入院评估.ppt

住院病人入院宣教 呼吸内科李书容 内容 入院宣教的重要性入院宣教实施步骤gordou功能性健康形态评估我科常见疾病相关知识指导责任护士报告病例程序 入院宣教的重要性 入院宣教 是护士与患者及家属的第一次接触 美好的第一印象 会给病人留下深刻的记忆 护士亲切 随和 自信 以极大的耐心学会倾听 给病人适时的安慰 争取病人的信任 为以后的治疗护理工作的顺利开展打下良好的基础 详细的规章制度的介绍 增强病人对治疗的依从性 避免不必要的医患矛盾甚至医疗纠纷 主 客观资料的收集评估 为医生提供第一手资料 是否值得信任 医护协作有了良好的开端 根据入院评估资料 给予病情相关知识指导 增强患者的归属感 温馨提示 入院宣教越详尽越好 时间在30分钟以上 入院宣教实施步骤 1 热情接待 向患者及家属主动介绍自己 责任护士 介绍医生及科室相关负责人 让病人有归属感 2 测量生命体征 认真仔细地查体 为疾病治疗提供客观依据 3 详细介绍病区环境 包括厕所 开水房 大小便标本放置地点 特检科等 4 相关制度介绍 探视制度 陪护管理用氧安全 不吸烟 不擅自调节流量开关 吸氧登记 功能带的保护个人财物妥善保管 安全防范环境维护和保持 不随地吐痰 垃圾的正确处置 物品的存放地点查房 治疗时间 口服药发送时间开水器正确使用及安全请假制度 遵从医嘱的重要性血液 痰液 大小便标本的正确采集方法及时间 特殊检查项目具体指导5 认真仔细地作好病情评估 gordou功能性健康形态简介 功能性健康形态共有11个功能形态 每个功能形态都有一组共同的 类似的 互相关联的临床表现 病史 症状和体征 因而也就有一些与功能相关的护理诊断 所以 如果我们按照功能性健康形态分类系统编制 病人入院评估表 并在每个功能形态中提出反映该形态特征的要点 护士可直接按此表格收集资料 并发现有意义的资料 诊断依据 来确定是否该形态发生了改变 以及是否有发生改变的危险 然后进一步探讨相关因素的资料 因而在对每个形态的资料进行收集 整理 分析和判断过程中 护理诊断也就产生了 gordou功能性健康形态分类 家庭社会经济资料11个功能性健康形态 健康感知 健康管理形态营养 代谢形态 排泄形态活动 运动形态睡眠 休息形态认识 感受形态呼吸 循环形态自我感知 自我概念形态角色 关系形态应对 应激耐受形态价值 信念形态 家庭社会经济资料 兴趣爱好 贫乏 广泛 消极 表现为 家庭状况 独居 与家人同住 与亲友同住 与朋友同住 福利院 其他 为 经济状况 公费 自费 自助 家人赞助 其他 为 支持形态来源 家人 亲友 朋友 其他 为 家庭关系 和睦或不和睦家庭对患者的健康需要 忽视 不能满足 能满足 采取的方式 就业状况 固定职业 短期丧失劳动力 长期丧失劳动力 失业 其他 为 对住院的感受 患者及家属 功能性健康形态评估 健康感知 健康管理形态营养 代谢形态 排泄形态活动 运动形态睡眠 休息形态认识 感受形态呼吸 循环形态自我感知 自我概念形态角色 关系形态应对 应激耐受形态价值 信念形态 健康感知 健康管理形态 身高 cm体重 kg体温 脉搏 次 分呼吸 次 分血压 kpa体位 端坐 半卧 平卧 其他 为 健康状况 好 一般 较差 差 为 配合医疗情况 主动配合 被动服从 不合作 为 嗜好 吸烟 量 时间 否 饮酒 量 时间 否 其他 为 健康认识 健康维护 平时健康状况 促进健康的有利方式 有无不良习惯护理诊断 体温过高或过低有窒息的危险执行治疗方案无效的危险潜在的误吸潜在的损伤 营养 代谢形态 基本膳食 普食 软食 禁食 天数 每日摄入液量 ml膳食搭配 平衡膳食 高蛋白 高碳水化合物 高脂肪 高维生素治疗饮食 有 无 近期体重变化 无 增加 下降 kg 月营养状况 良好 过剩 中等 差咀嚼 吞咽功能 正常 障碍口腔粘膜 正常 充血 出血点 溃疡 破损 干燥 白斑 其他皮肤颜色 正常 潮红 苍白 发绀 黄染 花斑 其他皮肤温度 温 凉 热 湿皮肤干燥度 正常 干燥 潮湿 多汗 皮肤弹性 正常 松弛 紧张皮肤完整性 完整皮疹皮下结节环形红斑瘢痕褥疮 部位 范围 胃肠道症状 恶心 呕吐 颜色 性质 次数 量 嗳气 反酸 烧心 腹胀 腹痛 部位 性质 引流管 无有 类型 引流液 颜色 性质 量 ml 腹部 软 硬 压痛 反跳痛 肌紧张 可触及包块 部位 性质 腹围 cm 肠鸣音 部位 次数 肛周 正常 发红 肛裂 外痔 其他 为 护理诊断 营养失调 高于机体需要量 低于肌体需要量吞咽困难皮肤完整性受损口腔黏膜改变 排泄形态 排便 正常 便秘 腹泻 次数 性状 量 便失禁应用缓泻剂 无 灌肠 栓剂 其他 为 造瘘口 无 胃造瘘 结肠造瘘 膀胱造瘘 能否自理 排尿 