少年 至少摄入维生素d400iu d母乳和部分母乳喂养婴儿从生后几天 补充维生素d400iu d配方奶喂养婴儿如奶量未达到1000ml 补充维生素d400iu d儿童 青少年 如果不能从强化食品获得维生素d400iu d 继续补充维生素d400iu d儿童适宜的血清25 ohd水平 20ng ml维生素d缺乏高风险者 如慢性脂肪吸收不良或长期抗惊厥治疗 需加大补充剂量 美国医学会最新推荐 0 6个月钙300mg d维生素d400iu d7 12个月钙400mg d维生素d400iu d 早产儿维生素d和钙补充推荐 美国儿科营养委员会推荐 800 1000iu l 临床有骨折 应经影像学评估是否佝偻病血清磷1500g 并耐受全肠道喂养 维生素d的摄入量应达到400iu day 不超过1000iu day abramssa etal pediatrics2013 131 e1676 早产儿维生素d和钙补充推荐 欧洲儿科胃肠肝营养委员会推荐 钙吸收依赖于钙和维生素d摄入 钙储留与磷吸收相关钙 磷 2 1摄入钙 120 140mg kg day 磷 60 90mg kg day出生第一个月 维生素d摄入800 1000iu day强化母乳283 379iu day早产儿配方290 468iu day出院后配方125 127iu day agostonic etal jpgn2010 50 85 91 纯母乳喂养婴儿补充维生素d 足月纯母乳喂养婴儿1个月起口服维生素d3400iu d1月龄 血清25 ohd 16 0 9 3ng ml 1 0 40 8 72 7 20ng ml4月龄 43 6 14 1ng ml 18 2 69 7 7月龄 42 5 12 1ng ml 18 9 67 2 维生素d缺乏预防治疗应个体化 老年人补充维生素d800iu d 至少3个月平均血清25 oh d10 4 23 2ng ml 24ng ml 55 20ng ml 36 16ng ml 24 12ng ml 13 8ng ml 4 25 oh d水平受基因影响 对33996名白人的全基因组关联研究揭示至少3 4种基因 影响血清25 oh d水平11q12 rs12785878皮肤中的7 脱氢胆固醇还原酶11q15 rs10741657肝脏中的25 羟化酶cyp2r120q13 rs6013897 cyp24a14p12 rs2282679gc基因多样性 编码维生素d结合蛋白 维生素d3比d2更有效 口服维生素d50000iu 周 持续12周 d2 n 1