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护理不安全因素及防范措施 课程内容 医疗安全 纠纷现状护理不安全因素护理安全防范措施 一 1 医疗安全现状 全球who最近报告指出 病人安全是全球性问题 研究表明 在欧美发达国家 住院病人中发生医疗不良事件的比例为3 5 16 6 因医疗伤害导致的成本费用每年约60亿 290亿美元 美国未4 16 其中1 13 导致病人死亡 65岁住院老人中有13 5 发生过不良事件 134000 月出 其中44 不良事件是可以预防的 医疗错误 提供不标准的护理 监护与评估不到位 事实上 这些数字仅仅是冰山一角 一 1 医疗安全现状 发展中国家约50 的医疗设备存在安全隐患 77 的药物使用存在安全隐患 49 的给药过程中至少发生一次错误 其中1 为严重错误 一 2 医疗纠纷现状 当前医疗纠纷的严峻形势国内情况据全国有270家医院的调查显示全国有73 33 的医院出现过病人及家属殴打威胁辱骂过医务人员 61 48 的医院发生过病人去世后 家属在院内摆花圈烧纸钱设灵堂 纠集多人围攻威胁院长人身安全等事件 一 2 医疗纠纷现状 四川妇女冲进医院刀砍医生2004年2月11日上午8时10分 四川大学华西医院普外一科全体医护人员正在医师办公室召开例行晨会 一中年妇女头裹围巾 冲进办公室 掏出早已准备好的菜刀砍向了毫无防备的该科主任李宁教授 致使李教授前额 左前臂刀伤 前额粉碎性开放性骨折 脑震荡和失血性休克等 凶手在行凶的过程中被现场的医护人员制止并立即报警 小天竺派出所的干警们在接到报案后 迅速赶到现场 将凶手挡获 这突如其来的恶性事件在华西医院和社会产生强烈的反响 当天上午 群情激愤的数千职工 学生纷纷联名 强烈要求严惩凶手 维护医护人员的合法权益 普外一科的医护人员更是心情难以平静 为确保医疗质量和病人安全 医院决定停止当天已经安排好的30多台手术 2003年8月18日陕西周至县由于医患纠纷 一对农民夫妇爬上西安市第一医院楼顶 喝下剧毒农药 跳楼自杀 医患纠纷再酿人间惨剧恶徒挥刀刺死护士 2002年9月9日下午2时40分 江西省儿童医院住院部3楼神经内科突发惨剧 一名男子因医患纠纷冲进护士办公室 挥刀杀死护士长彭玲云 另一护士熊福英被刺成重伤 据了解 歹徒名叫朱保根 男 30岁 江西省南昌市尤口乡光明村人 朱保根之子朱旭于今年6月因患化脓性脑膜炎收治该院神经内科治疗 6月30日治愈出院 出院时朱保根还给该科送去了一封感谢信 7月 朱保根之子又因病再次到该院就诊 不久后出院 2009年暴力事件 2009年6月12日上午8时35分 湖北武汉江夏区疾控中心一名护士上班时 被一名男子在疫苗接种室内持刀割喉而死 江夏区卫生局证实 凶手此前到疾控中心打过狂犬疫苗 后多次骚扰该护士 称护士给他打的疫苗是 毒血 导致肚子疼 因此 他要杀死护士为自己报仇 重庆某医院眼科发生患者报复医生而制造爆炸致使5人死亡 35人重伤的事件 令全国上下为之震惊 医疗纠纷场面 深圳市一医院场景 温岭全市医疗纠纷现状 医疗纠纷的紧迫形势对护理工作的挑战 温岭市各家医院每年赔偿案例及数目不断增加到医院闹事的现象在增加媒体报道的医疗纠纷事件大量增加法院受理医疗纠纷案件变得简单而容易调解中心受理的案例赔款额越来越多 医疗纠纷原因分析 一 客观原因二 社会原因三 患方原因四 院方原因 一 客观原因 1 医学科学发展所限制 对大多数疾病认识有限 如发病原因 发病机制 疾病预后估计等 2 医学技术手段有限 不能实现满意的治疗效果 如肿瘤的治疗手段 药物副作用 手术禁区 对某些高危人群的疾病治疗存在两难选择等 3 受当时当地医疗条件限制 无法实现理想的诊断 