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地质灾害治理工程设计单位资质申请表顺序号申请等级 单位原有资质等级 申请单位（盖章）法 定 代 表 人（盖章）填报日期 中华人民共和国国土资源部制表一基本情况 单位名称 成立时间 法人性质 注册资金或开办 资金 主管单位名称法定人代表人 姓名 职务/职称 技术负责人 姓名 职务/职称 单位地址联系电话 单位成立于年，现有在职职工总数人，具有各类技术人员 人，其中具有岩土工程设 单位 计、结构设计、工程地质专业技术人员总数人。技术人员中，外聘人员 人，占技术人员总数的 %。单位近三年内承担过中型（含）以上地质灾害治理工程设计项目 项，其 简介 中质量优良的项，质量良好的 项，质量合格的 项。单位具有用于地质灾害治理工程 设计的测试设备台（套），计算机（含设计软件）及制图设备 台（套）。单位具备完善的安全和质量管理体系，技专业名高级职称 中级职称 初级职称及以下小 计 术称人员岩土工程设计结构设计工程地质 其他 总 计 表二单位在职专业技术人员简况 序号 姓 名身份证号码专业职职称证件毕业院校所学专业从事地质灾害称号码 及时间 治理工程设计技术工作时间1 2 3 5 6 7 8 9 1011121314151617181920注：此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作表三单位外聘专业技术人员简况 序号 姓 名身份证号码专业职职称证件毕业院校所学专业从事地质灾害称号码 及时间 治理工程设计技术工作时间1 2 3 5 6 7 8 9 1011121314151617181920注：此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作表四承担过的主要地质灾害治理工程设计项目及质量 序号 时间 项目名称 工程总投资设计费 设计质量 （万元） （万元） 1 2 3 4 5 表五主要技术装备 序号 技术装备名 型号规格 单位 数量 购置时间
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