造血干细胞移植护.ppt

造血干细胞移植护理 血液肿瘤科苏晓伟 companylogo 造血干细胞移植的来源 造血干细胞好比人体造血器官的 种子 我们的血细胞 红细胞 白细胞 血小板 都是由它分化 成熟而来的 造血干细胞移植是目前治疗白血病最为有效的方法 此外 许多恶性肿瘤和遗传性疾病 以及再生障碍性贫血也可通过此方法获得治愈 它具有三个重要特征 高度自我复制的能力进一步分化为各系祖细胞的能力绝大多数可长期维持在非增殖状态 companylogo 造血干细胞移植 hsct 定义 分类 hsct定义 是指对病人进行全身照射 化疗和免疫抑制预处理后 将正常供体或自体的造血细胞经血管输注给病人 使之重建造血和免疫功能 hsct分类 companylogo hsct主要适应症 恶性病 1 造血系统恶性病 如急性淋巴细胞白血病 急性非淋巴细胞白血病 慢性粒细胞白血病 骨髓增生异常综合症 淋巴瘤 多发性骨髓瘤等 2 其他实体瘤 如神经母细胞瘤 乳腺癌 卵巢癌 睾丸癌 小细胞肺癌及儿童肉瘤等 非恶性病 如重型再障 重型海洋性贫血 重型联合免疫缺陷病 以及所有先天性造血系统疾病和酶缺乏所致的代谢性疾病 companylogo hsct采集方法 外周干细胞的采集骨髓干细胞的采集脐血干细胞的来源及特性 hsct采集方法 companylogo hsct采集方法 外周干细胞的采集1 自体干细胞移植时 通常采用化疗药物及造血生长因子联合动员 然后进行干细胞采集 2 异基因移植时应首先选择供着 然后供 受者进行配型并详细记录 3 行异基因移植的正常供者要皮下注射生长因子当白细胞总数 5 109 l时 然后用血细胞分离机采集外周血造血干细胞 4 采集部位 肘正中静脉 采集前2周禁止在肘正中静脉采血 穿刺 静脉穿刺由一位经验丰富的护理人员来担任 确保一针成功 companylogo hsct采集方法 5 采集前要向供患者介绍采集过程 消除顾虑 并备齐急救药品 6 采集时采用acd a抗凝剂 其主要副作用是易引起低血钙 牙龈牙周刺痛 可服用牛奶或缓慢注射葡萄糖酸钙来对抗 7 采集时间一般为4 6小时 护理人员要协助患者改变体位 减少肢体麻木 companylogo hsct采集方法 骨髓干细胞的采集 1 向供髓者介绍采集过程 短期内可产生采髓部位疼痛和发热等症状 1 2周后可恢复 2 供 患者配型 受者和供者应有相匹配的人类白细胞抗原 hla 系统 它存在于人类第六对染色体上 医生称其为hla a b c和dr位点 在移植能否成功上 hla dr位点关系尤大 必须相合 这样成功机会大 风险比较小 3 麻醉方式 全麻或硬膜外麻醉4 采髓部位 髂前上棘或髂后上棘等处多次穿刺收集 5 采用肝素抗凝 骨髓液中的肝素浓度约10u ml companylogo hsct采集方法 脐血干细胞的来源及特性 1 脐血主要来源于健康产妇 当健康产妇分娩后 迅速结扎脐带 通过脐静脉穿刺收集 对供者无害 2 脐血收集后由血液中心细胞实验室进行分子学检测 得到捐献者的人体白细胞抗原 hla 数据 存入资料库 寻找hla相合供者的时间短 3 脐血干细胞含量丰富 但脐血量有一定的限制 目前只用于儿童和部分成人进行脐血移植 4 脐血中免疫系统处于原始阶段 gvhd的发生率低 严重程度轻 可进行hla1 3个位点不同的移植 companylogo 移植前患者的准备 1 心理护理 鼓励病人树立信心 积极配合治疗 2 全面体检和辅助检查 包括骨髓象 血象 心肺肝肾等重要脏器功能检查还有免疫功能及内分泌功能检查等 并进行痰 尿 粪便 皮肤 耳 鼻 咽拭子细菌 真菌培养等 3 严格的消毒隔离和预防感染 a 患者入层流室前做好个人卫生 前3天开始口服肠道抗生素 b 入层流室当日进行清洁灌肠并进行药浴 c 告诉患者及其家属病人所有置入室内的物品均需消毒处理 以预防外源性感染 4 移植前的预处理 即受者常规接受1个疗程超剂量的化疗和放疗 5 移植前一日行颈静脉置管或picc置管或股静脉置管 companylogo