治疗结果 如边远 落后地区 医疗条件差 医疗技术水平低的情况 在我国还普遍存在 二 社会原因 1 医疗改革牵涉到了医院和患方的切身利益2 医学模式转变为医院提出了新要求3 新闻媒介对医患纠纷过分渲染 误导4 缺乏医患纠纷的民间仲裁机制5 政府对医疗投入不足6 法律供应不足 三 患方原因 1 病人维权意识的提高2 病人及其家属到医院的心情大都是用最少的钱和精力 在最短的时间内 实现最佳的治疗效果 3 护理安全高要求与护理风险低意识的反差 4 病人和家属多渠道获取医学知识途径提出 专业化 问题 主要原因 1 病人及其家属不理解 不配合 2 患者不遵守医院的规章制度 如擅自离院 3 病人及其家属对医疗结果期望过高 过于挑剔 4 病人及其家属经济不支持 5 逃避医疗费用 讹诈医院 现在社会上有这样的民谣 要想富 找大夫 找到大夫做手术 做完手术再起诉 6 患者出现病情外的特殊意外如自杀等 四 院方原因 医护人员责任心不强 工作不细致 存在医疗缺陷医护人员解释不周 医患沟通不畅医疗护理服务态度不好 语言不周少数医务人员医疗技术服务不到位医德医风原因医护人员口径不一部分医务人员法制观念淡漠 自我保护意识不强医院管理不完善 制度落实不好医院客观硬件条件限制医院形象 声誉不佳 护理工作的特点 与病人接触最多 最直接具体执行医疗行为工作繁琐 细琐要求胆大 心细 责任心强技术与经验同等重要 护理医疗纠纷的特点 大多数医疗纠纷或多或少都与护理工作有一定的关系单独发生的护理医疗事故少护理医疗事故一旦发生往往造成严重后果护理医疗纠纷处理上非常麻烦 护理安全管理的意义 有利于提高护理质量创造和谐的医疗环境保护护理人员的自身安全 二 护理不安全因素 护理安全相关概念 护理安全 指在实施护理的全过程中 病人不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理 机体结构或功能上的损害 障碍 缺陷或死亡 护理事故 指在护理工作中 由于护理人员的过失 直接造成病人死亡 残疾 组织器官损伤导致功能障碍或造成病人明显人身损害的其他后果 护理安全相关概念 护理不良事件 是指患者在医院就诊 治疗期间发生的跌倒 走失 用药错误 误吸或窒息 烫伤以及其他与患者安全相关 非正常的护理意外事件 类别 包括给药错误 取血标本错误 针刺伤 护理投诉 护理事故 压疮 烫伤 坠床 跌倒 药物外渗 造成不良后果 管道滑脱事件 造成不良后果 其他 护理安全的影响因素 护理人员因素 1 缺乏娴熟的专业技能2 工作责任心不强3 法律意识较淡薄4 缺乏以人为本服务理念5 缺乏有效的护患沟通交流6 缺乏预见性护理的能力 1 缺乏娴熟的专业技能 合格的护士 应具备的技能 扎实的理论基础 精湛的业务技能专科护士 具备的技能 护士的质量就是护理的质量 2 工作责任心不强 观察患者时粗心 不细致 不到位 人在护理岗位 但主要精力未放在护理工作上 工作中马马虎虎 对病情的发展缺乏主动性和预见性护理不良事件往往发生在护理过程中习以为常的环节中 比如三查七对 有时的查对就走过场 任何环节 稍有疏忽就容易出问题 3 法律意识薄弱 案例1 如一减肥病人因低钾而死亡 护士没有及时在补钾医嘱上签字 法院判没有执行补钾医嘱致死 案例2 某患有医学皮肤病的甲 怕影响容貌 遂求助于医院 经医院诊治康复后出院 在治疗过程中 医院进行了全程跟踪记录 并拍摄下相关照片 然后病人甲并不知情 过了一段时间后 该医院主治医师写了一篇相关方面的文章 文章中使用了病人甲的照片 并将此文发表在某医学杂志上 之后被甲的家属无意间发现 遂将医院告上法院 法院判定本案中皮肤病的患者甲被侵犯了民事权利 并且被侵犯的民事权利并非仅仅一项 患者甲的肖像权和隐私权均被侵犯 