正常 尿路刺激症 血尿 夜尿 尿失禁 尿潴留 留置尿管 尿次数 性状 量 护理诊断 排便方式改变 便秘 腹泻 便失禁 尿失禁 尿潴留缺乏自理造瘘口知识 活动 运动形态 活动能力 自己进食 入厕 行走 爬楼梯 做家务 需帮助 辅助设备 手杖 支架 轮椅 假肢 其他耐力 容易疲劳 一般 较强身体移动能力 非卧床 卧床 自行翻身 需协助翻身步态 稳 不稳捏力 正常 增强 减弱 瘫痪 左 右 下肢肌力 正常 增强 减弱或瘫痪 左 右 自理能力 全部 进食 穿者 修饰 沐浴 入厕 床上活动护理诊断 活动无耐力疲乏 自理缺陷 沐浴卫生 穿着 进食躯体移动障碍 休息睡眠形态 休息后体力是否容易恢复 是 否 原因 睡眠 正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 失眠 其他辅助睡眠 有 无 种类 护理诊断 睡眠形态紊乱 认识 感受形态 意识形态 清晰 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷瞳孔 等大 cm 左 右 cm 对光反射 正常 减弱 消失语言沟通 正常 语言困难 失语 读 写 手势 口形或唇形视力 正常 远 近视 视野缺损 夜盲 白内障 青光眼 幻视 失明 左 右辅助设备 眼镜 其他听力 正常 耳鸣 幻听 耳聋 左 右 辅助设备 助听器味觉 正常 减弱 缺失 味觉改变 嗅觉 正常 减弱 缺失 幻嗅 触觉 正常 障碍 部位 眩晕 无 有 性质 表现 思维 秩序 注意力分散 记忆力下降 出神 幻想 幻觉舒适度 无不适 有不适 部位 性质 疼痛 部位 程度 无痛 痛的无法忍受 性质 止痛药及效果对疾病的认识 不知 一知半解 完全明白所需医疗信息 有 无 不全 不准确护理诊断 言语沟通障碍感知改变 视 听 嗅 思维过程改变舒适改变 呼吸 循环形态 呼吸节律 规则 潮式呼吸 间歇呼吸 其他 呼吸困难 无 劳力性 非劳力性 夜间阵发性 端坐呼吸 程序 轻 中 重 咳嗽 无 有痰 无 增多 稀薄 粘稠 白色 血性 脓痰 易咯 不易咯出呼吸音 清晰 干罗音 湿罗音 管状呼吸音 孝鸣音 呼吸音粗 减弱 消失部位 吸氧 无 鼻导管 面罩 氧流量 氧浓度 人工气道 无 经口气管插管 气管插管 气管切开循环 心悸 胸闷 胸痛 心前区不适 心绞痛 晕厥 次 咯血 量 下肢水肿 程度 腹水 腹围 cm 心脏其搏器 其他心率 次 分 心律 规则 不规则 性质 心电图 心界 正常 扩大 缩小 部位 心脏杂音 无 有 部位 性质 程度 血管检查 正常 颈静脉怒张 肝颈静脉回流征阳性 水冲脉 脉搏短绌 脚背动脉搏动 减弱 消失 左 右 双侧0末梢循环 正常 水肿 脱水 湿冷 潮红 苍白 发绀 肢端脉搏减弱 消失心功状态 四级护理诊断 低效型呼吸形态清理呼吸道无效心输出量下降体液不足 自我感知 自我概念形态 疾病对患者产生的影响 无 有 治疗信心 充分 怀疑 缺乏情绪状态 镇静 悲哀 易激动 焦虑 恐惧心理感受 害羞 负罪感 无用感 孤独无助感护理诊断 焦虑恐惧自我形象紊乱 角色关系形态 婚姻状态 未婚 已婚 丧偶 离异家庭关系 美满 一般 紧张 有矛盾社交范围 广泛 一般 狭窄社会关系 和谐 一般 紧张 孤独同家属 其他成员的接触情况 放松 紧张 被动 主动 其他 角色问题 无 角色概念冲突 角色行为冲突 否认角色 表现在 护理诊断 预感性悲哀功能障碍性悲哀角色紊乱家庭作用改变 应对 应激耐受形态 住院顾虑 无 有 近期事件 无 丧失 应激 承担新角色 主要生活方式改变 其他应对能力 较强 无法做出选择 应对机制不恰当 无力应对应对方式 逃避现实 否认问题存在 寻求促进健康的信息 描述为 应对效果 问题解决 适应新角色 不能满足角色期望 应对无效 描述为 护理诊断 个人应对能力低下家庭应对能力 差 丧失 价值 信念形态 宗教 精神信仰 无 有 信仰危机困扰 无 有 护理诊断 精神困扰 特殊检查实验结果 实验检查结果作为疾病诊断 治疗 预后的客观反应 护士需要了解 并根据其作出疾病的分析和判断 对实施护理措施产生的效果进行评价 并及时修正计划 采取更积极有效的措施 比如糖尿病人血糖动态监测指标 护士需要学会看各种检查报告单 要学会给病人解释化验结果 注意保密原则 我科常见疾病相关知识指导 咳嗽排痰技巧呼吸操训练叩背方法卧位休息 活动指导饮食 饮水指导 责任护士报告病例程序 1病人基本情况 如床号 姓名 性别 年龄 诊断 入院情况 2与护理有关的症状 体征 阳性结果 3报告患者24小时内饮食 睡眠 排泄 心理等情况 4病人正在进行中的用药情况 5病人现存的护理问题 措施 效果 总结 入院宣教是护士每天的所做