hsct的回输 骨髓液的回输1 在层流室进行移植物的回输 护理人员要严密监护整个过程 2 每袋骨髓液剩最后5ml应弃去 防止脂肪颗粒引起肺栓塞 3 鱼精蛋白要单独进行输注 以中和骨髓液中的肝素 4 骨髓液的回输要先慢后快 以免短时间内输入大量胶体溶液 引起血压升高 尿少 心衰等 companylogo hsct的回输 外周血干细胞和脐血干细胞的回输1 准备恒温水箱 放入无菌蒸馏水 温度控制在40oc 42oc 2 冷冻保鲜剂可诱导组胺的释放 回输前要水化 在回输过程中要嘱病人深呼吸 以利于冷冻保鲜剂的排出 3 快速解冻 快速输注造血干细胞 采用输血输液器 尽量减少干细胞的损耗 companylogo hsct护理 病情观察 预防感染护理 预防出血护理 预防gvhd护理 心理护理 一般护理 companylogo hsct护理 一般护理a 口腔护理 2次 日 每次餐后应用呋喃西林和制霉菌素交替漱口 观察口腔内的疱疹和溃疡 b 皮肤护理 保持皮肤清洁干燥 注意观察皮肤有无瘀点瘀斑情况 c 肛周护理 便后睡前用1 2000洗必泰坐浴20 30分钟 每日至少2次 预防肛周脓肿 d 饮食指导 忌辛辣坚硬食物多食新鲜清淡食物 所有食物送至传送舱经紫外线照射30分钟 在经微波炉消毒后送至无菌舱给病人食用 companylogo hsct护理 术后病情观察a 观察有无移植并发症 a 感染 是最常见的并发症之一 也是移植成败的关键 b 肝静脉闭塞症c 间质性肺炎 是异基因骨髓移植的严重并发症 d 移植物抗宿主病 gvhd 是异基因造血干细胞移植成功后最严重的并发症 b 观察病人的血象和骨髓象 移植后的每日或隔日做血常规检查 一般第2周血象开始上升 4 6周血象迅速恢复 骨髓象转为正常 companylogo hsct护理 c 观察hsct植活的证据 通过细胞学 分子遗传学取得植活证据 这些标记在移植前应为病人型 移植成功后为供者型 companylogo hsct护理 预防感染护理 1 严格保持环境无菌2 严格执行医护人员的自身净化制度3 注意观察静脉穿刺置管处伤口 每天换药一次 4 在患者白细胞和血小板明显下降时要绝对卧床休息 注意层流室内温度的变化 注意保暖 预防感冒 减少感染机会5 高度重视病人的主诉 注意检测体温变化 每天检测血象 尿 粪常规 6 每天定时听肺部呼吸音 及时发现新的感染灶及时采取措施 companylogo hsct护理 预防出血的护理1 注意观察血象变化 尤其是血小板的变化 观察皮肤有无出血 瘀斑 牙龈出血 排泄物的颜色等 2 血小板明显低下时 嘱患者绝对卧床 不要用力排便 勿挖鼻腔 不能骚抓皮肤 如有头痛 恶心 呕吐或视物模糊 要及时采取措施 3 重度gvhd因大量血便 患者会出现胸闷 心悸 要密切观察心率 血压变化 companylogo hsct护理 预防gvhd护理植活的干细胞含有免疫活性细胞 主要是t淋巴细胞 与患者组织发生免疫反应 可导致组织损害 此病称移植物抗宿主病 gvhd 主要临床症状是皮肤损害 肝脏损害和肠道损害 早期表现为皮肤出现红色皮疹或丘疹 尤其要注意手掌 脚心 耳廓后的皮肤变化 companylogo hsct护理 1 移植后的早期要特别注意异体移植的超急性gvhd 2 注意观察消化道反应如腹泻情况 观察大便的色 质 量 有无肠粘膜脱落 3 环孢素和甲氨蝶呤是预防急性gvhd的主要药物 用药时剂量要准确 按时用药 4 应用环孢素是要定时检测体内环孢素的浓度 每周2次 5 注意监测免疫抑制剂的临床副作用 如嗜睡 抽搐等 companylogo hsct护理 心理护理 造血干细胞移植后病人的心理压力和精神负担均较重 常有对健康状况变化和死亡的恐惧 护理人员应鼓励关心安慰体贴病人 向其讲解造血干细胞移植技术的先进性 可靠性请移植成功的病人向准备进行移植的病人介绍移植的感受及配合护理的体会 以增强患者的信心 了解患者对治疗 护理的要求 并尽量给予满足 及时有效的处理不良反应 尽可能减少病人的痛苦 使病人在隔离的