侵权责任法 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密 泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料 造成患者损害的 应当承担侵权责任 4 服务态度 服务态度不佳 对病人缺乏同情心 护理操作动作粗鲁 说话带命令口气 只为工作而工作 不顾及病人的心理感受 出现护理行为的不当或缺陷 5 护患沟通不良 护士不善于和患者沟通 缺乏沟通交流技巧 说话措辞不当 语气生硬 对病人和家属的问题解释不清 护士工作繁忙 没足够时间和病人和家属进行沟通 家属反感或误会 案例 王某因感冒到医院门诊部输液治疗 输液完毕后即离开医院 结果患者在离开医院的回家途中 发生了输液迟发性反应 王某当即倒在大街上 120急救车赶到时患者已出现呼吸心跳停止 经抢救无效死亡 对于王某输液后在回家路上发生迟发性反应 家属认为 由于护士没有告知患者在输完液后应该在医院休息半小时左右后再离开 导致患者发生输液反应时没有救治条件 要求医院承担赔偿责任 6 缺乏预见性护理的能力 导致病人出现了本可避免的并发症 如长期卧床的病人出现压疮 昏迷病人坠床 影响病人康复 坠床赔偿案例 2008年12月5日 王某因糖尿病 高血压等疾病到青岛某医院住院治疗 2008年12月9日 由于护理人员未按要求使用床挡 导致王某夜间翻身时坠床 并摔伤头部 此后 王某病情恶化 甚至出现多系统功能衰竭 不得不转入重症监护室进行治疗 王某住院期间花费医疗费 护理费 营养费等共计11万余元 随后王某将医院告上法庭 要求赔偿全部医疗 护理 营养费用 后法院做出一审判决 医院应承担80 的责任 赔付王某9万余元 法院审理认为 医院对王某的治疗中存在不足之处 造成王某病情恶化 因此 医院应在此次事件中负主要责任 承担王某经济损失的80 这个图片是一个关于 照完蓝光新生儿脚上起燎泡 的图片 也是一个因为忽略了护理安全隐患所造成的事件 值得从中吸取教训 行蓝光治疗的新生儿 护理人员要密切观察蓝光箱温设置和箱内温度计的温度是否一致 过高会引起烫伤 过低则会引起体温不升或寒冷综合征 二 技术因素 1 技术水平低或操作不熟练 没有重视学习和业务技术培训 2 违反技术操作规程 导致操作失误或操作错误 3 业务知识欠缺 忽视细节性观察 协调能力不强 4 临床经验不足 缺乏应激性处理的经验等对病人安全构成威胁 5 特别市随着新技术 新项目大量引进 护理工作中复杂程度高 技术要求高的内容日益增多 护士的压力与技术方面风险加大 影响护理安全 案例 患者 女 60岁 诊断呕吐 发热待查于某日下午入院 入院时神志清 生命体征稳定 懒语 睁眼疲乏 全身衰弱 中班护士接班后查看病人情况同交班情况一样 也没多加注意 晚7时曾出现烦躁 值班护士去过该病房1次 未评估病人有无异常 晚7时至10 30护士给病人接换瓶 测体温到病人床边有5次 未观察病人有无异常 晚11时病人家属告知病人出现尿失禁 肌张力增高 护士也未引起重视 至12时30分在办公室继续写护理交班 约10分钟后后夜班护士巡视病房时发现该病人已经死亡 案例 9月23日 原告黄秀峰与申明云系夫妻 生有一子黄某 3个月 2008年3月5日10时 原告以黄某发热 呕吐到被告医院进行治疗 该院医生对患者诊断为 1 支气管炎 2 血小板减少 3 颅内感染 确诊后医务人员对患者进行了抗感染及对症支持治疗 入院后3小时 患者突发抽搐 医务人员对患者静脉注射安定5mg 抽搐停止 入院后8小时 黄某突发呼吸心跳停止死亡 案例判决 法院审理后认为 原告儿子黄某在被告安阳县某医院治疗过程中 因被告医务人员违犯了医疗常规 对患者过量使用了安定药剂 