非常详细的经腹子宫全切术.doc

经腹子宫全切术【适应症】（1） 子宫肌瘤等良性疾病需要切除子宫，子宫颈有严重病变，或年龄较大的妇女。（2） 早期子宫恶性肿瘤，如子宫内膜癌，宫颈原位癌以及附件恶性肿瘤等。（3） 盆腔炎性包块，结核性包块等经保守治疗无效者。【禁忌症】（1） 子宫肌瘤合并有附件恶性肿瘤，子宫内膜癌期以上或宫颈癌b期以上者不宜行单纯全子宫切除术。（2） 急性盆腔炎症【术前准备】（1） 一般准备：病人入院后，进行系统的询问病史，详细的周身检查及必要的辅助检查，以明确诊断，完成必要的准备后，方可施行手术，非紧急手术，至少不得少于24h，最好在23天后进行。每日测量体温、脉搏、呼吸及血压。手术前日晚，予以适当的镇静剂。手术当日晨行外阴消毒后放置导尿管，手术前1h术野皮肤准备。（2） 饮食：术前2天进半流食，术前12h禁食，术前4h禁水。（3） 肠道准备：术前2天晚服用缓泻剂1次，手术前1天下午肥皂水灌肠1次或服用泻药（50%硫酸镁50ml或甘露醇250ml）。（4） 阴道灌洗：术前3天，每日用消毒液（1:1000新洁尔灭或1:5000呋喃西林液）阴道灌洗。必要时做阴道拭子培养或药敏试验。（5） 宫颈刮片查癌细胞。（6） 月经紊乱及年龄在50岁以下的病人，术前应做诊断性刮宫，全面了解子宫情况，除外内膜病变，以确定卵巢的去留。【手术步骤】（1） 腹壁切开：切开皮肤、保护皮肤、切开筋膜及分离腹直肌、切开腹膜。（2） 探查盆腔：了解子宫，附件及其病变，明确肿瘤大小、部位、有无粘连以及与周围脏器的关系。探查完毕，以盐水大纱布垫开肠管，置入拉开器，充分暴露手术野。（3） 提拉子宫：用2把带齿血管钳，沿宫角直达卵巢韧带下方夹持子宫两侧，以作牵引。（4） 处理圆韧带：以组织钳提起圆韧带，在距子宫附着点3cm处，用中弯血管钳钳夹，切断，以7号丝线或1-0铬制肠线贯穿缝合结扎远侧端。（5） 处理附件：根据病情及病人年龄，以及卵巢正常与否，决定卵巢的去留。如果不保留卵巢，将子宫及输卵管、卵巢向上向侧方提拉，术者用手指或血管钳将阔韧带向前顶起，避开血管，以3把粗中弯血管钳，由外向内，并排钳夹住骨盆漏斗韧带，为防止滑脱，钳夹略超过血管，并注意钳夹时应靠近输卵管卵巢侧，以免断端过短血管滑脱，或误伤输尿管。钳夹后检查无其他组织，于第2、3把钳子间切断盆骨漏斗韧带，用10号及7号丝线或尼龙线贯穿缝扎二道。对侧同法处理。如果保留卵巢，则用中弯血管钳分段钳夹输卵管系膜，切断，7号丝线缝扎。粗中弯血管钳钳夹卵巢韧带，切断，10号丝线贯穿缝扎。保留卵巢同时保留输卵管时，用粗中弯血管钳钳夹住输卵管峡部及卵巢韧带，切断，用10号及7号丝线贯穿缝扎二道。（6） 剪开膀胱腹膜反折，推开膀胱：由子宫侧圆韧带断端处，在阔韧带两叶之间，插入钝头剪刀，沿附着子宫边缘，分离并剪开阔韧带前叶及膀胱腹膜反折，直达对侧圆韧带断端下方。以血管钳提起膀胱腹膜反折边缘，用手指或刀柄，沿膀胱筋膜与子宫颈筋膜间的疏松组织，向下及两侧钝行剥离推开膀胱，达拟切除部分稍下，相当子宫内口略下，侧边达宫颈旁1cm，分离完毕，将膀胱腹膜游离缘固定在切口下端。（7） 分离及剪开阔韧带后叶：助手将子宫向前牵拉，贴近子宫剪开阔韧带后叶达子宫骶骨韧带，轻推开阔韧带内疏松组织，即可暴露出子宫动静脉。（8） 处理子宫血管：将子宫向上向一侧提拉，以3把粗中弯血管钳，于子宫峡部水平，与子宫侧缘呈垂直方向并排钳夹，夹前应再次推开膀胱。钳子尖端要紧贴子宫，以防血管漏掉。钳夹确切后，在上面和中间钳子之间切断，钳端切口略向下延长，以便于缝扎。断端以10号丝线和7号丝线各作一道贯穿缝扎。对侧同法处理。（9） 处理子宫骶骨韧带：助手将子宫向前提起拉，即可见到呈燕尾形的二条子宫骶骨韧带，以中弯血管钳平子宫颈内口处，钳夹切断，以7号丝线缝扎。子宫骶骨韧带断离位置不可过高，以免增加手术分离困难。在两断端之间，打开子宫后壁腹膜，钝性分离推开直肠，达宫颈外口以下，以两手指触摸，可在宫颈下方前后相遇。