致使黄某死亡 被告县医院的医疗行为已构成了一级医疗事故 应负完全责任 护士条例 发现医嘱违反法律 法规 规章或者诊疗技术规范规定的 应当及时向开具医嘱的医师提出 必要时 应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告 地西泮亦称安定 长期以来是治疗癫持续状态的首选药物 安定原药液可不稀释直接缓慢静脉注射 婴幼儿1次不超过2mg 其速度为1mg min 新生儿01 02mg min 注射过快会引起呼吸 心跳骤停 因用量较少 速度不易控制 可将原药液稀释后注射 用注射用水 09 盐水或5 葡萄糖稀释后均可产生混浊 但不影响疗效 安定原药液无需加入输液瓶的小壶作为静脉滴注 这样难以达到迅速止惊的效果 三 管理因素 安全教育不到位管理制度不健全业务培训不到位管理监督不得力上级对下级的监控缺乏力度护理人力资源的配置不合理 管理制度不健全案例 病人手术后成植物人医院被判赔偿36万 患者魏某因患胃癌于2008年5月2日在光山县中医院行胃癌根治术 术后在病人没有完全清醒时 医生让家属将魏某从手术室转入病房 但无护士和麻醉师护送 魏某中途出现呼吸 心跳停止 在等待医生抢救过程中 延误了十多分钟 使魏某因长时间缺氧 导致其脑细胞受损而昏迷不醒 后经武汉同济协和医院诊断为 缺血缺氧性脑病 变成植物人 于是魏某亲属将该医院告上法院 要求赔偿医疗费 护理费 精神损害抚慰金等1250000元 四 环境因素 1 医院的基础设施 病区物品配置存在不安全的因素 尤其是急救物品及器材配套及性能 护理用品的数量质量药物质量 有效期 标识等问题2 环境污染所致的隐性不安全因素 消毒隔离不严格 3 医用危险品使用不当 氧气 毒麻限剧药 高压氧舱等 4 病区治安管理不严 医院感染案例 西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热 心率加快 肝脾肿大等临床症状 其中 8名新生儿于9月5日至15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡 1名新生儿经医院治疗好转 事件发生后 交大一附院未按有关规定向卫生行政部门报告 9月23日 接到群众关于该事件的举报信息后 卫生部门立即组织专家调查组共同开展实地调查 经专家组调查 认为该事件为医院感染所致 是一起严重医院感染事件 在事故的善后过程中 每户死亡新生儿家庭获得了18万元的赔款 并被退还了已交付的所有医疗费用 医院治安管理不严案例 西安交大附一医院婴儿被盗案件 11月20日 产妇张兰芳于下午2时08分剖宫产下一女婴 婴儿于16时10分送回母婴同室病房观察 次日凌晨6时50分 产科值班护士测量体温时发现婴儿未在病房 询问患者及其家属 得知新生儿不久前被一不明身份女子从其家属手中骗走 院方随即向公安机关报案 11月21日凌晨 一名女子假扮护士溜入西安交大一附院产科住院部 以检查为由骗取刚刚生下女儿的蓝田县产妇张兰芳及家属信任 将其新生女婴拐骗抱走 女婴家属状告医院 提出索赔11万元 五 病人因素 患者或家属对治愈的期望值过高 维权意识过强 患者的不良心境 患者的自身素质 病人的心理素质 对疾病的认知程度及承受力 如擅自改变输液滴速 不按医嘱服药 不遵医嘱控制饮食 不定期复查 不配合护理操作等 护理人员如何应对 三 护理安全防范措施 护理安全管理的对策 加强安全学习 提高安全知识重视法制教育 加强法制观念规范护理行为 加强证据管理不断更新知识 提高护理技能转变服务理念 减少护理纠纷建立监控机制 确保护理安全完善安全管理 营造安全文化 一 加强安全学习 提高安全知识 1 通过安全教育 使护理人员从被动接受安全管理的检查转变为自觉维护理安全 遵守操作规程 诊疗常规 用法律保护自己 2 通过错误的案例学习 增进病人的安全 围绕如何有效保护患者和工作人员的生命安全 分析有哪些不安全因素以及产生的原因 3 护理管理者要善于认识 处理关键性问题 并进行重点监护和管理 案例 一位有机磷农药中毒病人在急诊科抢救治疗 阿托品化后精神恍惚 瞳孔散大 在家属不在 护士给其他病人做治疗的情况下 病人自己外出 不慎被车撞伤 被车主送回急诊科 家属要求医院赔偿调解未果诉诸法院 最后判决医院承担赔偿责任 请问护士有什么失误 法院判决的依据是什么 案例分析 护士失误 护士忙于接收处理新病人 未及时巡视病房 病人精神恍惚 病人家属也未及时发现 致病人擅离病房被车撞伤 判决赔偿依据 一 中华人民共和国消费者权益保护法 第10条规定 消费者享有公平交易的权益 消费者在购买商品或者接受服务时 有权获得质量保障 价格合理 剂量正确等公平交易条件 有权拒绝经营者的强制交易行为 护士工作忙 没有及时巡视病人造成病人平等医疗权被侵犯 第11条规定 消费者因购买 使用商品或者接受服务受到人身 财产损害的 享有依法获得赔偿的权利 该案例是病人在接受医疗服务时 精神恍惚 擅自外出被车撞伤 使病人的健康和经济都受到损失 院方因为侵权行为和侵权事实的存在而承担了赔偿责任 案例分析 二 侵权责任法 第五十四条规定在诊疗活动中受到损害 医疗机构及其医务人员有过错 由医疗机构承担赔偿责任 案例 某院夜班护士巡视病房发现病人不在床上 但病房卫生间灯未熄 则主观上认为该病人在卫生间 而未继续寻找 不久 别人告知护士有人在病房公共卫生间自杀了 护士巡视 观察有无到位 病人动态心理变化有无掌握 护理记录有无相关宣教记录 告知家属陪护 分级护理指导原则 本指导原则自2009年7月1日施行 总则 为加强医院临床护理工作 规范临床分级护理及护理服务内涵 保证护理质量 保障患者安全 制定本指导原则 分级原则 确定患者的护理级别 应当以患者病情和生活自理能力为依据 并根据患者的情况变化进行动态调整 四个级别护理要点一级护理 每小时巡视患者二级护理 每2小时巡视患者三级护理 每3小时巡视患者 二 重视法制教育 增强法制观念 护理安全与法律法规关系密切 因此 加强护理人员医疗护理法律法规知识的学习十分必要 1 院内学习法律知识 病历书写规范 并组织考试 知识竞赛等多种形式掌握知识 2 邀请相关专家法律知识专题讲座3 不断完善护理管理制度 三 不断更新知识 提高护理技能 1 精通护理基础理论和专业知识 熟练掌握本专业技术操作 精益求精 不断更新知识 2 认真学习并掌握专业知识和技能 才能提高技术水平 保障护理安全 防止差错事故 侵权责任法 第五十七条规定 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗医务 造成患者损害的 医疗机构应当承担赔偿责任 在今后的医疗纠纷中 医务人员在诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务将是法律考量的重要内容 未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务 以及患者受损害 是医疗机构承担赔偿责任的充分条件 思考 紧急危重症的征兆老人病人血压突然下降 余无异常 消化道出血病人的休克血压 恶性心律失常 痰多难咳窒息危险 掌握尽早气管插管的指标 高热不退 少尿 临终病人也要密切观察病人脸色 呼吸 心率 血压等的变化 不要待心跳呼吸停止后才发现 及时通知家属 做好安抚工作 流泪也可能是一种临终指标 咯血病人准备好吸痰装置等等 案例 小肠低位完全性梗阻患儿 