（10） 处理主韧带：将膀胱直肠充分推开后，将子宫向上向侧牵拉，提紧，以有齿血管钳，由宫颈前后向两侧旁滑下，紧贴宫颈进行钳夹，注意钳端达阴道侧穹窿。钳夹过高可造成子宫切除困难，过低易使阴道旁组织撕裂出血。视主韧带宽度及厚度，可一次或分二次钳夹。双侧钳夹完毕，贴近宫颈切断，留有足够组织，以防滑脱，10号丝线缝扎。对侧同法处理。（11） 切开阴道前壁，切除子宫：将子宫上提暴露出子宫颈与阴道连接区域，将膀胱向下牵拉，在检查确定子宫周围组织已全部充分剥离后，以小纱布垫围绕子宫后壁，以防分泌物流入腹腔，在阴道前穹窿处横切小口，确定进入阴道后，用组织钳夹持阴道边缘，伸进剪刀，沿穹窿环状切断阴道，子宫随之切除，为防阴道分泌物溢出污染腹腔，可剪开阴道前壁后，向阴道内塞入纱布1块，待结束时子阴道取出。阴道断端以4把组织钳钳夹牵引。（12） 缝合阴道断端：阴道断端以2.5%碘酒及75%乙醇消毒，生理盐水涂擦后，以1-0铬制肠线或尼龙线连续缝合或8字间断缝合，阴道两端有分支血管，可用褥式或半荷包缝合，以防出血，为减少断端渗血，缝合时可将后腹膜及阴道前壁筋膜一并缝合。有感染的病人，可做阴道锁边式缝合，不予封闭，有利于引流。（13） 缝合盆腔腹膜：检查清理断端创面，确切止血后，以4-0丝线连续缝合盆腔腹膜，从一侧骨盆漏斗韧带断端开始，将腹膜提起，做连续缝合，直达对侧骨盆漏斗韧带断端，缝合时将各断端翻入在腹膜外，时盆腔腹膜化，形成光滑的盆腔面。（14） 缝合腹膜：以小弯血管钳夹持腹膜边缘，将肠管及大网膜复于正常位置，伤口下方放盐水纱垫，压肠板隔开以保护肠管。用4号丝线或1-0肠线，从上端开始连续缝合。压肠板及盐水纱垫随着缝合逐步外撤，直至缝合近结束时取出。（15） 缝合筋膜：腹膜关闭后，用组织钳将伤口周缘提起，以生理盐水冲洗伤口，用7号或4号丝线，或1-0肠线或可吸收线连续缝合。（16） 皮下组织：筋膜缝合完毕，用纱布垫盖住伤口，以酒精消毒伤口周围皮肤。以1号或2号丝线间断缝合皮下组织。缝合时注意两侧组织要对称，勿留死腔，且缝合不宜过密，以免影响组织愈合。（17） 缝合皮肤：用1号或2号丝线间断缝合，或用皮内联系缝合。皮肤缝合完毕，用两把有齿镊子翻转皮肤边缘，使组织切口对合整齐，盖上敷料。（18） 术毕取出阴道纱布。【术中注意要点】（1） 粘连：常可造成手术困难，粘连疏松者可用手指或刀柄轻巧钝性分离。致密粘连，特别是广泛或位于直肠窝或子宫旁等处得粘连，处理不妥则一是造成出血，一是损伤脏器，操作应格外小心，尽量在直视下锐性分离，不可强行钝性分离。分离时尽量贴近瘤体，有良性疾病宁可残留部分瘤壁在脏器上。（2） 出血：子宫切除术容易出血的部位是处理骨盆漏斗韧带、子宫韧带和下推膀胱时。肌瘤过大、过宽，特别位置较低时，往往容易出血，增加手术难度。此种情况首先要辨认好解剖关系，确切处理好大血管。手术一般先进行容易操作的一侧，助手尽量将子宫牵向对侧，使血管暴露清楚，钳夹完全，结扎牢靠，并于子宫切除后再检查一或加强缝扎线，以防因组织张力减少后线结松弛而出血。切断韧带要留有足够的组织，以免滑脱。处理好腹壁各层出血特点，特别肌肉层，以免造成腹壁血肿。（3） 器官损伤：子宫位于盆腔，邻近膀胱、直肠和输尿管等，子宫切除手术易接触到这些器官。在粘连严重，或肿瘤较大改变解剖部位时，操作不加注意则容易造成器官损伤。（4） 切开限度：切口大小应根据病情需要，并参考病人胖瘦。一般以足够暴露为宜，实质性肿瘤，一般切口应达肿瘤上缘2cm，如为巨大囊肿，可先行穿刺放液后取出，切口可不按肿瘤大小无限延长。（5） 旧瘢痕的处理：可于开腹时或关腹时切除。切除旧瘢痕应尽量靠近瘢痕两侧边缘的皮肤，向下楔形切除。注意不可切除过宽，以免组织缝合困难，亦不可留有瘢痕影响伤口愈合。【术后处理】（1） 同一般妇科腹部手术后处理。（2） 应用抗生素预防感染（3） 阴道断端出血：术后2天，可能有少量阴道流血，多为术中残留的阴道积血，不需处理。术后7天左右，由于缝线吸收和脱落，可发生局部少量渗血，多为淡红或浆液性渗出，持续2