男 4000g 出生后一天 因 腹胀一天伴呕吐 入院 被诊断为 小肠低位完全性梗阻 入院护理措施为温盐水灌肠 某日 实习护士与带教老师灌肠时 造成肠道损伤 后予以肠瘘护理 后 患儿出现了腹腔感染 导致败血症抢救 3个月后 患儿两眼失明 检查面罩吸氧流量为8l min 赔偿20多万 四 规范护理行为 加强 证据 管理 护理行为是指护士为护理对象提供护理服务的一切活动 包括心理的 生理的 社会的活动 护理行为是护士在实现基本使命的同时所进行的护理管理 基础护理 环境调整 健康教育 辅助诊疗等方面的行为 规范的护理行为对护理安全起保证作用 规范护理行为是确保护理安全的重要途径 将 证据 管理渗透到护理工作的每个环节 切实做好各项护理记录 以备举证 每一项护理操作规程都有其可行性 必行性和科学的内容 严格遵守各项操作规程 是护理人员必须遵循的 它既是预防判定差错事故的要素 也是解决护理纠纷的准则 严格遵守医院规章制度是预防和判定差错事故的重要因素 是正常护理活动的保障 能够证明医疗机构及医务人员的行为违反了其他有关诊疗规范的规定 就可直接推定医疗机构有过错 案例 护士用错药七旬翁身亡院方担责九成赔近13万 70多岁的张某胸口疼痛已经20多年了 今年4月 因为病情加重 他来到市南一家医院就诊 经过医院诊断 张某患有冠心病 心绞痛 高血压等多种病症 医生随即建议他住院治疗 5月 一名护士在给张某打点滴时 错将其他病人含有青霉素的药物加进了他的点滴里 该护士在配药时拿了放于台面上的已配过药的针筒 因近视眼未查看针筒里还有残留的青霉素液 而张某对青霉素过敏 点滴打完后的第二天凌晨 张某病危 医院发现后立即进行施救 但是张某还是经抢救无效身亡 法院判定医院方面医疗过错事实清楚 应当在事故中承担九成责任 据此 市南法院一审判决 医院赔偿患者家属近13万元的损失 案例 护士打错针孕妇被迫剖宫产 索赔90万 患者名叫杨芬 今年5月7日晚 他进入该院待产 上午9时45分 杨芬的病床前走来了一名护士 当时护士张彦没有跟我讲什么就给我打针 我以为医生嘱咐的也没多问 护士随后在我屁股上肌肉注射了一针 杨芬说 针打完后杨芬身体产生了强烈的不适 主任在检查后可能感觉有什么不对劲 立即组织人员把妻子送到15楼手术室 准备对妻子进行剖宫产 医生发现 新生婴儿存在脑病 胃溃疡 肺炎 黄疸等疾病 据医院调查 温医生在护士站口头嘱咐护士张彦给26床刘某打针 然而 张彦却把温医生说的 给26床打针 听成了 给6床打针 结果出现了意外 案例分析 在这一过程中 医生和护士都有过错 按规定 除非在手术中 医生给护士下医嘱必须用手写下医嘱 不能口头交代 护士在打针前也没有按规定核对所用药和病床号 患者姓名是否一致 便匆匆给患者打了针 而且 护士的注射方式也有问题 缩宫素本来应该用点滴慢慢打的 但是护士却用肌注的方式 快速注射给了患者 五 转变服务理念 减少护理纠纷 现代医学模式的转变 使医院的服务重新定位在以人为本 以人的健康为中心 为病人 家属及社会团体提供优质服务 思想上 以病人为中心 处处为病人着想 行动上 做好 四勤 即脚勤 手勤 眼勤 嘴勤 大量事实证明 临床相当部分的护理纠纷是由于护理人员态度不佳 护理服务不到位所致 规范的护理优质服务 树立了护理人员的良好形象 赢得了广大病人和家属的信任 减少了临床护理纠纷 提高交流沟通能力和技巧 因人而异 确保满意切忌 居高临下避免 态度生硬通俗易懂 确保理解 六 建立监控机制 确保病人安全 1 护理质量二级质控要针对医院护理安全质量方面存在的问题 结合医院的实际情况 制定相应的预防与控制措施 规范护理工作流程的各个环节 不断改进各个环节中存在或潜在的问题 达到持续质量改进 2 营造护理安全文化